Ножевые ранения: Ошибка 404 – Страница не найдена.

Содержание

СВОЇ - Как выжить при ножевом ранении. Самыми опасными...

Как выжить при ножевом ранении.

Самыми опасными ножевыми ранами являются те, в которых повреждены не только кожные покровы, но и какие-то жизненно важные органы, такие раны обычно сильно кровоточат, так как в них повреждены крупные кровеносные сосуды.

При таких ножевых ранениях пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в больницу, предварительно обработав рану, чтобы в нее не попала грязь.

Раны неглубокие и с малой зоной повреждения менее опасны, и кровотечения при таких ранениях ничтожны. К тому же из таких ран кровь свободно вытекает и не скапливается в глубине, образуя сильные уплотнения, мешающие работе других органов. Неглубокие раны обычно заживают самостоятельно, без вмешательства врачей, но только в том случае, если они правильно обработаны и перебинтованы и никакие микробы и инородные частицы, способные вызвать воспаление, туда не попали. На всякий случай подобную ножевую рану все же необходимо осмотреть врачу.

При ножевых ранениях необходимо в первую очередь остановить кровотечение, а затем продезинфицировать рану. Кровотечение можно остановить с помощью марлевого тампона, который нужно менять по мере наполнения его кровью. Этот тампон обязательно должен быть стерильным. Его необходимо смочить водой или каким-либо медицинским препаратом, обладающим антибактериальным действием, и плотно прижать к телу, немного надавливая.

Затем рану нужно как следует промыть и удалить сгустки крови, образовавшиеся на ее поверхности. После этого необходимо обработать рану перекисью водорода или раствором йода и наложить на нее очередной чистый тампон, а поверх него бинтовую повязку, которая будет удерживать тампон и сдавливать участок ранения. Если рана не будет как следует обработана, то очень легко получить заражение.

Также можно выпить какое-либо успокоительное лекарство, чтобы организм немного пришел в норму. Или же сделать обезболивающий укол или принять соответствующие медикаменты, чтобы устранить болевые ощущения, которые могут привести человека к шоку, и тогда вновь откроется кровотечение. Незначительное ножевое ранение следует тщательно продезинфицировать и перебинтовать. Бинты необходимо накладывать, немного стягивая, но в то же время не затягивая до посинения кожи, так как это будет препятствовать достижению крови места ранения, а этого делать ни в коем случае нельзя, иначе рана не только не зарубцуется, но и станет причиной других заболеваний и осложнений.

В том случае, если нанесенное ранение очень глубокое и кровотечение остановить не удается, необходимо как можно быстрее доставить пострадавшего в больницу.

Ножевые ранения – это не всегда только открытые кровотечения или повреждения верхних участков кожи, но также и повреждение некоторых жизненно важных органов. Оказав пострадавшему первую медицинскую помощь, необходимо обязательно доставить его в больницу и попросить осмотреть рану опытного врача, независимо от того, какой сложности является это ножевое ранение.

Ранения бедра. Случай из жизни. Группа малолетних Бармалеев избивала чем-то не понравившегося им пацана. Молодой человек, владеющий единоборствами, заступился за него. Убегая, один из Бармалеев засунул ножиком в бедро заступнику. Через несколько минут молодой человек умер от ранения бедренной артерии.

Все равно где: выше или ниже, изнутри или снаружи, глубже или поверхностей, ранение бедра опасно. От бедренной артерии на всем ее протяжении отходят ветви. Если задели артерию или ее ветвь драться и дышать вам осталось не очень долго. Этот короткий срок еще больше уменьшается, если раненная нога «под нагрузкой»: на нее перенесен вес тела, она наносит удары, участвует в перемещениях тела.

Ваши действия: вывести назад неповрежденную ногу и перенести вес тела на нее. Раненная нога разгружена от веса и опирается на носок. Колено ее всегда готово прикрыть от атаки пах, бедро и голень, атаковать пах и ноги противника.

При необходимости производится разворот вокруг своей оси, опираясь на здоровую ногу.

Ранение голени. Риск потери сознания и смерти от кровопотери значительно меньше.

Ваши действия аналогично предыдущему пункту.

Поражение органов брюшной полости: если Вас хорошо ткнули ножом или заточкой в живот и Вы еще двигаетесь, значит, все в порядке. Брюшную аорту не задели. Вы будете на ходу, возможно, даже более суток. Потом у Вас поднимется горячка и Вы умрете от заражения брюшины (перетонита).

Ваши действия: спокойно завершаете бой, принимаете 5 таблеток суммамеда и отправляетесь получать квалифицированную медицинскую помощь. Три шанса из четырех, что Вы выживете. В эти три шанса не входит ранение почек или селезенки (ребра слева-сбоку).

Рассечение брюшной стенки и нарушение герметичности брюшной полости: все в порядке будет целых шесть-двенадцать часов. Что будет потом, и что делать Вам описано в предыдущем пункте. Единственное отличие: шанс умереть/выжить равны пятьдесят на пятьдесят процентов.

Если, петли Вашего кишечника выпали наружу в рану и мешаются ни в коем случае не заправлять их обратно в живот. Единственное, что нужно сделать, это прикрыть их рубашкой и направляться в медпункт, нежно придерживая их руками. Укоротят Вам доктора кишечник на пару метров (всего их там примерно семь – десять). После выздоровления никак это ощущаться не будет.

Противник засунул нож Вам в брюхо (атаковал уколом в живот и оружие осталось в ране).

Ответная реакция: сразу подаете живот назад и в сторону. Задача: не допустить глубокое поражение по средней линии – ранение аорты – смерть.

В Армавире сотрудники Росгвардии оказали доврачебную помощь гражданину, получившему ножевые ранения

  • 19 декабря 2017, 14:28

Чуть позже росгвардейцами был задержан его 22-летний знакомый, являющийся виновником происшествия.

 

Патруль вневедомственной охраны обнаружил истекающего кровью мужчину у обочины проезжей части – собравшись с последними силами, он сигнализировал о беде взмахами рук. Оценив состояние пострадавшего, сотрудники Росгвардии оказали ему необходимую доврачебную помощь и вызвали бригаду «скорой». Рядом стражи правопорядка нашли два ножа, предположительно испачканных кровью.

Мужчина сумел сообщить росгвардейцам приметы нападавшего, оказавшегося его знакомым. Для проведения мероприятий по розыску преступника на место был направлен еще один патрульный экипаж вневедомственной охраны. Местонахождение подозреваемого было установлено в кратчайшие сроки, и после непродолжительной погони он был задержан.

22-летний злоумышленник передан сотрудникам полиции для дальнейшего разбирательства. Жизнь пострадавшего гражданина вне опасности.

Вневедомственная охрана 8606

Пресс-служба Южного округа войск национальной гвардии Российской Федерации

Мужчина, нанесший ножевые ранения жене брата, осужден на 15 лет – Газета.

uz

Ташкентский городской суд по уголовным делам приговорил 21-летнего мужчину, нанесшего ножевые ранения беременной жене старшего брата, к 15 годам лишения свободы, сообщили «Газете.uz» в пресс-службе Комитета женщин Узбекистана.

Мужчина признан виновным по статье 25 (приготовление к преступлению и покушение на преступление), пунктам «б» и «ж» части 2 статьи 97 (умышленное убийство при отягчающих обстоятельствах, то есть женщины, заведомо для виновного находившейся в состоянии беременности; с особой жестокостью) Уголовного кодекса.

Предыстория

Об инциденте сообщила сама пострадавшая через проект против насилия «Немолчи.уз» в Facebook, где публикуются анонимные истории от жертв насилия.

Женщина рассказала, что вышла замуж по любви и переехала в дом мужа. Из-за разногласий со свекровью очень скоро подала на развод. Развод затянулся на три года, потом супруги помирились и начали жить вместе в съемной квартире. 19 сентября младший брат мужа пришел в их дом и напал на женщину, находившуюся на 16-й неделе беременности. Она получила 16 ножевых ранений (13 ударов, 3 сквозных ранения). Во время нападения в соседней комнате была ее четырехлетняя дочь.

Пострадавшая сообщила, что нападавший пытался убить и ее, и нерожденного ребенка. Она была госпитализирована в 4-ю Городскую клиническую больницу (бывш. больница ТАПОиЧ) в тяжелом состоянии. Врачи, проведя 5-часовую операцию, спасли ей жизнь.

Сторона подсудимого

Адвокат подсудимого во время прений сторон заявил, что подзащитный совершил преступление в состоянии сильного душевного волнения. По этой причине защита ходатайствовала о проведении психологической судебно-медицинской экспертизы для определения возможного состояния аффекта. Ранее проводилась судебно-психиатрическая экспертиза, которая признала осужденного вменяемым.

Суд указал на отсутствие оснований для назначения дополнительной экспертизы, так как следствие не выявило у нападавшего состояния аффекта и указало на то, что он полностью осознавал свои действия, а также имел спланированный план.

«Он хороший парень. Ему недавно исполнился 21 год. Учился, увлекался футболом и компьютерами. Многие сейчас считают, что мать заставила его пойти на это преступление. Но мать никогда плохого не говорила о невестке. Да, были ситуации, когда она плакала дома, когда невестка ушла, она винила себя в этом. У нее начались проблемы со здоровьем. А у него случился психологический сбой. Он хотел отомстить невестке за маму. Считал, что здоровье его матери ухудшилось из-за нее», — сказал «Газете.uz» один из членов семьи.

Под Екатеринбургом в массовой драке 160 солдат ножевые ранения получили 14 человек

Фото: Свистунова Валентина

В Свердловской области произошла массовая драка, в которой приняли участие около 160 военнослужащих, ножевые ранения получили 14 человек.

В Свердловской области произошла массовая драка между военнослужащими-контрактниками. По предварительной информации, в потасовке приняли участие не менее 160 человек. Во время драки в ход пошли ножи, в результате в больнице с ранениями оказались 14 человек.

Как пишет сегодня, 3 августа, URA.RU, массовая драка контрактников произошла в 473-м окружном учебном центре подготовки младших специалистов (в/ч 31612) в Елани под Екатеринбургом. В часть 3 месяца назад прибыли 60 контрактников из Тувы для прохождения курсов выживания.

В последний вечер молодые люди решили отпраздновать успешное завершение курсов и купили алкоголь. Во время вечеринки им вспомнились старые конфликты с местными, и они решили им отомстить. В итоге все 60 солдат напали на военных в центре, вооружившись при этом ножами и заточками.

На бой вышли около 100 бойцов Еланского гарнизона. Из них 13 солдат и один офицер получили удары ножами и были госпитализированы.

"В Еланский учебный центр прибыла большая рабочая группа старших офицеров Центрального военного округа для расследования обстоятельств и причин групповой драки во главе с заместителем командующего ЦВО генерал-лейтенантом Хасаном Калоевым", — рассказал источник издания.

Сегодня же, 3 августа, в Свердловскую область прибывает с инспекцией министр обороны России Сергей Шойгу. Поедет ли он в Елань, пока неизвестно.

Выделите фрагмент с текстом ошибки и нажмите Ctrl+Enter

Жертв огнестрельных и ножевых ранений будут замораживать между жизнью и смертью

В Пресвитерианской больнице UPMC в Питтсбурге, штат Пенсильвания, в конце апреля 2014 года планируют начать клинические испытания новой технологии введения в анабиоз пациентов с огнестрельными и ножевыми ранениями. Эта методика позволяет врачам выиграть время для спасения организма после серьёзных повреждений, которые могут привести к смерти человека.

"Мы действительно приостанавливаем жизненные процессы, но не хотим называть это анабиозом, уж слишком похоже на научную фантастику. Поэтому мы называем это аварийной консервацией и реанимацией", — говорит Сэмюэл Тишерман (Samuel Tisherman), хирург в больнице UPMC и руководитель клинических испытаний методики.

Суть технологии заключается в замещении всего объёма человеческой крови холодным физиологическим раствором, который быстро охлаждает тело и останавливает почти всю клеточную активность.

"Если подобную процедуру провести на пациенте, который уже два часа как скончался, она, разумеется, не сработает. Но если человек ещё жив и при этом серьёзно ранен, то таким образом можно его спасти и залечить все повреждения", — поясняет Питер Ри (Peter Rhee) из университета Аризоны в Тусоне, который участвовал в разработке методики.

Преимущества технологии охлаждения организма известны довольно давно. При нормальной температуре тела — около 37°C — клетки нуждаются в постоянной подаче кислорода для производства энергии. Но когда сердце останавливается, то кровь более не переносит кислород к клеткам, а без кислорода мозг может прожить не более 5-7 минут.

Тем не менее, при более низких температурах клетки нуждаются в меньших количествах кислорода, поскольку все химические реакции в организме замедляются. Этот эффект проявляется, к примеру, когда человек падает в ледяной водоём: даже через полчаса без дыхания он имеет шанс выжить.

В экстренных ситуациях пациент не может дать согласие, но на кону его жизнь, которую необходимо спасти любыми способами

(фото Military Health/Flickr).

К уловке с охлаждением организма частенько прибегают врачи перед проведением операции на мозге или сердце. Пациента охлаждают льдом, после чего у хирургов появляется около 45 минут для проведения операции без риска критической потери крови. Но в этом случае охлаждение необходимо проводить медленно и осторожно.

Когда пациента привозят в отделение неотложной помощи с огнестрельным или ножевым ранением, времени на тщательную заморозку пакетами со льдом не остаётся. Часто бывают случаи, когда сердце останавливается из-за большой потери крови, и у докторов остаётся всего несколько минут на устранение кровотечения и перезапуск сердца.

Но даже если кровотечение остановлено, крови в организме всё равно останется критически мало. При этом, если резко влить большое количество донорской крови, то тело испытывает кислородный шок (слишком резкое увеличение), что может привести к реперфузионным повреждениям.

Исследовав все эти аспекты, учёные разработали новую методику сохранения пациента между жизнью и смертью. Впервые она была испытана и продемонстрирована на свиньях в 2002 году. Руководил исследованием Хасан Алам (Hasan Alam) из университета Мичигана.

В рамках эксперимента животным вкололи снотворное, после чего сделали на их теле надрезы для имитации множественных огнестрельных ранений. Кровь из тел слили и заменили её либо охлаждённым раствором калия, либо физраствором, за счёт чего температура организма опустилась до 10 °C. После обработки ран тела медленно нагрели и заменили растворы их собственной кровью.

 

Итог оказался крайне благоприятным: все свиньи очнулись здоровыми либо самостоятельно, либо после запуска сердца. Никаких нарушений физиологических или когнитивных функций замечено не было.

"После того, как мы провели тот эксперимент, само слово "смерть" поменяло своё значение. Каждый день, работая в больнице, я объявляю смерть того или иного пациента: он не имеет признаков жизни, ни его сердце, ни мозг не функционируют. И каждый раз я ставлю свою подпись, понимая, что на самом деле мои пациенты не мертвы. Странно переводить их в морг, зная, что есть шанс спасти их", — признаётся Ри.

К счастью, до старта клинических испытаний на людях осталось совсем недолго. После того как все врачи дадут своё согласие на участие в этом эксперименте, останется только ждать появления подходящего пациента. Как было упомянуто ранее: он должен попасть в больницу с огнестрельным или ножевым ранением, а его сердце не должно реагировать на попытки его запустить.

Такие пациенты, как правило, добираются до больницы с сильной кровопотерей, около 50% от общего состава. Подобные случаи нередки в медицинской практике: врачи рассказывают, что сталкиваются с этим каждый месяц, а бывает и чаще. Шанс выжить у человека с огнестрельным ранением и потерей крови при стандартных обстоятельствах менее 7%.

После огнестрельного или ножевого ранения шанс выжить у человека составляет менее 10%

(фото Bobjgalindo/Wikimedia Commons).

Что же будут делать медики при поступлении "подходящего" пострадавшего? Сначала физраствор будут заливать в сердце и мозг, поскольку эти органы наиболее чувствительны к низким уровням кислорода. Для этого нижнюю часть сердца сжимают и помещают катетер в аорту, самую крупную артерию тела. Аорта первой получает раствор, который затем разносит его по всему организму.

Снижение температуры тела человека до 10 °C занимает около 15 минут. В эти 15 минут пациент будет практически мёртв: ни мозговой активности, ни сердечного ритма, ни капли крови в теле. В таком состоянии метаболические реакции уже не протекают, а клетки обретают способность выживать без кислорода. Энергия будет производиться посредством анаэробного гликолиза, который при нормальной температуре тела может протекать не более двух минут, а при низких — в течение нескольких часов.

Тем не менее, хирургам будет даваться около двух часов на устранение ранений, после чего физраствор вновь будет заменён кровью. Если пациент не очнётся самостоятельно, то его реанимируют искусственно. Новая кровь медленно нагреет тело, что исключит возможность побочных эффектов и дополнительных травм.

"Методика будет испытана на 10 пациентах. Результаты сравнят с другими десятерыми, которых будут спасать стандартными методами. Затем ошибки исправят и вновь протестируют технологию ещё на десятерых. И так до тех пор, пока не наберётся достаточно данных для анализа", — рассказывает Тишерман.

Медики участники эксперимента отмечают, что это крайне необычные клинические испытания. В рассматриваемой ситуации пациент не может дать согласие на участие в испытании, а дожидаться его семьи не остаётся времени. Однако, как подчёркивает Тишерман, это будет попытка спасти жизнь, а не испытать её на прочность. Остаётся только надеяться, что эта методика спасёт к концу апреля, по меньшей мере, десять жизней.

Также по теме:
Врачи заморозили новорожденного, чтобы спасти ему жизнь
Экстремальный холод не погубил пиявку и открыл новые горизонты для криогеники
Лягушкам выжить после заморозки помогает вещество X
Видео: Большой скачок. Криогеника
Антарктический мох возродили после 1500-летней заморозки

В центре Бирмингема несколько человек получили ножевые ранения

Тезисы публикации

  • Полиция оцепила район происшествия
  • Пока неизвестно, в каком состоянии находятся пострадавшие и сколько их
  • Очевидцы рассказали, что видели драку между несколькими людьми

UPD 2. Утром 7 сентября полиция задержала 27-летнего мужчину по подозрению в нападениях.

UPD. В полиции сказали, что из восьмерых пострадавших один человек умер и двое находятся в тяжелом состоянии. В розыск объявили одного человека. В полиции пока говорят о немотивированных нападениях.

Сейчас полиция расследует причины произошедшего. Там заявили, что пока неизвестно, в каком состоянии находятся пострадавшие.

На месте происшествия работают экстренные службы. Очевидица рассказала Би-би-си, что видела драку между несколькими людьми. По ее словам, участники оскорбляли друг друга на расовой почве.

Женщина работает в местном баре два года и отметила, что ничего подобного раньше не видела. В полиции рассказали, что им также поступали сообщения о стрельбе, но эта информация не подтвердилась.

Пока неизвестно, идет ли речь об уголовном происшествии или попытке теракта.

В феврале на юге Лондона мужчина, у которого была судимость по террористической статье, напал с ножом на прохожих. Полиция его застрелила.

Чему врачи скорой помощи могут научиться на колотых ранениях

Случай: Мужчина 58 лет поступил в отделение неотложной помощи с остановкой сердца после получения ножевого ранения в левую шею (зона 1). У пациента было апноэ с слабым пульсом на месте происшествия, но он был задержан по дороге в отделение неотложной помощи. Медики интубировали пациента, и начали введение двух больших капельниц с инфузией кристаллоидов.В отделении неотложной помощи у него все еще нет пульса. Целенаправленная оценка с помощью ультразвукового исследования травмы (FAST) отрицательна. После непродолжительных реанимационных мероприятий в травматологическом отделении пациент объявлен мертвым.

Жемчуг судебной экспертизы

Колото-резаная рана - это форма травмы, нанесенной острым уколом, вызванная колющим действием, длина которой на поверхности тела меньше глубины ее проникновения в тело. Усилие передается по длинной оси узкого остроконечного предмета. Ударная сила сосредоточена на кончике предмета, и чем острее кончик, тем легче он проникает через кожу.Колотые раны могут быть смертельными, нанесенными самому себе или случайными. Внутреннее и внешнее кровотечение вызывают беспокойство при лечении раненых. Ножи, как правило, составляют большую часть оружия, используемого для нанесения ударов. Однако любой заостренный предмет может быть оружием (например, карандаш, отвертка, вилка для барбекю, ножницы, шило и т. Д.).

Края кожи ножевой раны называются краями раны, а концы или кончики - углами раны. Длина раны измеряется от одного угла до другого.Линия, проведенная между двумя углами, представляет собой продольную ось. Продольную ось можно описать как вертикальную, горизонтальную или наклонную. Ширина - это самое широкое измерение между двумя полями.

При определении характеристик колотого ранения следует учитывать несколько факторов. К ним относятся используемое движение, приложенная сила, острота / тупость наконечника, тип / природа оружия и тип / природа обнаруженной ткани.

Мужчина 58 лет с ножевым ранением в шею слева (зона 1).
ФОТО: Ральф Ривьелло

Есть несколько вещей, которые можно узнать об оружии, глядя на саму рану. Однако определение габаритов оружия и глубины проникновения среди них нет. Это связано с эффектом эластичности кожи, которая слегка сокращается при удалении предмета (до 2 мм). Кроме того, когда лезвие входит в кожу под косым углом, длина входной щели может быть больше ожидаемой. Эластичность кожи и линии Лангера (ориентация коллагеновых волокон в дерме) могут вызывать зияние раны, что приводит к ошибкам в расчетах.Если оружие не полностью вошло в кожу, глубина раны будет соответствовать части, которая проникла в кожу, и не будет представлять максимальную длину оружия. Кроме того, предметы редко вталкиваются в тело и вынимаются под одним и тем же углом, а раскачивание ножа искажает внешний вид раны. Наконец, сжимаемые части тела, такие как брюшная полость или грудная клетка, часто вмятины во время нанесения удара, и, таким образом, область проникновения может быть на глубине большей, чем у оружия.

Характеристики колотых ран

  • Колотые раны имеют четко очерченные края.
  • Однолезвийные ножи (например, кухонные) вызывают раны с четко заостренным краем.
  • Зазубренные ножи могут оставлять зазубрины, когда нож проводится по поверхности кожи. Это, однако, не является постоянной особенностью ножевых ран с зазубринами, и они обычно неотличимы от ран, нанесенных другими однолезвийными ножами.
  • Ножи или оружие с двумя острыми краями (лезвия с двумя лезвиями), например военные ножи, штыки и церемониальные кинжалы, имеют заостренные края с обеих сторон раны или входную щель в форме веретена, сужающуюся с обоих концов.
  • Ножи с защитными кожухами (на конце рукоятки, ближайшем к лезвию) могут вызывать заметные синяки / ссадины сбоку от одного из углов раны.
  • Синяки могут также присутствовать там, где кулак нападавшего ударяется о кожу во время нанесения удара, в зависимости от количества примененной силы и глубины проникновения оружия.
  • Раны, нанесенные другими предметами, могут вызвать узорчатые раны, характерные для острого конца оружия, такие как X-образная рана от крестообразной отвертки.
  • Традиционными отвертками и зубилами обычно образуются раны прямоугольной формы со стертыми краями.
  • Ледорубы и шилы образуют раны, которые можно принять за огнестрельные ранения малого калибра (округлый дефект, окруженный ссадиной с тонким ободком).
  • Ножницы
  • могут вызывать различные раны в зависимости от их конструкции и положения (открытого или закрытого) во время травмы. Закрытые ножницеобразные раны бывают одиночными и Z-образными. Открытые ножницеобразные раны парные, с разным расстоянием между ними.
  • Вилка для барбекю наносит парные ножевые ранения с фиксированным расстоянием между парой. Вилки должны оставлять раны по количеству зубцов, сохраняя фиксированное расстояние между ранами.

Криминалистическая документация

При уходе за раненым ножом необходимо учитывать несколько важных с судебной точки зрения соображений. Колотые раны должны быть задокументированы с точки зрения их анатомического положения и их положения относительно фиксированных анатомических ориентиров. Общая длина, ширина и направление раны должны быть задокументированы, а также описан внешний вид краев и углов раны.Если рана зияет, края можно скрепить, чтобы лучше оценить углы раны. Это можно сделать, просто удерживая края вместе или заклеив рану прозрачной лентой. Если имеется несколько ножевых ранений, каждое из них необходимо задокументировать отдельно. Для документации можно использовать заранее распечатанные схемы / чертежи кузова, и, конечно же, по возможности следует использовать фотодокументацию.

Колото-резаная рана

Колото-резаная рана обычно образует небольшое отверстие на коже, но может проникнуть очень глубоко.В результате могут быть повреждены нервы, сухожилия, кровеносные сосуды и органы. Ваш сегодняшний экзамен не выявил повреждений глубоких органов или тканей. Но глубокую травму не всегда можно обнаружить на первом экзамене.

В зависимости от типа раны кожное отверстие не может быть зашито. Это необходимо для уменьшения проблем в случае заражения.

Домашний уход

Эти инструкции помогут вам ухаживать за раной в домашних условиях:

  • Следите за тем, чтобы рана была чистой и сухой.Если была наложена повязка, и она стала влажной или грязной, замените ее. В противном случае оставьте его на первые 24 часа.

  • Если рана осталась открытой или были наложены швы, очищайте рану ежедневно:

    • После снятия повязки промойте пораженный участок водой с мылом. Воспользуйтесь влажным ватным тампоном, чтобы удалить всю образовавшуюся кровь или корку.

    • После очистки нанесите тонкий слой мази с антибиотиком. Это сохранит рану чистой и облегчит снятие швов, если они были использованы.Повторно наложите повязку.

    • Вы можете снять повязку и принять душ, как обычно, через первые 24 часа, но не замачивайте пораженный участок водой (не купайтесь) до тех пор, пока не будут удалены швы или скобы.

  • Если использовалась хирургическая лента, держите область чистой и сухой. Если он намокнет, насухо промокните полотенцем.

  • Если кровотечение из раны, накройте марлей или полотенцем и приложите сильное прямое давление, не отпуская в течение 5 полных минут по часам.Это дает время для образования сгустка. Если это не остановило кровотечение, немедленно вернитесь в больницу.

Последующее наблюдение

Большинство кожных ран заживают в течение 10 дней. Но даже при правильном лечении может возникнуть раневая инфекция. Ежедневно проверяйте рану на наличие признаков инфекции, перечисленных ниже. Вернитесь к удалению швов или скоб в соответствии с указаниями врача. Если использовались хирургические ленты, вы можете удалить их самостоятельно через 10 дней, если они не отпали сами по себе. Сообщите своему врачу, если у вас онемение или слабость в травмированной конечности, которая не проходит.

Когда обращаться за медицинской помощью

Немедленно позвоните своему врачу, если произойдет одно из этих событий:

  • Кровотечение, не контролируемое прямым давлением

  • Раневое кровотечение более 24 часов

  • Признаки инфекции:

    • Усиливающаяся боль в ране

    • Температура 100,4ºF (38ºC) или выше, или по указанию вашего лечащего врача

    • Покраснение или припухлость раны или гной, исходящий из раны

  • Швы или скобы (если они у вас есть) расходятся или выпадают перед следующим приемом

Звоните

911

При ранениях шеи, груди, спины или живота звоните 911 , если у вас есть:

  • Одышка

  • Болезненное дыхание

  • Усиливающаяся боль в спине или животе

  • Кровь в стуле или моче

  • Рвота кровью

  • Слабость, головокружение или обмороки

ножевых ранений :: www.

forensicmed.co.uk

оценка колотых ран - степень силы

Практикующим судебно-медицинским экспертам часто задают вопрос: «Сколько силы потребовалось для нанесения этой конкретной раны», и, как и в случае с другими аспектами интерпретации ножевых ранений, на этот вопрос непросто ответить.

Часто используется грубая шкала «легкое давление», «умеренное усилие» или «чрезвычайное усилие», и патологоанатом или судебно-медицинский эксперт может использовать наличие ушиба рукоятки рукоятки или проникновение в кость в качестве руководства для их описания. силы.

Традиционное учение судебной медицины, основанное на исследованиях Найта (1975) и других, предполагало, что единственное сопротивление, оказываемое телом колющему орудию, - это сопротивление кожи.

Когда поверхность кожи была повреждена, нож относительно легко проходил сквозь тело. Следовательно, именно острота кончика ножа заменила все другие факторы (такие как импульс и скорость удара), влияющие на глубину и степень колотого ранения.

Стандарты оценки остроты ножа или аналогичных инструментов были опубликованы (BS EN ISO 8442-5), и исследователи (например.Andersen et al., 1999) оценили устойчивость к проколам множества возможных имитаторов кожи, обнаружив, что свиная кожа прочнее, чем замша, при растягивающей нагрузке, но сопротивление проколам для них почти одинаково.

Эти утверждения были основаны на экспериментах на трупах с использованием пружинных ножей с инструментами, измеряющих силу, необходимую для прокалывания кожи и различных частей тела.

Кожу, покрывающую грудную стенку, например, было легче проколоть, чем кожу живота, из-за плотности кожи, натянутой на грудную стенку, как «кожа» барабана.

Найт обнаружил, что для проникновения острого ножа в кожу требуется всего 5 Н силы, а Чедвик и др. (1999) обнаружили, что добровольцы могут генерировать силу до 2000 Н вдоль длинной оси лезвия при ударе (больше при ударе сверху). ударов, чем уколов).

Стиль колющих ударов сверху генерировал большую «режущую силу», так как нож протаскивался сквозь кожу, а стиль «смахивание / рассечение» создавал наибольшие боковые силы во время имитации колющих атак.

Распространенное утверждение защиты состоит в том, что жертва «упала» на нож или что это был «несчастный случай», и исследования Найта, казалось, добавили веса обоснованности некоторых из этих утверждений.

Сопротивление мягких тканей / мышечной фасции и т.д. теперь считается более значительным. Действительно, ткани, отличные от кожи, могут оказывать достаточное сопротивление, чтобы замедлить движущийся нож, требуя от нападавшего продолжать оказывать давление, чтобы завершить укол (Horsfall et al 1999; Chadwick et al 1999; O’Callaghan et al 1999).

O’Callaghan et al (1999) обнаружили, что кожа действительно обеспечивает наибольшее сопротивление проникновению (средняя сила проникновения составляет 49.5 Н), тогда как значительные вторичные силы сопротивления создавались подкожными мышцами (но не жировой тканью).

Они утверждали, что первоначальное исследование Рыцаря и Грина было не совсем точным, поскольку используемые инструментальные ножи на пружинной основе будут «накапливать» энергию в точке проникновения, которая затем высвобождается после проникновения, обеспечивая значительное количество энергии, которая могла бы быть более чем достаточно, чтобы преодолеть силы сопротивления мышечной и жировой ткани, таким образом создавая впечатление, что нож может проходить сквозь такие ткани без заметного сопротивления.

Идентификация таких вторичных сил сопротивления - важное соображение для защиты с использованием метательных ножей - энергия, которой обладает нож, вероятно, будет рассеиваться, преодолев силы сопротивления кожи (и одежды), так что более глубокое проникновение через мышцы менее вероятно. .

Биомеханика в отношении колотых травм имеет жизненно важное значение для тех, кто стремится защитить людей от таких травм, например. Полицейские службы и производители ударопрочной одежды.Текущие исследования указывают на гораздо более сложную ситуацию, чем, возможно, предполагалось ранее.

Дешевые кухонные ножи могут легко сломаться при минимальном усилии, и когда кончик такого ножа ударяется о кость, кончик может отломиться и остаться в кости. Таким образом, для обнаружения таких инородных тел полезны рентгеновские лучи ножевых ран и окружающих частей тела.

Если кончики ножей были обнаружены во время операции или во время вскрытия, они должны быть сохранены как следы и представлены специалистам по «меткам инструмента», которые могут сопоставить фрагмент с обнаруженным подозрительным оружием.

Биомеханические факторы, которые могут быть оценены при травмах от резкой силы:
  • Свойства ножа
  • Движение ножа до точки удара (зависит от одежды и движения жертвы (по отношению к нападавшему), а также от кожи к ее окончанию внутри тела)
  • Скорость и направление нанесения удара
  • Внутренние свойства ножа - форма / острота / вес
  • Подача удара - скорость / тип тяги и «доведение до конца» («через руку» vs.'под рукой')
  • Движение ножа внутри тела - зависит от сопротивления кожи / органа, движения жертвы и того, была ли повреждена кость

Колотые травматические раны и длительное лечение ран

В зависимости от степени тяжести и анатомического расположения более травматические колотые раны требуют длительного длительного ухода за раной.

Рекомендуемое лечение травматических колотых ран зависит от анатомического расположения и глубины проникновения. К наиболее серьезным ранениям относятся раны спины, шеи, груди и живота, поскольку в этих областях находятся другие жизненно важные органы, которые могут подвергнуться обширным травмам. В то время как колотые раны меньшего размера заживают легче, врач может порекомендовать долгосрочное лечение более серьезных колотых ран, поскольку нанесенная травма может вызвать другие медицинские проблемы и требует больше времени для заживления. Если вы получили колотую или колотую рану, немедленно обратитесь за медицинской помощью, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения.

Немедленное лечение колотых ран

Первым действием, которое следует предпринять после получения ножевой раны, должно быть немедленное посещение отделения неотложной помощи.Там врачу неотложной помощи необходимо будет стабилизировать и уменьшить кровотечение из раны, прежде чем лечить травму. Лечение раны у стабильного пациента начинается с орошения, когда медсестра или врач промывают рану стерильным раствором перед очисткой от бактерий и мусора.

В зависимости от типа раны врач может исследовать рану после проведения общей или местной анестезии для удаления инородных тел и определения степени повреждения. В серьезных случаях врачу может потребоваться экстренная операция для восстановления поврежденных тканей или органов или для удаления предметов, проникших через кожу.

В большинстве случаев врач затем закрывает рану с помощью швов, клея для кожи или скоб и контролирует сердце пациента и кровяное давление. Они также могут вводить внутривенные (IV) жидкости или назначать антибиотики или вакцинацию. Если у пациента наблюдается значительная кровопотеря, ему могут сделать переливание крови.

Долгосрочное лечение колотых травматических ран

Перед тем, как пациент с ножевым ранением будет выписан из любого лечебного учреждения, врач или медсестра ознакомятся с инструкциями по долгосрочному уходу, касающимися:

  • Сохранение раны сухой и чистой
  • Снятие повязки без дальнейших травм
  • Очистка и перевязка раны
  • Упаковка раны
  • Личная гигиена, включая мытье рук и купание
  • Обезболивание

Обычно для заживления более простых ран, зашитых швами, клеем или скобками, может потребоваться около 10 дней. Более глубокие колотые раны требуют длительного лечения и последующего ухода за пределами отделения неотложной помощи, потому что организму потребуется больше времени для заживления травмы. Колото-резаная рана в чувствительную область, например живот или спину, может вызвать дополнительные осложнения или инфекции, требующие другого лечения.

Последующий уход

Долгосрочное лечение колотых ран обычно включает последующее наблюдение у лечащего врача пациента или специалиста, рекомендованного врачом отделения неотложной помощи, в зависимости от тяжести колотой раны и любых осложнений, которые она могла вызвать.Во время последующих посещений медицинский работник будет контролировать стадий заживления ран пациента .

Следует немедленно связаться с врачом, если у пациента возникнут какие-либо из следующих признаков инфекции, когда пациент заживает от колотой раны:

  • Кровотечение или дренаж, которые не прекращаются прямым давлением через 5 минут
  • Повышение температуры тела 101 ° F или выше или озноб
  • Покраснение или припухлость в ране или вокруг нее
  • Увеличение размера или глубины раны
  • Ткань раны желтого, белого или черного цвета
  • Зловонный запах из раны
  • Отток гноя из раны

Когда рана влияет на двигательную функцию или диапазон движений пациента, врач может назначить физиотерапию. Если травма затрагивает основной орган или систему, пациенту может потребоваться посещение специалиста для дальнейшего обследования или хирургических процедур во время лечения после ухода.

Надлежащий немедленный уход за раной необходим для успешного заживления травматической колотой раны. Обратитесь в Advanced Tissue, если вам нужна помощь в поиске врача или учреждения, которое обеспечит долгосрочное лечение колотых ран, или позвоните по телефону 877-811-6080 , чтобы поговорить с представителем.

Мужчина умер от ножевых ранений после ссоры в Снежных горах возле Кума

21-летний мужчина был арестован за смертельное ножевое ранение в Снежных горах Нового Южного Уэльса.

Ключевые моменты:

  • Полиция сообщает, что двое мужчин получили ножевые ранения во время стычки на юге штата
  • 21-летний мужчина был арестован и доставлен в местное отделение полиции
  • Официально покойный еще не объявлен идентифицирован, и полиция пытается найти его семью

Полиция утверждает, что произошел инцидент между тремя мужчинами на тихой проселочной дороге за пределами Кума рано утром в понедельник, в результате чего двое мужчин получили ножевые ранения.

Мужчина примерно 30 лет скончался в больнице Кума после множественных ножевых ранений в туловище, в то время как 19-летний мужчина находился в стабильном состоянии в госпитале Канберры с ножевыми ранениями руки.

Исполняющий обязанности суперинтенданта Джон Клепчарек сказал, что, по мнению полиции, стычка произошла на Шеннонс-Флэт-роуд до того, как двое мужчин с ножевыми ранениями поехали в больницу.

«Эти двое поехали в больницу Кума в поисках лечения; к сожалению, один из них скончался от ножевых ранений в тело», - сказал он.

«Похоже, трое мужчин ехали на машине из Кума в Адаминаби, когда произошла стычка».

Судебно-медицинская полиция расследует несколько предметов и крови на Шеннонс-Флэт-роуд. (ABC South East: Breanna Holden)

Место преступления было установлено в больнице и на Шеннонс-Флэт-роуд, где были обнаружены несколько предметов, представляющих интерес, и кровь.

21-летний мужчина был арестован на Шеннонс-Флэт-роуд около 6 часов утра и доставлен в полицейский участок Кума.

Исполняющий обязанности суперинтенданта Клепчарек сказал, что полиция не уверена, что вызвало ссору, но что трое мужчин были из района Кума.

Исполняющий обязанности суперинтенданта Джон Клепчарек сообщил, что 21-летний мужчина был арестован и доставлен в полицейский участок Кума. (ABC South East: Breanna Holden)

«Насколько мы понимаем, они знакомы и знакомы, но то, что произошло на самом деле, остается загадкой», - сказал он.

Официально личность погибшего еще не установлена, и полиция пытается установить местонахождение членов его семьи.

Судебно-медицинская полиция расследует места преступления, расследования продолжаются.

Найти больше местных новостей

Женщина с ножевыми ранениями, найденная в багажнике машины в Берриме, после того, как махнула о помощи через сломанный задний фонарь

Две женщины были обвинены в нескольких преступлениях после того, как в багажнике была обнаружена женщина с множественными ножевыми ранениями автомобиля.

Ключевые моменты:

  • 24-летняя женщина была ранена ножом в колено, бедро и предплечье
  • Водитель грузовика заметил женщину, машущую через разбитый задний фонарь
  • Детективы допрашивают двух женщин

Вчера женщина привлекла внимание тем, что сломала задний фонарь и помахала водителю грузовика в Южном нагорье Нового Южного Уэльса.

Водителю, 18-летней Кейли Ли Катли, и ее пассажиру, 24-летней Латиа Хендерсон, было предъявлено обвинение в среду вечером.

Среди их преступлений были умышленное причинение тяжких телесных повреждений, задержание компании, вождение автомобиля с дисквалификацией и хранение наркотиков.

Кейли Ли Катли якобы управляла Коммодором. (Поставляется)

Полиция сообщила, что водитель грузовика заметил руку, торчащую из заднего фонаря белого Holden Commodore, едущего на юг по шоссе Хьюм в районе Фазанового гнезда.

Офицерам дорожной патрульной службы потребовалось 20 минут, чтобы выследить машину и спасти 24-летнюю женщину из багажника в Берриме.

Латия Хендерсон предположительно была пассажиркой в ​​машине. (Поставляется)

«Отличная работа, проделанная автомобилистом, который идентифицировал руку, выходящую из машины, и впоследствии они уведомили полицию, и мы не можем достаточно отблагодарить автомобилиста», - сказал главный инспектор детективов Брендан Берни.

«Нам очень повезло, что мы нашли эту женщину живой - мы, очевидно, думаем, что это могло закончиться для нее катастрофически - нам повезло, что никто не был убит или серьезно ранен.

«Мы уверены, что она была там какое-то время».

Парамедики оказали женщине помощь от колотых ранений в колено, бедро и предплечье, прежде чем она была доставлена ​​в больницу Ливерпуля в Западном Сиднее.

В багажнике автомобиля была обнаружена женщина с ножевыми ранениями. (Поставляется)

«Они не считаются опасными для жизни. Она находится в стабильном состоянии, и в настоящее время помогает полиции с их расследованиями», - сказал главный инспектор детективов Берни.

Полиция сообщила, что первые признаки указывают на то, что жертва была зарезана в районе Кэмпбеллтауна, но ее отношения с двумя другими женщинами были неясными.

«Похоже, что все задействованные люди были из столичного района Большого Сиднея, и мы собираемся провести эти запросы о том, как им удалось оказаться в Южном нагорье», - сказал старший инспектор детективов Берни.

Коммодор Холдена сейчас проходит судебно-медицинскую экспертизу в рамках расследования.

Обеим женщинам было отказано в освобождении под залог, и они предстоят сегодня в местном суде Пиктона.

Использование компьютерной томографии при колотых ранениях передней брюшной полости: результаты проспективного исследования | Скорая помощь | JAMA Surgery

Гипотеза Компьютерная томография (КТ) может использоваться для оценки пациентов с колотыми ранениями передней брюшной полости (AASW).

Дизайн Проспективное наблюдательное исследование.

Настройка Травматологический центр I академического уровня.

Пациенты и методы Все пациенты, перенесшие AASW, за исключением пациентов с гемодинамической нестабильностью, перитонитом или потрохами сальника, были госпитализированы для серийных обследований брюшной полости с КТ или без нее в зависимости от предпочтений посещения. Пациентам с сочетанными колото-резанными ранениями левой торакоабдоминальной области проведена диагностическая лапароскопия.

Основные показатели результатов Изменения в ведении пациентов, являющиеся прямым результатом результатов компьютерной томографии, а также чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность КТ-сканирования, рассчитанные в зависимости от клинического исхода (необходимость лапаротомии, выписка без осложнений без лапаротомии или возвращение к в больницу при нежелательных явлениях).

Результаты Сто пятьдесят шесть последовательных пациентов с AASW были включены в исследование в течение 24 месяцев.Компьютерная томография была проведена 67 пациентам (группа КТ), тогда как 89 пациентов были госпитализированы только для серийного обследования (группа без КТ). Девятнадцать из 67 пациентов в группе КТ имели положительные результаты КТ, что привело к лапаротомии у 10 пациентов. Из 48 пациентов с отрицательными результатами компьютерной томографии 3 прошли диагностическую лапароскопию по поводу сопутствующей колотой раны торакоабдоминальной области, а 2 в конечном итоге перенесли лапаротомию по поводу клинического ухудшения с отрицательными результатами. За исключением пациентов с сочетанными ножевыми ранениями торакоабдоминальной области, отрицательная прогностическая ценность КТ составила 100%.

Выводы У пациентов с AASW КТ может использоваться для выявления висцеральных повреждений. Это многообещающий инструмент, с помощью которого можно выявлять пациентов, которых можно выписать после более короткого периода наблюдения. Необходима дальнейшая оценка его использования у пациентов с AASW.

Селективный консерватизм колотых ран передней брюшной полости (AASW) является стандартом лечения с момента его появления в 1960-х годах. 1 -3 При таком подходе лапаротомия предназначена для пациентов с перитонитом, гипотонией или любыми факторами, которые могут помешать адекватному физическому обследованию.Все остальные пациенты поступают для наблюдения и либо выписываются после периода наблюдения, либо подвергаются отсроченной лапаротомии, если развиваются признаки внутрибрюшной травмы. В дополнение к физическому осмотру некоторые центры используют несколько дополнительных инструментов, чтобы избежать пропущенных травм и ненужных лапаротомий. Эти дополнения включают местное обследование раны, диагностический промывание брюшины, лапароскопию и, в последнее время, ультразвуковое исследование. Поскольку не было доказано, что ни один метод лечения является адекватным для всех пациентов с AASW, единого стандарта относительно наиболее подходящего лечения не существует.

Спиральная компьютерная томография (КТ), уже являющаяся стандартом лечения гемодинамически стабильных пациентов с тупой травмой живота, становится полезным инструментом для оценки проникающей травмы. КТ с тройным контрастированием (оральный, внутривенный и ректальный) использовалась с отличными результатами для оценки забрюшинного пространства после ножевых ранений в боку и спине. 4 -6 Компьютерная томография также использовалась для определения траектории пули после огнестрельных ранений брюшной полости с обнадеживающими результатами. 7 -10 Роль КТ в оценке пациентов с AASW остается неизвестной.

Целью исследования было оценить роль КТ с однократным контрастированием (только для внутривенного введения) в качестве дополнения к физикальному обследованию у пациентов с AASW, выбранных для неоперативного лечения.

Проспективное обсервационное исследование было выполнено в Медицинском центре округа Лос-Анджелес и Университета Южной Калифорнии, Лос-Анджелес, большом академическом травматологическом центре I, в течение 24-месячного периода с 15 января 2004 года по 15 января 2006 года. Все пациенты с AASW, определяемыми линией сосков сверху, лобковым симфизом снизу и среднечелюстными линиями с обеих сторон, рассматривались для включения в исследование. Пациенты с гемодинамической нестабильностью, перитонитом, желудочно-кишечным кровотечением или потрохами сальника были исключены. Все пациенты были госпитализированы для серийных обследований брюшной полости со спиральной компьютерной томографией или без нее в зависимости от предпочтений дежурного хирурга-травматолога. Пациентам с ранами левой торакоабдоминальной области после периода наблюдения проводилась диагностическая лапароскопия для оценки повреждения диафрагмы.Данные, касающиеся демографических данных пациента, результатов физикального обследования, статуса алкогольной интоксикации, баллов по шкале комы Глазго при поступлении в отделение неотложной помощи, лабораторных данных, результатов компьютерной томографии, изменений в лечении, основанных на этих результатах, основных оперативных процедур, оперативных данных, шкалы тяжести травмы и курса лечения были записаны проспективно.

Компьютерные томографические исследования были выполнены сертифицированными технологами с помощью спирального однодетекторного сканера (модель 2000; Picker, Кливленд, Огайо) с коллимацией 10 мм, шаг 1.5, 28–36-секундное воздействие при 1 обороте в секунду, токе 200 мА и 120 кВ от линии соска до лонного симфиза, а обследования проводились под наблюдением врачей-радиологов, стипендиатов и персонала. Внутривенный контраст (150 мл Omnipaque [Amersham-Health, Корк, Ирландия]) вводили с помощью инжектора питания со скоростью 3 мл / с с задержкой сканирования 60 секунд. Пероральный контраст не применялся. Скрепки помещали непосредственно на место колотой раны для облегчения визуализации раневого тракта.Затем все изображения были просмотрены и напрямую переданы члену травматологической бригады, ухаживающей за пациентами. Официальный рентгенологический отчет, подписанный лечащим радиологом, использовался для определения того, показало ли сканирование какие-либо травматические отклонения и какие травмы, если таковые были, присутствовали. Результаты компьютерной томографии сравнивали с результатами лапаротомии и / или лапароскопии при выполнении.

Описательные анализы были первоначально выполнены для обобщения демографической информации, исходного клинического статуса, частоты обнаружений при физикальном обследовании, результатов лабораторных обследований, отклонений в результатах компьютерной томографии, основных оперативных процедур и госпитализации.Данные между пациентами, поступившими для серийных обследований брюшной полости с КТ (группа КТ) и без КТ (группа без КТ), сравнивали на равенство с использованием точного критерия Фишера или критерия χ 2 . Парные различия в возрасте, шкале комы Глазго, жизненно важных функциях и шкале тяжести травмы были протестированы с использованием двухстороннего критерия t или знакового рангового критерия Вилкоксона в зависимости от ситуации. Статистическая значимость считалась на уровне P <0,05 для всех сравнений.

Для пациентов, которые были госпитализированы для безоперационного лечения с помощью КТ (группа КТ), чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность КТ были рассчитаны на основании клинического исхода консервативного лечения, а не перитонеального нарушения, что в других исследованиях 11 , 12 использовали. Клинический результат классифицировался как необходимость лапаротомии, выписка без осложнений без лапаротомии или возвращение в больницу в случае побочных эффектов, связанных с консервативным лечением. Результаты компьютерной томографии считались истинно положительными, если при хирургическом обследовании были обнаружены и исправлены травмы, подозреваемые на КТ. Они были определены как ложноположительные, если хирургическое исследование, проведенное на основании результатов КТ, не было терапевтическим (нет травм или повреждений, не требующих ремонта). Результаты компьютерной томографии были истинно отрицательными, если на КТ не было внутрибрюшных травм, и пациент был выписан без хирургического обследования или перенес лапаротомию, не являющуюся терапевтической.Они были ложноотрицательными, если КТ не смогла выявить внутрибрюшную аномалию у пациента, которому впоследствии потребовалось оперативное вмешательство и восстановление травмы.

Эффект КТ в лечении регистрировали путем проспективного опроса лечащего хирурга о плане лечения, который он или она сформулировал перед компьютерной томографией, а затем после компьютерной томографии. Изменения в ведении пациентов были определены как изменения в обычном плане лечения как прямой результат результатов компьютерной томографии.Эти изменения включали раннюю выписку, выполнение дополнительных диагностических исследований или вмешательств (например, ангиографию, диагностическую перитонеальную аспирацию или лаваж) и немедленное оперативное вмешательство. Исследование было одобрено наблюдательным советом учреждения, и необходимость информированного согласия отпала.

В течение 24-месячного периода исследования в наш травматологический центр поступило 290 пациентов с AASW. После исключения пациентов, которые были доставлены в операционную с очевидными признаками внутрибрюшной травмы, критериям включения в исследование соответствовали 156 пациентов (54%).Восемьдесят девять пациентов были госпитализированы только для серийного обследования, тогда как остальным 67 пациентам была проведена КТ. В таблице 1 приведены демографические характеристики и характеристики допуска исследуемой популяции.

Среди 67 пациентов, которым была проведена КТ, тракт колотой раны достоверно определен у 47 пациентов (70%). Восемь пациентов (12%) имели повреждение твердых органов, 6 (9%) имели пневмоперитонеум и 11 (16%) имели изолированную свободную жидкость. В таблице 2 приведены результаты компьютерной томографии 67 пациентов, перенесших КТ.

Из этих 19 пациентов (28%) с интраабдоминальными травматическими аномалиями на КТ, 5 пациентам (26%) была выполнена терапевтическая лапаротомия как прямой результат результатов КТ. На рисунках 1 и 2 показаны результаты компьютерной томографии, в результате которых была выполнена лапаротомия. Из оставшихся 14 пациентов (74%) с интраабдоминальными травматическими аномалиями на КТ, 8 (57%) были выписаны без осложнений после периода серийного обследования брюшной полости, 1 (7%) подверглись диагностической лапароскопии по поводу связанной колото-резаной раны грудной клетки без внутрибрюшное повреждение органов, а 5 (36%) потребовали отсроченной лапаротомии в период наблюдения для изменения результатов физикального обследования. Из 5 случаев, когда потребовалась отсроченная лапаротомия, 3 были связаны с полыми вязкими повреждениями, которые были классифицированы как истинно положительные, 1 был связан с некровоточащим повреждением печени и 1 был связан с некровоточащим повреждением брыжейки. Последние 2 случая были включены в группу ложноположительных результатов, так как лечебные мероприятия не проводились. В таблице 3 суммировано влияние положительных результатов КТ на индивидуальное ведение пациентов.

Что касается 48 пациентов (72%) без интраабдоминальных травматических аномалий на КТ, 7 (15%) были выписаны непосредственно на основании отрицательных результатов сканирования, тогда как 36 (75%) были выписаны после периода безболезненного наблюдения.Двум пациентам (4%) была выполнена отсроченная лапаротомия в течение 8 часов после госпитализации: одному по поводу ухудшения абдоминальных симптомов, а другому - по поводу эпизода гипотензии. Обе лапаротомии не были терапевтическими. У одного из трех пациентов было обнаружено некровоточащее повреждение брыжейки, тогда как у второго пациента, перенесшего лапаротомию, результаты были полностью отрицательными. Трем пациентам (6%) была выполнена диагностическая лапароскопия по поводу сочетанной колото-резаной раны в торакоабдоминальной области. У одного пациента была обнаружена травма диафрагмы, у двух других - отрицательные результаты лапароскопического обследования.В таблице 4 суммировано влияние отрицательных результатов КТ на индивидуальное ведение пациентов.

При 8 истинно положительных исследованиях и 48 истинно отрицательных исследованиях прогностическая ценность положительного результата КТ составила 42%, а прогностическая ценность отрицательного результата - 100%. Чувствительность КТ составила 100%, а специфичность - 81% на основании 11 ложноположительных и отсутствия ложноотрицательных исследований. По результатам компьютерной томографии у 12 пациентов (18%) были изменены методы лечения. У 5 пациентов лапаротомия была выполнена непосредственно по результатам компьютерной томографии.Семь пациентов были выписаны из больницы в результате отрицательных результатов компьютерной томографии. За исключением 2 пациентов с сопутствующими экстраабдоминальными травмами, 5 пациентов, которые были выписаны на основании нормальных результатов КТ, оставались в больнице в течение среднего ± SD 24 ± 1 часа (среднее время пребывания в больнице, 24 часа; диапазон, 23-25 ​​часов) по сравнению со средним значением ± стандартное отклонение 28 ± 11 часов (среднее время пребывания в больнице, 24 часа; диапазон, 24-72 часа) для пациентов, которые были выписаны без лапаротомии после периода наблюдения без КТ ( P =.63). Осложнений, непосредственно связанных с КТ, не наблюдалось. Все пациенты в исследовании дожили до выписки.

Избирательное консервативное ведение пациентов широко признано в качестве стандартного лечения AASW в большинстве травматологических центров. Физикальное обследование оказалось чрезвычайно надежным методом выявления пациентов, нуждающихся в операции, а также помогает избежать ненужных и нетерапевтических лапаротомий. 2 , 3,13 -16 Дополнения к физическому обследованию, такие как местное обследование ран, диагностический лаваж брюшины, лапароскопия и ультразвуковое исследование, использовались для минимизации пропущенных травм и сокращения продолжительности пребывания в больнице. Поскольку все вспомогательные средства имеют преимущества и недостатки, общепринятого протокола лечения пациентов с AASW не существует.

Местное исследование раны было внедрено как метод оценки целостности фасции у пациентов с проникающими ранениями живота. 17 , 18 Без фасциального проникновения пациенты могли быть надежно выписаны из отделения неотложной помощи. Местное исследование раны не является общепринятым, потому что это инвазивный, часто вводящий в заблуждение инструмент, который может быть чрезвычайно трудным для выполнения у определенных групп пациентов, таких как пациенты с патологическим ожирением.Кроме того, поскольку почти у 30% пациентов с фасциальным проникновением не будет значительных повреждений, требующих ремонта, это больше не является показанием для лапаротомии. 13

Диагностический перитонеальный лаваж также использовался для выявления пациентов с внутрибрюшной травмой. Однако нет единого мнения относительно точного количества эритроцитов, которое является положительным результатом проникающей травмы. 19 Кроме того, с возрастающим успехом неоперативного лечения проникающих повреждений твердых органов гемоперитонеум больше не является показанием для лапаротомии. 11 , 12,20 , 21

Диагностическая лапароскопия также была предложена в качестве полезного дополнения при проникающих травмах. Его можно использовать для выявления перитонеального проникновения, гемоперитонеума и повреждения твердых органов. Лапароскопия остается золотым стандартом в оценке диафрагмы при проникающих ранениях торакоабдоминальной области 22 ; однако, он еще не получил широкого распространения в оценке AASW из-за его низкой чувствительности и неспособности адекватно диагностировать полые вязкие и забрюшинные повреждения. 23 , 24

С появлением ультрасонографии как неоценимого инструмента для оценки тупой травмы живота, несколько исследований изучали ее применимость при проникающих травмах. Большинство исследований 25 -28 пришли к такому же выводу: хотя оно может быть полезным, оно не исключает травмы и может быть не лучше, чем клиническая оценка.

Компьютерная томография стала полезным дополнением к неоперационному ведению пациентов с огнестрельными ранениями живота. 7 -12 Он также был использован с отличными результатами для оценки забрюшинного пространства у пациентов с ножевыми ранениями в боку и спине. 4 , 5 Опыт работы с AASW гораздо более ограничен. В исследовании 50 пациентов с колотыми ранениями спины, бока и нижней части передней части грудной клетки Rehm et al 29 обнаружили, что КТ с пероральным и внутривенным контрастом была полезна для выявления проникновения в брюшину, повреждения твердого органа и повреждения забрюшинного пространства, но была ненадежен в отношении полой вязкой травмы.Они пришли к выводу, что КТ была ценным дополнением к предоперационной оценке, которое может помочь снизить частоту ненужных лапаротомий. Soto et al. 30 обследовали 32 пациента с AASW и подтвержденным перитонеальным проникновением с помощью КТ с тройным контрастированием и серийного ультразвукового исследования. КТ были полезны для выявления повреждений твердых органов; однако ни у одного пациента не было полой вязкой травмы. Сото и его коллеги предположили, что использование компьютерной томографии и ультразвукового исследования может сыграть роль в сокращении периода наблюдения.В одной из крупнейших серий, посвященных оценке КТ при проникающей травме, Shanmuganathan et al. 12 проспективно собрали информацию о 111 колотых ранениях (всего 200 пациентов). Используя КТ с тройным контрастом, они обнаружили, что КТ имеет чувствительность 97%, специфичность 98% и отрицательную прогностическую ценность 98%. Они включали все раны туловища и не могли комментировать конкретно AASW.

Используя только внутривенный контраст, наше исследование показало, что КТ имеет высокую чувствительность (100%) и умеренно высокую специфичность (81%) у пациентов с AASW.Что еще более важно, он показал отрицательную прогностическую ценность 100%. В результате у почти 18% пациентов лечение напрямую изменилось по результатам компьютерной томографии. Пять пациентов были доставлены в операционную, а 7 пациентов были немедленно выписаны по результатам компьютерной томографии. Компьютерная томография предлагает неинвазивную альтернативу локальному исследованию раны, диагностическому перитонеальному лаважу и лапароскопии и является более чувствительным инструментом, чем ультразвуковое исследование.

Несмотря на очевидные преимущества использования компьютерной томографии, ее использование при оценке пациентов с AASW вызывает нежелание.Наиболее вероятной причиной является озабоченность по поводу точности КТ в диагностике полых вязких повреждений. Уровень ложноотрицательных результатов КТ в отношении полой вязкой травмы был общеизвестно высоким: от 13% до 15% при тупой травме. 31 , 32 Даже при проникающей травме в прошлом КТ не хватало точности в отношении повреждения кишечника. 29 С развитием технологий КТ это может измениться. В исследовании Shanmuganathan et al. 12 CT надежно идентифицировали повреждение кишечника без ложноотрицательных результатов сканирования. Точно так же КТ правильно идентифицировала 6 пациентов с повреждением кишечника без ложноотрицательных результатов сканирования в нашем исследовании. У большинства пациентов с повреждением кишечника после проникающей травмы либо возникает перитонит, либо он развивается вскоре после поступления в больницу. Их часто доставляют прямо в операционную без какой-либо оценки. Таким образом, компьютерная томография проводится у пациентов с низкой вероятностью повреждения кишечника, что, вероятно, объясняет низкий уровень ложноотрицательных результатов.

Кажется, что наиболее подходящей ролью КТ является улучшение физического обследования пациентов с AASW.Цели выборочного лечения - минимизировать пропущенные травмы, минимизировать нетерапевтические и отрицательные лапаротомии и минимизировать расходы на здравоохранение. Все эти цели достигаются только путем проведения серийного физикального обследования. Однако положительный результат компьютерной томографии может привести к более раннему оперативному вмешательству, а отрицательный результат - к более ранней выписке из больницы. В нашем исследовании 5 пациентов были доставлены прямо в операционную без серийного обследования. Ясно, что у всех 5 пациентов могли развиться признаки и симптомы внутрибрюшной травмы, и в конечном итоге они подверглись бы лапаротомии даже без компьютерной томографии.Теоретически, предотвращение этих оперативных задержек должно снизить операционную заболеваемость и даже сократить время пребывания в больнице. Вероятно, самым большим преимуществом КТ является возможность выписки пациентов после отрицательного сканирования. Семь пациентов из нашей серии были выписаны после отрицательного результата КТ. Выписка пациентов из отделения неотложной помощи или после более короткого, чем обычно, периода наблюдения, по-видимому, принесет выгоду с точки зрения затрат. Может возникнуть нежелание выписывать пациентов на основании отрицательного результата КТ из опасения пропустить травму.Даже в нашем исследовании было 2 пациента с отрицательными результатами сканирования, которым была выполнена отсроченная лапаротомия в течение 8 часов после поступления. Хотя операции были нетерапевтическими, клиническое ухудшение состояния пациентов все еще вызывает беспокойство.

Хотя это проспективное исследование, необходимо указать на несколько ограничений. Решение о проведении компьютерной томографии оставалось на усмотрение лечащего хирурга. Таким образом, КТ были получены только у 43% пациентов. Если бы мы получили компьютерную томографию всех 156 пациентов, наши выводы и рекомендации были бы намного сильнее.Поскольку наш общий протокол для AASW до начала исследования включал госпитализацию для серийных обследований независимо от результатов КТ, многие пациенты, которые могли быть выписаны, по-прежнему были госпитализированы. Без группы сравнения мы не смогли бы провести анализ затрат или сравнить результаты, такие как продолжительность пребывания. В нашем исследовании использовалась только КТ с одним контрастом, а не КТ с тройным контрастом, как в других исследованиях. 11 , 12,30 Мы считаем, что КТ с тройным контрастом требует много времени, ресурсов и неудобна для пациента, и мы не уверены, что это необходимо. Мы использовали однорядный детекторный компьютерный томограф, который обеспечивает качество изображения ниже, чем у многодетекторных компьютерных томографов нового поколения. Эти новые компьютерные томографы будут более точно определять раневой тракт и любые связанные с ним травмы. Наконец, результаты нашей КТ не показали проникновения в брюшину, как это делали другие исследования. 11 , 12 Поскольку от перитонеального проникновения давно отказались как от показания к лапаротомии, мы не беспокоились об его идентификации. Тем не менее, идентификация раневого тракта была полезной, особенно когда он простирался к сегменту кишечника.

Таким образом, КТ является полезным инструментом при использовании в сочетании с физическим обследованием пациентов с AASW. Это может помочь в раннем выявлении травм и потенциально отобрать пациентов, которых можно выписать из отделения неотложной помощи при минимальном наблюдении. Необходима дальнейшая оценка, чтобы установить наиболее подходящую роль КТ у этих пациентов.

Для корреспонденции: Али Салим, доктор медицины, отделение хирургии, Медицинский центр округа Лос-Анджелес и Университета Южной Калифорнии, 1200 N State St, Room 9900, Los Angeles, CA (asalim @ хирургия.usc.edu).

Принята к публикации: 31 марта 2006 г.

Предыдущая презентация: Этот доклад был представлен на 77-м ежегодном собрании хирургической ассоциации тихоокеанского побережья; 18 февраля 2006 г .; Сан-Франциско, Калифорния; и публикуется после экспертной оценки и проверки. Обсуждения, которые следуют за этой статьей, основаны на первоначально представленной рукописи, а не на исправленной рукописи.

2.Nance FCWennar MHJohnson LWIngram JC JrCohn я Младший. Хирургическое лечение проникающих ран живота: опыт с 2212 пациентами. Ann Surg 1974; 179639-645PubMedGoogle ScholarCrossref 3. McAlvanah MJShaftan GW Избирательный консерватизм при проникающих ранениях живота: постоянная переоценка. J Trauma 1978; 18206–212PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Phillips TSclafani SJGoldstein AScalea TPanetta Тшафтан G Использование КТ-клизмы с контрастным усилением для лечения проникающих травм бока и спины. J Trauma 1986; 26593-601PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Hauser CJHuprich JEBosco PGibbons LMansour AYWeiss А.Р. Компьютерная томография с тройным контрастированием в оценке проникающих ранений заднего отдела живота. Arch Surg 1987; 1221112-1155PubMedGoogle ScholarCrossref 6.McAllister EPerez Мальбринк MHOlsen С.М.Роземургия AS Полезно ли компьютерное томографическое сканирование с тройным контрастом для выборочного лечения колотых ран в спину? J Trauma 1994; 37401-403PubMedGoogle ScholarCrossref 7. Велмахос GCConstantinou CTillou ABrown CVSalim ADemetriades D Компьютерная томография брюшной полости пациентов с огнестрельными ранениями брюшной полости, выбранных для неоперативного лечения. J Trauma 2005; 591155-1161PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Munera FMorales CSoto JA и другие. Огнестрельные ранения живота: оценка стабильных пациентов с помощью трехконтрастной спиральной КТ. Радиология 2004; 231399-405PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Гроссман МДМай AKSchwab CW и другие. Определение анатомической травмы с помощью компьютерной томографии отдельных огнестрельных ранений туловища. J Trauma 1998; 45446-456PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Гинзбург ECarrillo Э.Х.Копельман Т и другие. Роль компьютерной томографии в выборочном лечении огнестрельных ранений живота и бока. J Trauma 1998; 451005-1009PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Chiu WCShanmuganathan К.Мирвис SEScalea TM Определение необходимости лапаротомии при проникающей травме туловища: проспективное исследование с использованием компьютерной томографии брюшной полости и таза с тройным контрастированием. J Trauma 2001; 51860-869PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Шанмуганатан К.Мирвис СЕЧиу WCKilleen К.Л.Хоган GJScalea TM Проникающая травма торса: спиральная компьютерная томография с тройным контрастированием при нарушении брюшины и органной травме: проспективное исследование с участием 200 пациентов. Радиология 2004; 231775-784PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Деметриадес DRabinowitz B Показания к операции при ножевых ранениях живота: проспективное исследование 651 пациента. Ann Surg 1987; 205129-132PubMedGoogle ScholarCrossref 14. Shorr RMGottlieb MMWebb Кишигуро LBerne Т.В. Избирательное лечение ножевых ранений живота: важность медицинского осмотра. Arch Surg 1988; 1231141-1145PubMedGoogle ScholarCrossref 15. van Haarst EPvan Bezooijen BPCoene PPLuitse JS Эффективность серийного обследования брюшной полости при проникающей травме живота. Травма 1999; 30599-604PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Цикитис VBiffl WLMajercik Шаррингтон DTCioffi WG Избирательное клиническое ведение ножевых ранений передней брюшной полости. Am J Surg 2004; 188807-812PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Thal ER Оценка перитонеального лаважа и местного исследования колотых ран в нижней части грудной клетки и живота. J Trauma 1977; 17642-648PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Орескович MRCarrico CJ Колотые раны передней брюшной полости: анализ плана лечения с использованием местного исследования ран и количественного перитонеального лаважа. Ann Surg 1983; 198411- 419PubMedGoogle ScholarCrossref 19. Гонсалес RPTurk Б.Фалимирски М.Э.Холевар МРТ Колотые раны живота: диагностические критерии перитонеального лаважа для выписки из отделения неотложной помощи. J Trauma 2001; 51939- 943PubMedGoogle ScholarCrossref 20. Деметриадес Д.Гомес HChahwan S и другие. Огнестрельные ранения печени: роль избирательного консервативного лечения. J Am Coll Surg 1999; 188343-348PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Ренц BMFeliciano Д.В. Огнестрельные ранения правой грудной клетки: проспективное исследование консервативного лечения. J Trauma 1994; 37737-744PubMedGoogle ScholarCrossref 22. Murray Я.Деметриад DAsensio JA и другие. Скрытые повреждения диафрагмы: проспективная оценка лапароскопии при проникающих повреждениях левой нижней части грудной клетки. J Am Coll Surg 1998; 187626-630PubMedGoogle ScholarCrossref 25. Предложение DMcKenney MGCohn S и другие.Проспективная оценка ультразвукового исследования для диагностики проникающей травмы торса. J Trauma 2004; 56953-959PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Udobi К.Ф.Родригес AChiu WCScalea TM Роль ультразвукового исследования в проникающей травме живота: проспективное клиническое исследование. J Trauma 2001; 50475-479PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Boulanger BRKearney PATsuei BOchoa JB Обычное использование сонографии при проникающих ранениях туловища полезно. J Trauma 2001; 51320-325PubMedGoogle ScholarCrossref 28. Киркпатрик AWSirois MBall CG и другие. Переносное ультразвуковое исследование при проникающей травме живота. Am J Surg 2004; 187660-665PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Rehm CGSherman RHinz Т.В. Роль компьютерной томографии в оценке лапаротомии у пациентов с колотыми ранениями живота. J Trauma 1989; 29446-450PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Сото JAMorales CMunera ФСанабрия Агуевара JMSuarez T Проникающие ножевые ранения живота: использование серийных УЗИ и КТ с контрастированием у стабильных пациентов. Радиология 2001; 220365-371PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Fakhry SMWatts DDLuchette Многоинституциональная исследовательская группа по травмам полого желудка FAEAST, Текущие диагностические подходы не обладают чувствительностью в диагностике перфорированной тупой травмы тонкой кишки: анализ 275 557 поступлений с травмами из мультиинституционального исследования EAST HVI. J Trauma 2003; 54295-306PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Malhotra AKFabian TCKatsis SBGavant MLCroce М.А. Тупые повреждения кишечника и брыжейки: роль скрининговой компьютерной томографии. J Trauma 2000; 48991-998PubMedGoogle ScholarCrossref

Стивен С. Стейн, доктор медицины, Олбани, Нью-Йорк: Группа из округа Лос-Анджелес / USC [округ Лос-Анджелес и Университет Южной Калифорнии] внесла плодотворный вклад в то, как мы заботимся о пациентах с травмами.Их научное исследование по выбору пациентов с травмами, которым лучше всего подходит оперативное вмешательство, было подкреплено великолепным сбором проспективных данных, преданной командой хирургов-травматологов и обслуживающего персонала, а также тщательным анализом их результатов. Однако эта традиция накладывает определенную ответственность за то, как рекомендации будут приняты более широким сообществом травматологов. В связи с этим я хотел бы предостеречь авторов, которые предполагают, что компьютерная томография является полезным инструментом для оценки колотых ран передней брюшной полости, хотя и в сочетании с физическим осмотром, что это должно быть сформулировано с учетом методологических недостатков этого исследования. и выборочная интерпретация их результатов.

Прежде всего, оно описывается как проспективное наблюдательное исследование с предварительным одобрением IRB [институционального наблюдательного совета], и IRB отказался от необходимости получения информированного согласия. Хотя данные собирались проспективно, ключевой критерий результата (изменила ли КТ план лечения?) Был записан путем опроса лечащего хирурга после того, как лечение уже было завершено. Так что, на мой взгляд, это ретроспективный сбор информации о наиболее важном измерении результатов - действительно ли КТ изменила ситуацию.

В этом отношении решение лечащего хирурга фиксировалось ретроспективно, иногда в течение 24 часов после завершения лечения. Кроме того, в рукописи говорится, что официальный рентгенологический отчет, подписанный лечащим радиологом, использовался для определения того, обнаружила ли компьютерная томография какие-либо отклонения. Это также было рассмотрено ретроспективно, и, хотя лечащие радиологи были доступны (я мог бы добавить, из дома), реальные решения принимали лечащие хирурги, хотя и опытные хирурги-травматологи, интерпретируя свои собственные снимки.

Следует отметить, что в группе USC есть специальная хирургическая приемная зона, где пациенты с травмами проходят регулярные серийные осмотры опытными хирургами, и только 7 пациентов были выписаны домой напрямую, я полагаю, из отделения неотложной помощи, на основании этих отрицательных результатов компьютерной томографии. У большинства из тех, у кого результаты сканирования отрицательные (36 пациентов), наблюдался период без осложнений. Последнее, что необходимо отметить, это то, что это не было рандомизированное исследование, и решение о проведении компьютерной томографии вообще было принято на основании прихоти лечащего хирурга. Вполне вероятно, что приверженность хирурга исследованию и клиническому опыту, а также оценка вероятности серьезной травмы привели к значительному искажению интерпретации их результатов.

Достаточно методологии, теперь к результатам. Только 19 из 67 пациентов группы КТ имели положительный результат КТ, опять же, интерпретированный лечащим хирургом. Из них 19 человек обратились непосредственно к хирургическому вмешательству, 2 - по поводу повреждений печени и 3 - для лечения кишечных повреждений. Предположительно, 2 пациента с повреждениями печени, требующими восстановления, продемонстрировали бы другие признаки продолжающегося кровотечения, которые могли бы проявиться, и, возможно, компьютерная томография потребовала более раннего вмешательства.Точно так же 3 пациента с кишечными повреждениями могли быть подобраны раньше. Интересно, что группа USC ранее широко публиковала материалы по селективному лечению колотых ран и утверждала в литературе, что потенциальная задержка использования серийных обследований при условии соблюдения соответствующих протоколов не увеличивает заболеваемость.

Пятеро из 19 КТ-положительных пациентов перенесли целотомию после изменения результатов физикального обследования. Опять же, у двоих из них были нетерапевтические операции по поводу некровоточащих повреждений печени или брыжеечных поражений, а у трех были задержки с распознаванием их кишечных повреждений, при которых, предположительно, не было долгосрочных неблагоприятных результатов, хотя это не упоминается конкретно в рукописи.

Следует отметить, что только 2 из наблюдаемых пациентов с нормальным КТ нуждались в отсроченной целиотомии, и оба не были терапевтическими, хотя были явно показаны из-за гипотензии и повышенной болезненности.

Я напоминаю аудитории, что первичный показатель результата, изменение в ведении пациентов, произошло у 12 пациентов (17,9% на основе компьютерной томографии). Если сложить числа, по крайней мере, 4 из этих 12 были нетерапевтическими операциями.

У меня 5 вопросов к авторам.Какие именно результаты компьютерной томографии были правильно расценены лечащими хирургами как положительные? В рукописи перечислены большинство из них как свободная жидкость, чаще всего связанная с повреждением печени. Я должен отметить, что это те же самые результаты в рукописи для пациентов, которые были выписаны без происшествий после серийных обследований.

Каковы были исход, продолжительность пребывания и послеоперационная заболеваемость у 3 пациентов с положительными результатами компьютерной томографии, у которых после изменения результатов физикального обследования обнаружение кишечной травмы задерживалось?

До этой статьи я понимал, что стандартное измерение пациента с ножевыми ранениями внутри USC - это серийные обследования.Во время этого исследования 89 пациентов, больше, чем исследуемая группа, лечились только с помощью серийных обследований. Их результаты вообще не были представлены в этой рукописи. Хотя у вас может не быть этих данных, это важная группа для сравнения. Фактически, ни для одной из групп не было указано промежуточной или долгосрочной заболеваемости. Какова была заболеваемость и смертность в группе КТ и контрольных пациентов, подвергшихся серийному обследованию?

Рукопись обесценивает результаты предыдущих исследований УЗИ брюшной полости для этих пациентов. Некоторые центры рассматривают сканирование FAST [сфокусированная абдоминальная сонография при травмах] как расширение физического обследования пациентов с тупыми травмами. Наиболее частой находкой в ​​вашей группе положительного КТ была свободная жидкость. Считаете ли вы, что УЗИ может использоваться для определения наличия свободной жидкости, возможно, для выявления пациентов, которым требуется более обширное серийное обследование?

Наконец, только 7 пациентов смогли быть выписаны непосредственно из отделения неотложной помощи.Готовы ли авторы описать группу пациентов, которых можно безопасно выписать из отделения неотложной помощи только на основе компьютерной томографии?

И снова я хотел бы поблагодарить группу USC за то, что они предложили нам рассмотреть различные диагностические алгоритмы для пациентов с колотыми ранениями передней брюшной полости. Это действительно подготовило почву для более тщательно разработанного исследования, которое лучше определит использование компьютерной томографии для колотых ран передней брюшной полости. Я бы посоветовал читателям этой статьи рассмотреть обстановку, в которой это было сделано: специализированное травматологическое отделение с хирургами, имеющими опыт проведения серийных медицинских осмотров и использующих свою собственную интерпретацию компьютерной томографии.На мой взгляд, эта диагностическая парадигма не готова для принятия широким сообществом травматологов, которое заботится о пациентах с травмами.

А. Брент Истман, доктор медицины, Ранчо Санта-Фе, Калифорния: Я тоже хотел бы поздравить доктора Деметриадеса и его коллег, которые продолжают провоцировать нас и заставляют задуматься о лечении ножевых ранений передней брюшной полости. Пока я сижу здесь с доктором Блейсделлом, мне любопытно, что он думает об этом неоперативном лечении колотых ран живота, и вспоминая свои наставления во время нашего обучения в больнице общего профиля Сан-Франциско в конце 1960-х - начале 1970-х годов.Я также вспомнил случай, когда мы с доктором Олкоттом были на вызове, и к нам позвонил интерн и сообщил, что пациенту нанесен удар ножом. Когда я спросил, как его ударили ножом, он ответил: «Вверх, вниз и неоднократно». Итак, я думаю, что один вопрос: а как насчет множественных колотых ран, которые граничат с передней частью живота и боком?

Во-вторых, полковник Джон Холкомб, который, как мы все знаем, проводит огромную работу по изучению травм и улучшению ухода за нашими солдатами в Ираке, недавно сказал мне, что среднее количество проникающих ран у солдата, пораженного осколочным оружием, составляет 18.5. Причина, по которой стоит упомянуть об этом, заключается в том, что они тоже сейчас используют компьютерную томографию, потому что у них нет возможности исследовать и оперировать всех этих пациентов, и он представит эти результаты. Вопрос в том, каковы были результаты компьютерной томографии 4 нетерапевтических лапаротомий? Какие результаты компьютерной томографии побудили вас к операции, и были ли они нетерапевтическими? Наконец, посмотрели ли вы на стоимость КТ по ​​сравнению с группой наблюдения?

Эдвард Э. Корнуэлл III, доктор медицины, Балтимор, Мэриленд: Вернемся, пожалуйста, к генезису исследования.Двадцать лет назад доктор Берн опубликовал в вашем учреждении 1776 колотых ранений в области туловища, в том числе в спину и бок, когда очень немногие пациенты прошли компьютерную томографию, и описал очень эффективный алгоритм лечения. Десять лет назад, когда вы, Али, были резидентом, доктор Деметриадес опубликовал статью о выборочном лечении огнестрельных ранений передней брюшной полости у 309 пациентов, и только 19 из этих пациентов прошли компьютерную томографию в очень хорошо управляемой группе. Итак, что же вызвало новый энтузиазм в отношении компьютерной томографии, описанной в этом исследовании?

В ответ на вопрос доктора Истмана из 17 аномальных компьютерных томографов у 4 пациентов были нетерапевтические лапаротомии.Это больше, чем 20%, поэтому, несмотря на то, что вы изменили свое руководство по всем направлениям с помощью компьютерной томографии на 18%, у аналогичного процента пациентов была ненужная операция, которую они могли бы не сделать без компьютерной томографии. Итак, не могли бы вы дать нам пересмотренный алгоритм того, как вы бы взвесили влияние физического обследования и компьютерной томографии у пациентов, которые предположительно прошли отрицательный результат обследования?

Дэвид Х. Виснер, доктор медицины, Сакраменто, Калифорния: Я был бы признателен за дополнительную информацию о том, кого сканировали и почему, а кого не сканировали и почему.Для меня это действительно не сильно отличается от вашей ранее опубликованной работы, в которой некоторых пациентов оперировали, а некоторых наблюдали. Интересно, было ли ключевое решение правильным в самом начале? Не могли бы вы сейчас сказать, что если кто-то войдет и получит отрицательный результат компьютерной томографии после того, как его включили в группу сканирования по тем критериям, которые вы используете для определения того, кого будут сканировать, отправите ли вы этого пациента домой из места экстренной помощи? отделение?

Я предполагаю, что вариант этого же вопроса касается двух пациентов с отрицательными результатами компьютерной томографии, которые в конечном итоге подверглись обследованию. Не могли бы вы теперь, после результатов этой статьи, скажем, у этих двух человек был отрицательный результат компьютерной томографии, поэтому независимо от того, что с ними происходит в дальнейшем, компьютерная томография полезна на 100%, и поэтому я не собираюсь оперировать их? Это действительно серьезное испытание для данного исследования. Собираетесь ли вы зайти так далеко, чтобы сказать, колото-резаная рана в передней части живота, отрицательная компьютерная томография, с пациентом все в порядке, они могут пойти домой, и даже если они останутся, мы не будем их оперировать, несмотря ни на что происходит с ними в будущем?

И, наконец, технический вопрос: не могли бы вы рассказать нам немного об используемых компьютерных томографах и обнаружили ли вы разницу между сканерами старого поколения и сканерами нового поколения с точки зрения чувствительности или специфичности?

Томас В.Берн, Мэриленд, Лос-Анджелес, Калифорния: Мои коллеги являются авторами этой статьи; Я заменяю доктора Деметриадиса.

Доктор Стейн, благодарю вас. Вы проделали большую работу по рассмотрению этого документа, и я думаю, что вы проделали большую работу, указав на некоторые слабые стороны статьи. Однако это не конец строки для этой информации. Это действительно был способ начать смотреть на проблему, и, вероятно, потребуется какое-то рандомизированное исследование, чтобы сделать это, чтобы у нас были твердые утверждения о ведении этих пациентов, особенно вопрос, который доктор Виснер задал в конце. .Вы готовы сделать компьютерную томографию, а затем немедленно отправить пациента домой? Я отвечу на это через минуту.

Немного о показаниях компьютерной томографии. Наши хирурги-травматологи читают много снимков компьютерной томографии, возможно, 4 или 5 снимков компьютерной томографии травм брюшной полости в день, день за днем. Они довольно хорошо разбираются в большинстве из них. Многие, если не большинство снимков компьютерной томографии, даже среди ночи, наблюдаются телерадиологами и читаются радиологами, и, по-видимому, отчет является репрезентативным для этого чтения.

Чтобы ответить на некоторые из ваших конкретных вопросов, вопрос о том, каковы были результаты компьютерной томографии у пациентов, которые были правильно интерпретированы как имеющие положительный результат компьютерной томографии: одним из них была жидкость, в частности, изолированная свободная жидкость. Другой находкой был пневмоперитонеум. Последней находкой были повреждения твердых органов, особенно с признаками кровотечения.

Что случилось с 3 пациентами с положительным результатом компьютерной томографии, у которых задержка распознавания кишечной травмы после того, как они продемонстрировали изменения в своих физических данных? Нам известно, что послеоперационной заболеваемости не было, и эти пациенты были выписаны после безболезненных послеоперационных курсов.

Что касается вашего вопроса о стандартном измерении колотых ран живота, являющемся физическим осмотром, мы были довольно довольны тем, что все, что вам нужно было сделать, это серийные осмотры этих пациентов. Иногда мы делаем внутривенную пиелограмму или что-то в этом роде, но мы полагали, что ваши руки сказали вам, что не так с этими пациентами. Но современный мир компьютерной томографии и, в частности, опыт компьютерной томографии при проникающей травме подтолкнули нас к идее взглянуть на компьютерную томографию колотых ран, чтобы увидеть, сможем ли мы быстрее вывести пациентов из больницы или доставить их в операционную. быстрее, чем они могли бы попасть в противном случае, основываясь только на наших руках.В связи с этим вы задали вопрос о том, какова была заболеваемость и смертность в контрольной группе, состоящей только из серийных обследований. Смертности не было, но мы не знаем о заболеваемости, и мы можем попробовать это получить.

Вы также спросили, считаем ли мы, что УЗИ играет какую-то роль. Мы не очень довольны ультразвуком. Мы считаем, что положительный результат ультразвукового исследования, для получения которого обычно требуется изрядное количество крови, в большинстве случаев является надежным. Однако отрицательный результат УЗИ не помогает при принятии решения.

Последний вопрос доктора Стейна спросил, готовы ли мы выступить с заявлением о группе пациентов, которые могут быть выписаны из отделения неотложной помощи на основании отрицательного результата компьютерной томографии. Я думаю, что ответа пока нет, но мы действительно думаем, что компьютерная томография может сократить периоды наблюдения у пациентов, у которых нет физических или лабораторных признаков перитонита или кровопотери. Обычно мы оставляем этих пациентов от 12 до 24 часов для регулярных серийных обследований, и это, вероятно, можно было бы сократить вдвое или более, поскольку мы по-прежнему привыкли к отрицательным результатам компьютерной томографии.

Доктор Истман, вы упомянули о проблеме пациентов с множественными ножевыми ранениями. Эти пациенты были смешанными. У некоторых из наших пациентов действительно были множественные ножевые ранения. Тем не менее, в каждом исследовании, которое мы проводили в случаях как передней, так и задней ножевых ранений, множественные ножевые ранения не повлияли на надежность неоперационных стратегий лечения, которые мы использовали, даже когда мы в значительной степени полагаемся на физические данные.

Что касается стоимости, очень сложно получить действительно хорошие финансовые данные в нашей районной больнице.Они используют стандартные суточные, поэтому нам не стоит проводить такой анализ. Однако мы ожидаем, что если мы сможем сократить время пребывания в больнице, мы таким образом сэкономим деньги. Кроме того, более ранняя доставка пациентов в операционную в конечном итоге снижает заболеваемость.

Д-р Корнуэлл, прежде всего, я хотел бы исправить ваш комментарий по поводу 1776 колотых ранений заднего отдела живота, диаграммы которых мы рассмотрели. На самом деле это сделал доктор Пек. Я просто щелкнул кнутом. Что касается вашего вопроса о 4 пациентах с положительными результатами компьютерной томографии, которым были сделаны нетерапевтические операции, и о том, как мы можем изменить наш алгоритм, я думаю, что есть небольшая путаница в отношении нетерапевтических операций.Было 2 пациента с нормальной компьютерной томографией и нетерапевтическими операциями. Они были доставлены в операционную [операционную] в связи с изменениями во время медицинского осмотра. Точно так же 2 пациента с аномальными результатами компьютерной томографии, у которых были нетерапевтические операции, также были доставлены в операционную на основании изменений в физикальном обследовании. Результаты компьютерной томографии сами по себе не привели к нетерапевтическим операциям; скорее, это были изменения в клиническом обследовании. Я не думаю, что нам нужно пересматривать наш алгоритм. Мы не говорим о замене физикального обследования КТ; скорее, сочетание того и другого кажется весьма полезным.Нам все еще нужно больше опыта и пациентов, прежде чем мы сможем сделать окончательный вывод.

Д-р Виснер спросил, почему некоторые пациенты были выбраны для компьютерной томографии, а другие нет. Были просто некоторые посетители, которые не хотели их получать. Они поверили нашей старой линии, согласно которой все, что было необходимо, - это серийные обследования. Они не хотели тратить на это время или деньги, и у них просто не было компьютерной томографии. Но я думаю, что с точки зрения типов пациентов, которые попали в каждую руку, с этой точки зрения это было довольно случайным образом.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *