Огнестрельные ранения нижней конечности
При этой категории травм возникает много проблем, решение которых не всегда простое. Ранения сопровождаются массивной кровопотерей, условия заживления ран хуже, чем ран на верхней конечности. Раны часто осложняются инфекцией. Большие затруднения представляет закрытие кожного дефекта голени.
Возникают затруднения при иммобилизации нижней конечности, особенно при ранах в проксимальной части бедра. Массивное раневое отделяемое ограничивает применение кокситных гипсовых повязок. Лечение вытяжением требует ежедневного ухода, наблюдения и регулярного рентгенологического контроля.
Переломы бедра. Самые частые симптомы огнестрельного перелома бедра — деформация, патологическая подвижность, нарушение функции, наличие костных отломков в ране. Ограничение или нарушение функции поврежденной конечности может быть вызвано самой раной, кровоизлиянием в сухожильные влагалища и суставы, повреждением крупных нервных стволов и кровеносных сосудов, нарушением мышечного тонуса в результате деструкции больших мышечных массивов (рис. 3.9).
Огнестрельный перелом может сопровождаться значительным смещением отломков под углом, а также укорочением конечности. В годы Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. гипсовую повязку не применяли в следующих случаях:
при больших смещениях, когда не удавалось правильно установить отломки;
при ранениях, осложненных инфекцией, при подозрении на анаэробную инфекцию;
при тяжелых сопутствующих заболеваниях внутренних органов, когда нельзя было фиксировать повязкой таз и туловище;
при неуверенности в исчерпывающем характере хирургической обработки при гнойных затеках;
при повреждении крупных магистральных артерий с перевязкой их.
При огнестрельном переломе бедра хирургическая обработка раны значительно сложнее, чем на плече или предплечье. Чтобы обеспечить хороший доступ ко всем поверхностям бедра, можно пользоваться таким приемом: под наркозом проводят через бугристость большеберцовой кости спицу и все бедро подвешивают за нее над операционным столом. Это обеспечивает хороший доступ для бритья, подготовки операционного поля и для хирургической обработки. На бедре особенно важно сделать рассечение на таком протяжении, чтобы при иссечении не оставить нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных отломков. Ничего нельзя делать вслепую, нужно обязательно хорошо видеть все стенки раны.
Заканчивая хирургическую обработку огнестрельного перелома бедра, осуществляют репозицию и сопоставление отломков с фиксацией их стержневым аппаратом для чрескостного остеосинтеза. Рану оставляют открытой (кожу не зашивают) для обеспечения полноценного дренирования.
Не следует забывать о методе скелетного вытяжения, который при огнестрельных переломах может оказаться незаменимым, в особенности при проксимальных переломах. В ряде случаев нельзя отказываться от гипсовой повязки.
Внутрикостный остеосинтез при огнестрельных переломах бедра в настоящее время практически не производят из-за высокого процента развивающихся вследствие этого гнойных осложнений, остеомиелитов, высокой инвалидизации раненых.
Наиболее рациональным может быть способ двухэтапного лечения огнестрельного перелома бедра, заключающийся в следующем. При первичной хирургической обработке раны и последующем лечении, в том числе с использованием новых препаратов, создают условия для максимально быстрого заживления раны, освобождения ее от отторгающихся тканей. Бедро и голень в это время могут находиться на скелетном вытяжении. После того как рана полностью очистилась и закрылась, нормализовались показатели лабораторных исследований, переходят ко второму этапу лечения: перелом фиксируют с помощью пластины для накостного остеосинтеза ЦИТО — СО АН. Разумеется, это можно делать в тех случаях, когда раневой процесс протекает без осложнений, нет длительного нагноения, образования свищей, остита, остеомиелита. Применять пластину целесообразно даже в том случае, если имеется дефект кости, поскольку в любом случае последующее удлинение конечности, вероятнее всего, будет осуществляться за счет голени, а не за счет бедра. Такой подход выгоден в том отношении, что при технически правильно осуществленной фиксации отломков бедренной кости при диафизарном и даже метадиафизарном переломе раненого можно поднять на ноги через 2 — максимум 3 нед после операции погружного остеосинтеза. В любом случае возвращение пострадавшего к нормальному образу жизни происходит значительно быстрее, чем при лечении с помощью гипсовой иммобилизации.
Переломы голени. это тяжелая категория повреждений, в особенности если имеется сопутствующий значительный дефект мягких тканей и болыпеберцовая кость обнажена на значительном протяжении. Иссекать ткани приходится сверхэкономно, особенно кожу, которую в последующем часто необходимо заменять с помощью свободного аутотрансплантата. Практика показывает, что течение раневого процесса зависит не столько от масштаба повреждения, сколько от качества произведенной хирургической обработки и послеоперационного ведения больного.
При небольшом дефекте костного вещества может быть рекомендована такая же тактика, как и при переломе бедра: первичная хирургическая обработка раны, фиксация перелома с помощью скелетного
вытяжения и после заживления раны окончательная фиксация отломков большеберцовой кости с помощью пластины ЦИТО — СОАН. Возможно применение аппаратов чрескостного остеосинтеза (рис. 3.10—3.12). Разумеется, при огнестрельном переломе голени должен быть применен весь арсенал местных и общих средств, о которых шла речь в разделе «огнестрельная рана». Ранения стопы. Относительно редко ранения стопы бывают пулевыми или осколочными, чаще это результат взрывов противопехотных или других типов мин.
Тем не менее при пулевых и осколочных ранениях стопы принцип лечения должен быть приблизительно таким же, как при ранениях кисти. Восстановление разрушенных анатомических структур, остеосинтез осуществляет специалист в специализированном лечебном учреждении. Поэтому такому пострадавшему целесообразно наложить повязку и принять меры профилактики развития раневых осложнений, направить его в специализированный стационар. Следует помнить, что частота гнойных осложнений при ранении стопы велика.
Опубликовал Константин Моканов
Огнестрельное ранение в бедро повреждение мягки. Огнестрельный перелом бедра. К каким докторам следует обращаться если у Вас Огнестрельные ранения нижней конечности
При огнестрельных повреждениях конечностей могут быть повреждены только мягкие ткани (касательные, сквозные и слепые ранения), сквозные и слепые ранения с огнестрельными переломами костей, закрытыми и открытыми поражениями суставов.
При огнестрельных повреждениях конечностей, так же как и при ранениях другой локализации, вместе с ранящим снарядом в раневой канал увлекаются разнообразные, как правило, инфицированные инородные тела: частицы земли, обрывки одежды, снаряжения и т. д.
В связи с инфицированием заживление огнестрельной раны происходит вторичным натяжением. Иногда инфекционный процесс генерализуется и сепсис становится непосредственной причиной смерти.
В зависимости от конструкции и баллистических свойств пули огнестрельные раны мягких тканей конечностей могут быть весьма разнообразны: от поверхностных касательных ран до обширных разрушений мышечных массивов с обширными кровоизлияниями и распространенными межмышеч- ными гематомами. Прямые повреждения кровеносных сосудов ведут к нарушениям местной гемодинамики и ишемическим функциональным нарушениям.
При сквозных ранениях мягких тканей конечностей входное отверстие обычно невелико и по своим размерам приблизительно соответствует калибру ранящего снаряда. Выходное отверстие, особенно при ранениях осколками различных снарядов и в комбинации с переломом кости, может достигать весьма значительных размеров со всеми признаками рваной раны. В таких случаях из раны выступают обрывки сухожилий, фасций и разорванных мышц, причем мышцы, находившиеся в момент ранения в состоянии сокращения, повреждаются обычно на большем протяжении, чем расслабленные. Однако такая же картина может наблюдаться в зоне входного отверстия при поражении разрывными пулями или современными высоко-скоростными малоустойчивыми малокалиберными снарядами.
При огнестрельных ранениях конечностей с переломами костей образуется раневой канал от входного отверстия до кости, не отличающийся от обычных ранений мягких тканей. От удара пули кость раскалывается или дробится с образованием многочисленных костных осколков, с разрывами и отслоениями надкостницы (рис. 38).
Различают переломы полные (косые, поперечные, мелко- и крупноос- кольчатые, бабочковидные) и неполные (трещины, отрывы кости, желобовидные, краевые, дырчатые).
Огнестрельные переломы диафизов длинных трубчатых костей (бедра, голени, плеча, предплечья) обычно мелкооскольчагые. При небольшой энергии ранящего снаряда могут возникать поднадкостничные гематомы и линейные трещины.
Протяженность зоны перелома зависит от анатомического вида кости и энергетических свойств ранящего снаряда.
Ранения костей в области эпифиза и эпиметафиза не столь обширны, хотя сопровождаются отделением надкостницы, незначительным количеством осколков, образованием сквозных или слепых пулевых каналов.
При многооскольчатых переломах зона размозжения мягких тканей всегда значительна, так как обусловлена в основном ранящим действием
38. Сквозное пулевое ранение бедра с оскопьчато-дырчатым переломом диафиза бедренной
кости
а — входное отверстие б — выходное отверстие
вторичных снарядов (костных осколков) и повреждающим действием временной пульсирующей полости Деструкция мышечной ткани, нарушение I емодинамики и инфекции приводят к тому, что все поврежденные мягкие ткани очень быстро омертвевают
При отрыве или отслоении надкостницы на значительном протяжении нарушаются обычные условия питания кости и усложняются условия образования периостальной временной костной мозоли
А.В.Смольянников (1965) обратил внимание на то, что костный мозт, имеющий полужидкую консистенцию и заключенный в полости с неподатливыми стенками, наиболее часто подвергается сотрясению К концу 1-х суток в костном мозге отмечается отчетливая зональность На глубине до 1 см от линии перелома костный мозг превращается в сплошную смешанную с кровью массу, в которой обнаруживаются обломки костных балочек и отдельные внедрившиеся в костномозговой канал мелкие костные осколки Это — зона сплошной геморрагической инфильтрации, которая в ближайшие 2-3 дня после ранения некротизируется За ней располагается зона сливных кровоизлияний глубиной до 1-1,5 ем, в ко юрой обширные очаги кровоизлияний, возникшие в результате повреждений сосудов костного мозга, разделены небольшими прослойками миелоидной или жировой ткани Следующая зона — точечных кровоизлияний — распространяется на глубину до 2-3 см и более. К 3-й зоне относится весь остальной отрезок поврежденной кости, в котором наряду с отдельными точечными кровоизлияниями можно наблюдать возникшие в результате сотрясения очажки некроза жировой ткани костного мозга.
В корковом слое кости наиболее характерны явления некроза концов костных отломков, которые гистологически отмечаются со 2-3-го дня после ранения (костные клетки не окрашиваются), что связано с нарушениями нормального питания лишенной надкостницы кости.
При открытом переломе, обеспечивающем свободный доступ инфекции, гематома становится морфологическим центром развития нагнои гельных процессов Если гнойное воспаление в мягких тканях не получило в силу тех или других причин значительного распространения, то такие ранения могут протекать без осложнений При заживлении осложненно протекающих огнестрельных переломов нередко возникает остеомиелит.
Первые пролиферативные явления в надкостнице заметны с 3-4-го дня после ранения, а к 7-8-му дню в разрастающихся тканях можно обнаружить очаги остеоидного вещества, т е можно установить начало развития костной мозоли. При нагноении краевые участки молодой костной мозоли вовлекаются в воспалительный процесс и полноценная костная мозоль долго не образуется
Костный мозг в зоне повреждения последовательно подвергается сплошной геморрагической инфильтрации, некрозу и последующему гнойному расплавлению. С 3-4-го дня после ранения со стороны ретикулярной стромы костного мозга, на границе с его некротизированными краевыми участками, начинаются пролиферативные процессы, которые приводят к формированию вала из нежно-волокнистой соединительной ткани, постепенно полностью замыкающей просвет костномозгового канала В дальнейшем этот пласт соединительной ткани созревает, и к 20-21-му дню после ранения в нем обнаруживаются сливающиеся между собой очаги новообразованной губчатой кости
На концах костных отломков развивается краевой некроз компактной кости Этот некроз в зависимости от силы воздействия ранящего снаряда и степени отрыва надкостницы распространяется в среднем на протяжении 2-3 см от края перелома, иногда дальше
Если гнойное воспаление в мягких тканях и по ходу раневого канала выражено слабо, то мертвые участки кости и отдельные костные о
Огнестрельные ранения мягких тканей бедра — Энциклопедия безопасности
Огнестрельные ранения мягких тканей бедра сопровождаются повреждением сосудов. При огнестрельных переломах бедра повреждения кости и изменения в окружающих тканях нередко очень значительны и выходят далеко за пределы раневого канала (рис. 9).
Рис. 9. Схема огнестрельного многооскольчатого перелома бедра (по А. В. Смольянникову): 1 — зона точечных коммоционных кровоизлияний в костном мозге; 2 — мелкие костные осколки в костномозговом канале и мягких тканях; 3 — зона геморрагической инфильтрации костного мозга; 4 — зона геморрагической инфильтрации гаверсовых каналов; 5 — входное отверстие; 6 — параоссальная и межмышечная гематома; 7 — зона размозжения мягких тканей; 8 — отторгнутые от периоста костные осколки.
Наряду с костью иногда повреждаются крупные сосуды, нервные стволы. Из осложнений наиболее часто отмечались вторичные кровотечения и анаэробная инфекция, шок; в более поздний период — огнестрельные остеомиелиты и сепсис, ложный сустав, контрактуры.
Этапное лечение огнестрельных переломов во время Великой Отечественной войны включало мероприятия, направленные на борьбу с шоком и кровопотерей; проводилась профилактика инфекции и борьба с ней. Первая помощь на поле боя заключалась в остановке кровотечения и иммобилизации конечности подручными средствами; на этапах первой врачебной помощи производилась иммобилизация стандартными шинами. На этапе, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь, важно выделить группу раненных в бедро, нуждающихся в срочном хирургическом вмешательстве (кровотечение, подозрение на анаэробную инфекцию), и по возможности производить хирургическую обработку ран. Лечебная иммобилизация может быть выполнена лишь на этапе, где оказывается специализированная помощь. При условии, что раненый может быть задержан на данном этапе не менее 4—5 дней, наиболее целесообразным видом лечебной иммобилизации является глухая, бесподкладочная гипсовая повязка (Б. А. Петров) от нижних отделов грудной клетки (на уровне сосков) до пальцев ноги, накладываемая после полной обработки раны (первичной или вторичной), репозиции отломков и введения антибиотиков. Последовательные этапы наложения гипсовой повязки с тазовым поясом на ортопедическом столе показаны на рис. 10—12. Противопоказания к наложению гипсовой повязки: подозрение на анаэробную инфекцию, вторичное кровотечение, нарушение кровообращения после перевязки бедренной артерии, ожоги.
Рис. 10—12. Этапы наложения гипсовой повязки.
Тщательное наблюдение за общим состоянием раненого позволяет своевременно выявить осложнения. Ухудшение самочувствия, появление болей в области раны, повышение температуры, плохие сон и аппетит, ознобы по вечерам, изменения крови являются показанием для вскрытия или снятия гипсовой повязки и ревизии раны. При необходимости производят повторную хирургическую обработку: расширение раны, удаление некротизированных тканей, инородных тел, свободных костных отломков, вскрытие и дренирование затеков и создание контрапертур. При выявлении симптомов анаэробной инфекции следует (в зависимости от локализации, распространения и характера инфекции) решать вопрос о показаниях к срочной ампутации.
В зависимости от общего состояния раненого при значительном смещении отломков или опасности, связанной с кровотечением, применяют скелетное вытяжение. После устранения осложнений и сопоставления отломков вновь накладывают гипсовую повязку. В ряде случаев при спокойном течении раневого процесса и консервативном лечении раненого с наложением гипсовой повязки наблюдается значительное расхождение отломков, в связи с чем может возникнуть необходимость внутрикостной фиксации отломков. Введение металлического штифта при этой операции, как правило, производят не ретроградно, а со стороны вертельной ямки.
Осложнения после огнестрельных переломов бедра возникают чаще всего вследствие позднего поступления раненого в лечебное учреждение, плохой иммобилизации конечности, невозможности проведения хирургической обработки раны и мероприятий по борьбе с шоком, кровопотерей и др.
Летальность при ранениях бедра во время Великой Отечественной войны была значительно выше, чем при огнестрельных ранениях других областей нижней конечности. Причины смерти: анаэробная инфекция, сепсис, шок, кровотечение, сочетание указанных осложнений, остеомиелит и др. См. также Раны, ранения.
Огнестрельные ранения нижней конечности — симптомы болезни, профилактика и лечение Огнестрельных ранений нижних конечностей, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB
При этой категории травм возникает много проблем, решение которых не всегда простое. Ранения сопровождаются массивной кровопотерей, условия заживления ран хуже, чем ран на верхней конечности. Раны часто осложняются инфекцией. Большие затруднения представляет закрытие кожного дефекта голени. Возникают затруднения при иммобилизации нижней конечности, особенно при ранах в проксимальной части бедра. Массивное раневое отделяемое ограничивает применение кокситных гипсовых повязок. Лечение вытяжением требует ежедневного ухода, наблюдения и регулярного рентгенологического контроля.
- Переломы бедра
Самые частые симптомы огнестрельного перелома бедра — деформация, патологическая подвижность, нарушение функции, наличие костных отломков в ране.
Ограничение или нарушение функции поврежденной конечности может быть вызвано самой раной, кровоизлиянием в сухожильные влагалища и суставы, повреждением крупных нервных стволов и кровеносных сосудов, нарушением мышечного тонуса в результате деструкции больших мышечных массивов. Огнестрельный перелом может сопровождаться значительным смещением отломков под углом, а также укорочением конечности.
- Переломы голени
Это тяжелая категория повреждений, в особенности если имеется сопутствующий значительный дефект мягких тканей и болыпеберцовая кость обнажена на значительном протяжении. Иссекать ткани приходится сверхэкономно, особенно кожу, которую в последующем часто необходимо заменять с помощью свободного аутотрансплантата. Практика показывает, что течение раневого процесса зависит не столько от масштаба повреждения, сколько от качества произведенной хирургической обработки и послеоперационного ведения больного.
Огнестрельные ранения голени отличаются также и тем, что при них часто травмированы окружающие кость мягкие ткани, включая сосудисто-нервные образования, вторичными костными осколками.
- Ранения стопы
Относительно редко ранения стопы бывают пулевыми или осколочными, чаще это результат взрывов противопехотных или других типов мин.
- Переломы бедра
При огнестрельном переломе бедра хирургическая обработка раны значительно сложнее, чем на плече или предплечье. Чтобы обеспечить хороший доступ ко всем поверхностям бедра, можно пользоваться таким приемом: под наркозом проводят через бугристость большеберцовой кости спицу и все бедро подвешивают за нее над операционным столом. Это обеспечивает хороший доступ для бритья, подготовки операционного поля и для хирургической обработки. На бедре особенно важно сделать рассечение на таком протяжении, чтобы при иссечении не оставить нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных отломков. Ничего нельзя делать вслепую, нужно обязательно хорошо видеть все стенки раны.
Заканчивая хирургическую обработку огнестрельного перелома бедра, осуществляют репозицию и сопоставление отломков с фиксацией их стержневым аппаратом для чрескостного остеосинтеза. Рану оставляют открытой (кожу не зашивают) для обеспечения полноценного дренирования.
Не следует забывать о методе скелетного вытяжения, который при огнестрельных переломах может оказаться незаменимым, в особенности при проксимальных переломах. В ряде случаев нельзя отказываться от гипсовой повязки.
Внутрикостный остеосинтез при огнестрельных переломах бедра в настоящее время практически не производят из-за высокого процента развивающихся вследствие этого гнойных осложнений, остеомиелитов, высокой инвалидизации раненых.
Наиболее рациональным может быть способ двухэтапного лечения огнестрельного перелома бедра, заключающийся в следующем. При первичной хирургической обработке раны и последующем лечении, в том числе с использованием новых препаратов, создают условия для максимально быстрого заживления раны, освобождения ее от отторгающихся тканей. Бедро и голень в это время могут находиться на скелетном вытяжении. После того как рана полностью очистилась и закрылась, нормализовались показатели лабораторных исследований, переходят ко второму этапу лечения: перелом фиксируют с помощью пластины для накостного остеосинтеза ЦИТО — СОАН. Разумеется, это можно делать в тех случаях, когда раневой процесс протекает без осложнений, нет длительного нагноения, образования свищей, остита, остеомиелита.
Применять пластину целесообразно даже в том случае, если имеется дефект кости, поскольку в любом случае последующее удлинение конечности, вероятнее всего, будет осуществляться за счет голени, а не за счет бедра. Такой подход выгоден в том отношении, что при технически правильно осуществленной фиксации отломков бедренной кости при диафизарном и даже метадиафизарном переломе раненого можно поднять на ноги через 2 — максимум 3 нед после операции погружного остеосинтеза. В любом случае возвращение пострадавшего к нормальному образу жизни происходит значительно быстрее, чем при лечении с помощью гипсовой иммобилизации.
- Переломы голени
После тщательно проведенной хирургической обработки и сопоставления костных отломков иммобилизацию их осуществляют с помощью аппарата для внеочагового чрескостного остеосинтеза. Следует полагать, что в таких ситуациях это должно быть методом выбора и прежде всего в тех случаях, когда имеется большой дефект костного вещества.
При небольшом дефекте костного вещества может быть рекомендована такая же тактика, как и при переломе бедра: первичная хирургическая обработка раны, фиксация перелома с помощью скелетного вытяжения и после заживления раны окончательная фиксация отломков большеберцовой кости с помощью пластины ЦИТО — СОАН. Возможно применение аппаратов чрескостного остеосинтеза. Разумеется, при огнестрельном переломе голени должен быть применен весь арсенал местных и общих средств, о которых шла речь в разделе «огнестрельная рана».
Ранения стопы
Тем не менее при пулевых и осколочных ранениях стопы принцип лечения должен быть приблизительно таким же, как при ранениях кисти. Восстановление разрушенных анатомических структур, остеосинтез осуществляет специалист в специализированном лечебном учреждении. Поэтому такому пострадавшему целесообразно наложить повязку и принять меры профилактики развития раневых осложнений, направить его в специализированный стационар. Следует помнить, что частота гнойных осложнений при ранении стопы велика.
Новые методы лечения огнестрельных ран
Одна из важнейших задач, если не самая главная, при лечении огнестрельных ран — профилактика раневой инфекции. Эта задача может быть решена только при комплексном подходе, когда наряду с полноценной хирургической обработкой выполняется весь комплекс мер, направленных на местную санацию раны, восполнение крово-потери, антибактериальную терапию и иммунокоррекцию, нормализацию общей иммунологической реактивности организма.
Новым способом профилактики нагноения и лечения уже развившихся нагноений в огнестрельной ране является применение миллиметрового излучения низкой интенсивности. Миллиметровое излучение способно имитировать вырабатываемые живым организмом управленческие сигналы, которые принимают участие в коррекции ряда гомеостатических нарушений, спровоцированных, в частности, таким экстремальным воздействием, которым является огнестрельное ранение. Впервые этот метод применен для лечения раненых современными видами огнестрельного оружия, в том числе с минно-взрывными травмами.
При тяжелых гнойных осложнениях, сопровождающихся сепсисом, при раневой газообразующей инфекции применяется внутрисосудистое лазерное облучение крови с целью коррекции общей и специфической иммунологической реактивности. Может быть использована портативная установка модели ЛГН-Ш, излучающая красный монохроматический свет с длиной волны 632,8 нм, плотностью потока излучения 1,4-1,5 мВт/см, низкоэнергетического воздействия.
Для направления луча в просвет кровеносного сосуда применяется световод диаметром 2 мм. Световод вводят через крупную вену (подключичную, бедренную). Обязательное условие — сохранение кровотока в вене. Рекомендуется непрерывный режим в течение 2-2V2 ч, 5-8 ежедневных сеансов на курс. Критерий — благоприятное течение гнойного процесса. При отсутствии эффекта курс лечения повторяют через 4-5 сут.
Тяжелое и крайне тяжелое клиническое течение у раненых сопровождается высеванием из крови чаще всего стафилококка, а из ран — разнообразной микрофлоры, в частности си негной ной палочки, протея, кишечной палочки, энтерококка, которые малочувствительны или вообще нечувствительны ко многим антибиотикам.
Сравнение результатов лечения раненых с применением и без применения лазерного эндоваскулярного облучения крови доказывает его несомненную положительную роль. Следует иметь в виду, что метод более эффективен, если сохранены компенсаторные возможности организма, нет полного подавления сопротивляемости и раневой инфекции.
Метод отличается и тем, что существенно улучшается субъективное состояние раненых: после 2-3 сеансов лазероэндоваскулярной терапии, как правило, снижается температура тела, улучшается состояние ран, нормализуются показатели периферической крови.
Наряду с простотой и безопасностью высокая эффективность метода при наиболее тяжелом течении раневого процесса делают его показанным для применения и военно-полевой хирургии. Метод обеспечивает повышение эффективности одновременно проводимых способов лечения больных с гнойно-септическими осложнениями.
Высказываются различные точки зрения о механизме действия красного монохроматического света гелий-неонового лазера. Многие авторы подтверждают лечебный эффект от облучения лазером кожных покровов. В то же время в литературе отсутствуют сведения о механизме лечебного действия лазера при внутрисосудистом применении. Можно предположить, что при эндоваскулярном применении низкоэнергетического лазерного излучения стимулирующий эффект в отношении проказателей естественной резистентности организма связан с неспецифическим воздействием на регуляторные механизмы, которые под влиянием интоксикации и травмы недостаточно активно участвуют в мобилизации защитных резервов организма. В пользу этой гипотезы свидетельствуют данные литературы и наши исследования об отсутствии прямого антимикробного действия монохроматического красного света гелий-неонового лазера. При назначении данного метода лечения необходимо учитывать, что стимулирующее воздействие лазера на фоне нормальных показателей реактивности может привести не к стимуляции, а к угнетению ее и ухудшению течения заболевания. Метод требует дальнейшего изучения и уточнения показаний к применению.
Замещение дефектов длинных трубчатых костей методом полилокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Замещение дефектов длинных трубчатых костей при минно-взрывных и огнестрельных ранениях конечностей и суставов является одной из наиболее сложных проблем военно-полевой хирургии. Используемые в настоящее время методы замещения дефектов костей по Илизарову (монолокальный последовательный компрессионно-дистракционный, билокальный компрессионно-дистракционный и билокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез) обеспечивают в большинстве случаев благоприятные исходы лечения. В ряде случаев замещение дефектов длинных трубчатых костей необходимо производить с помощью полилокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, применение которого позволяет существенно сократить сроки восстановительного лечения.
Замещение костных дефектов производят после купирования воспалительного процесса в области ранения, в среднем через 1,5-2 мес. Целость кости восстанавливают би- и пилилокальным компрессионно-дистракционным методом. Выбор методики чрескостного остеосинтеза зависит от величины дефекта, наличия или отсутствия диастаза, локализации повреждения.
При укорочении длины конечности на 11-15 см для замещения дефектов бедренной и большеберцовой костей выполняют 2 и 3 остеотомии. При средней длине голени и бедра около 40 см это укорочение составляет 27,5-37,5% от длины указанных сегментов. Таким образом, для замещения дефектов кости у хирурга всегда есть возможность формировать несвободные костные трансплантаты длиной около 3-4 см, что, согласно проведенным ангиографическим исследованиям, позволяет сохранять адекватное для образования дистракционного регенерата кровоснабжение остеотомированных костных фрагментов. Минимальная длина остеотомированного фрагмента должна быть не меньше размера поперечника кости.
Для большеберцовой кости это 2,5-3 см, для бедренной — 3,0-3,5 см. Исходя из этих данных и зная длину костных отломков, нетрудно рассчитать допустимое количество остеотомии, обеспечивающих восстановление анатомической длины голени, бедра или плеча. Темп дистракции, однако, должен быть несколько меньше, чем тот, который выдерживается при замещении дефектов костей методом би-локального чрескостного остеосинтеза: в среднем 0,75 мм в сутки (0,25×3), а при минимальных размерах остеотомированного фрагмента — 0,5 мм (0,25×2). С помощью полилокального чрескостного остеосинтеза стремятся не только восстановить опороспособность конечности и устранить имеющийся дефект кости, но и максимально сократить при этом сроки лечения.
- Полилокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез при полифрагментарных переломах трубчатых костей с дефектом костной ткани. Производят выделение отломков, остеосинтез промежуточного фрагмента трубчатой кости двумя парами перекрещивающихся спиц с соприкасающимся отломком, обработку концов отломка путем выполнения поперечной экономной резекции, остеотомию наиболее длинного отломка с последующим перемещением остеотомированного фрагмента в дефекте. Поврежденную кость фиксируют в аппарате из 4-5 колец. Преимущество данного способа — возможность совмещать заживление перелома с восстановлением анатомической длины поврежденного сегмента конечности, что существенно сокращает сроки лечения раненых (в 2-2,5 раза).
- Полилокальный чрескостный остеосинтез с выполнением 2 и 3 остеотомии. Возможны различные варианты замещения дефектов костей указанным методом: за счет удлинения проксимального отломка, на протяжении которого выполняют 2 остеотомии при одновременной, если возможно, фиксации зоны перелома; за счет удлинения дистального отломка аналогичным образом; за счет удлинения и проксимального, и дистального отломков, на протяжении которых выполняют по одной остеотомии.
- Полилокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез при огнестрельных ранениях суставов и дефектах длинных трубчатых костей. Производят артротомию, экономную резекцию суставных концов с последующей фиксацией отломков двумя парами перекрещивающихся спиц для получения артродеза. Операцию заканчивают обработкой концов костных отломков в зоне дефекта и замещением его с помощью одной из приведенных ранее методик. Срок иммобилизации конечности аппаратом, а затем гипсовой повязкой определяют в каждом конкретном случае индивидуально с учетом совокупности клинических и рентгенологических признаков завершения вторичной оссификации дистракционного регенерата. Аппарат снимают после начала перестройки губчатого регенерата в трубчатую кость. Рентгенологически в этот период на границе регенерата с мягкими тканями отмечаются очень тонкие кортикальные пластинки, а тень регенерата по своей интенсивности приближается к тени костных отломков. В этой стадии регенерат имеет достаточный запас прочности, позволяющий либо отказаться от продолжения иммобилизации, либо осуществить ее лишь в течение самого непродолжительного времени.
При соблюдении основных правил лечения с помощью аппаратов внешней фиксации сроки формирования дистракционного регенерата зависят главным образом от числа произведенных остеотомии костных отломков. Благодаря использованию полилокального остеосинтеза можно более чем в 2 раза сократить сроки формирования дистракционного регенерата при замещении обширных дефектов длинных трубчатых костей. Одновременно сокращается и общая продолжительность лечения, что позволяет существенно уменьшить затраты на медико-социальную реабилитацию раненых.
Аналгезирующая чрескожная электростимуляция в системе восстановительного лечения больных с контрактурами суставов после огнестрельных ранений конечностей. Раненые с последствиями огнестрельных переломов конечностей имеют, как правило, стойкие контрактуры суставов, трудно поддающиеся лечению. Причиной этого является ряд особенностей формирования контрактур суставов при огнестрельных переломах: миофасциотенодез, захватывающий значительно больший массив тканей, чем это имеет место при неогнестрельных переломах; выраженные рубцовые изменения в мышцах как следствие длительного течения раневого процесса; развитие инфекционных осложнений, прогрессирование артрогенных изменений, захватывающих все без исключения элементы сумочно-связочного аппарата сустава. Единственный способ преодоления ретракции контрагированных тканей и восстановления удовлетворительного объема движений в тугоподвижном суставе — чрескостный остеосинтез.
Имеются простое устройство для разработки движений в суставах верхней и нижней конечностей и некоторые модификации его. Устройство состоит из 4 полудуг, которые крепятся на 4 спицах, попарно проведенных во фронтальной плоскости через образующие сустав кости. Соединенные попарно стойками полудуги образуют два рабочих звена аппарата, которые связаны между собой с помощью двух эластичных пружин, работающих на сжатие и скручивание. Демпферное соединение парных сегментов аппарата дает возможность безболезненно производить дистракцию суставных концов, создавая тем самым необходимые биомеханические условия для последующего сгибания (разгибания) сустава. Стягивание пружин между звеньями аппарата, обеспечивающее необходимую степень растяжения суставной щели, производит сам больной, ориентируясь на свои ощущения. Сгибание в суставе осуществляется за счет раздвигания винтовым устройством двух сагиттально расположенных полудуг, закрепленных на аппарате спереди. Пассивное устранение контрактуры с помощью такого устройства оказывает лишь временный эффект, который после снятия эластичных пружин, фиксирующих достигнутое положение сгибания (разгибания), через некоторое время под действием сокращения контрагированных мышц исчезает. Поэтому используется методика попеременного многоэтапного устранения тугоподвижности сустава, основанная на чередовании пассивного сгибания в аппарате и активной разработки движений в суставе самим больным после разъединения аппарата (имитация его снятия).
Лечение указанным способом преследует цель наряду с восстановлением движений в тугоподвижном суставе добиться нормализации мышечного тонуса. Постоянное растягивание мышечных волокон и связок в сочетании с массажем благоприятно сказывается на эластичности мягких тканей, что в свою очередь способствует увеличению объема движений в разрабатываемом суставе. Формула лечения по данной методике следующая:
2ДРС + 6ПСС + 6АСС + 6ПСС + 6АСС,
где цифры обозначают продолжительность каждого периода в днях, ДРС — демпферное растяжение сустава; ПСС — пассивное сгибание в суставе с помощью аппарата; АСС — активное сгибание сустава, производимое самим больным.
В формуле приведены ориентировочные сроки каждого этапа, которые в зависимости от характера контрактуры и успешности лечения могут изменяться. На этапе самостоятельной разработки движений в суставе (АСС) применяют физиотерапевтические процедуры: электрофорез новокаина на область сустава, общее или посегментное УФО, магнитотерапию эластичными магнитами с индукцией 30-35 мГ до 40 мин; на курс 10-12 процедур. С середины восстановительного лечения, направленного на максимальное увеличение объема движений в суставе, назначают электрофорез йодида калия, лидазы. К этому времени у большинства раненых восстанавливается удовлетворительный объем движений, обычно 70-90°. Удержать конечность в положении крайнего сгибания или разгибания после прекращения пассивной разработки движений в суставе аппаратом, как правило, не удается. Причиной этого является сформировавшийся болевой синдром, усиливающийся во время активной разработки движений в суставе и вынуждающий больного ограничивать активные движения. Применение методов рефлекторной аналгезии во время занятий лечебной физкультурой позволяет повысить эффективность проводимого лечения и обеспечить максимально достижимый в каждом конкретном случае терапевтический эффект.
К обезболиванию прибегают во время активной разработки движений в суставе сразу после массажа мышц конечности. Применяют чрескожную электростимуляцию нервов, используя методику, разработанную в Центральном научно-исследовательском институте рефлексотерапии. Новизна способа заключается в том, что производят одновременно электроакупунктурное воздействие на ушную раковину с частотой 2 Гц и электроакупунктурную» стимуляцию поврежденной конечности с частотой 10 Гц и расположением стимулирующего электрода проксимальнее места повреждения. При такой сочетанной стимуляции происходит включение как центральных, так и периферических механизмов антиноцицептивной системы. Эффект обезболивания усиливается, если электростимуляцию мочек уха начинают за 10-15 мин до начала проведения занятий лечебной физкультурой. Это объясняется тем обстоятельством, что для образования в мозговой ткани опиатных эндорфинов и поступления их в кровь требуется определенное для каждого больного время, в среднем 10-15 мин. Величину тока при проведении чрес-кожной электростимуляции больные подбирают сами, ориентируясь на появление субболевых ощущений.
Рефлекторная аналгезия в системе восстановительного лечения стойких контрактур суставов после огнестрельных переломов способствует закреплению достигнутого с помощью аппарата удовлетворительного объема движений в суставе, сокращает время стационарного лечения и обеспечивает быструю реабилитацию больных. Плохой исход лечения объясняется явлениями выраженного деформирующего артроза.
Огнестрельное ранение в бедро повреждение мягки. Огнестрельный перелом бедра
5495 0
При этой категории травм возникает много проблем, решение которых не всегда простое. Ранения сопровождаются массивной кровопотерей, условия заживления ран хуже, чем ран на верхней конечности. Раны часто осложняются инфекцией. Большие затруднения представляет закрытие кожного дефекта голени.
Возникают затруднения при иммобилизации нижней конечности, особенно при ранах в проксимальной части бедра. Массивное раневое отделяемое ограничивает применение кокситных гипсовых повязок. Лечение вытяжением требует ежедневного ухода, наблюдения и регулярного рентгенологического контроля.
Переломы бедра. Самые частые симптомы огнестрельного перелома бедра — деформация, патологическая подвижность, нарушение функции, наличие костных отломков в ране. Ограничение или нарушение функции поврежденной конечности может быть вызвано самой раной, кровоизлиянием в сухожильные влагалища и суставы, повреждением крупных нервных стволов и кровеносных сосудов, нарушением мышечного тонуса в результате деструкции больших мышечных массивов (рис. 3.9).
Огнестрельный перелом может сопровождаться значительным смещением отломков под углом, а также укорочением конечности. В годы Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. гипсовую повязку не применяли в следующих случаях:
при больших смещениях, когда не удавалось правильно установить отломки;
при ранениях, осложненных инфекцией, при подозрении на анаэробную инфекцию;
при тяжелых сопутствующих заболеваниях внутренних органов, когда нельзя было фиксировать повязкой таз и туловище;
при неуверенности в исчерпывающем характере хирургической обработки при гнойных затеках;
при повреждении крупных магистральных артерий с перевязкой их.
При огнестрельном переломе бедра хирургическая обработка раны значительно сложнее, чем на плече или предплечье. Чтобы обеспечить хороший доступ ко всем поверхностям бедра, можно пользоваться таким приемом: под наркозом проводят через бугристость большеберцовой кости спицу и все бедро подвешивают за нее над операционным столом. Это обеспечивает хороший доступ для бритья, подготовки операционного поля и для хирургической обработки. На бедре особенно важно сделать рассечение на таком протяжении, чтобы при иссечении не оставить нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных отломков. Ничего нельзя делать вслепую, нужно обязательно хорошо видеть все стенки раны.
Заканчивая хирургическую обработку огнестрельного перелома бедра, осуществляют репозицию и сопоставление отломков с фиксацией их стержневым аппаратом для чрескостного остеосинтеза. Рану оставляют открытой (кожу не зашивают) для обеспечения полноценного дренирования.
Не следует забывать о методе скелетного вытяжения, который при огнестрельных переломах может оказаться незаменимым, в особенности при проксимальных переломах. В ряде случаев нельзя отказываться от гипсовой повязки.
Внутрикостный остеосинтез при огнестрельных переломах бедра в настоящее время практически не производят из-за высокого процента развивающихся вследствие этого гнойных осложнений, остеомиелитов, высокой инвалидизации раненых.
Наиболее рациональным может быть способ двухэтапного лечения огнестрельного перелома бедра, заключающийся в следующем. При первичной хирургической обработке раны и последующем лечении, в том числе с использованием новых препаратов, создают условия для максимально быстрого заживления раны, освобождения ее от отторгающихся тканей. Бедро и голень в это время могут находиться на скелетном вытяжении. После того как рана полностью очистилась и закрылась, нормализовались показатели лабораторных исследований, переходят ко второму этапу лечения: перелом фиксируют с помощью пластины для накостного остеосинтеза ЦИТО — СО АН. Разумеется, это можно делать в тех случаях, когда раневой процесс протекает без осложнений, нет длительного нагноения, образования свищей, остита, остеомиелита. Применять пластину целесообразно даже в том случае, если имеется дефект кости, поскольку в любом случае последующее удлинение конечности, вероятнее всего, будет осуществляться за счет голени, а не за счет бедра. Такой подход выгоден в том отношении, что при технически правильно осуществленной фиксации отломков бедренной кости при диафизарном и даже метадиафизарном переломе раненого можно поднять на ноги через 2 — максимум 3 нед после операции погружного остеосинтеза. В любом случае возвращение пострадавшего к нормальному образу жизни происходит значительно быстрее, чем при лечении с помощью гипсовой иммобилизации.
Переломы голени. это тяжелая категория повреждений, в особенности если имеется сопутствующий значительный дефект мягких тканей и болыпеберцовая кость обнажена на значительном протяжении. Иссекать ткани приходится сверхэкономно, особенно кожу, которую в последующем часто необходимо заменять с помощью свободного аутотрансплантата. Практика показывает, что течение раневого процесса зависит не столько от масштаба повреждения, сколько от качества произведенной хирургической обработки и послеоперационного ведения больного.
Огнестрельные ранения голени отличаются также и тем, что при них часто травмированы
Пулевое ранение бедра с переломом
Огнестрельные переломы бедра принадлежат к числу тяжелых повреждений военного и редко мирного времени. Они сопровождаются шоком, кровопотерей, иногда ведут к развитию инфекции.
Особенности
Огнестрельные переломы бедра составляют 12,5—13% всех ранений на войне. Во время войны огнестрельные переломы бедра сопровождались в 8% случаев повреждением магистральных сосудов и в 10,6% — магистральных нервов. Повреждения мягких тканей могут быть различными: от щелевидных ран на коже до больших массивных размозжений. Наличие мышечного массива по всей длине бедра и плотных апоневрозов и фасций определяет тяжесть огнестрельного перелома. Иногда при малых раневых отверстиях происходит образование гематомы, что наряду с травматическим отеком ведет к сдавлению мышц и ухудшению их кровоснабжения. Кровоизлияния в мышцы, ишемия их являются благоприятной базой для развития инфекции.
Раневой канал, как правило, имеет неправильную форму вследствие сокращения мышц и дополнительных повреждений, нанесенных костными осколками.
Огнестрельные переломы бедра большей частью бывают оскольчатые (39,5%), нередко наблюдаются также раздробленные (14,8%).
Диагностика не представляет особых трудностей. Гораздо труднее правильно оценить степень повреждения тканей. Рентгенологическое об уточняет диагностику огнестрельного перелома в отношении локализации, характера перелома и вида смещений отломков.
Клиническое течение зависит от ряда причин: характера, степени повреждения кости, мягких тканей, от тяжести шока и кровопотери, наличия или отсутствия инфекции. У больных с огнестрельными переломами бедра без большого повреждения тканей, при отсутствии инфекции огнестрельный перелом нередко протекает по типу закрытого перелома бедра.
Лечение огнестрельных переломов бедра
Лечение по опыту войны представляет собой комплекс мероприятий, направленных на:
- борьбу с шоком и кровопотерей;
- профилактику инфекции и борьбу с развившейся раневой инфекцией;
- лечение собственно перелома.
Для борьбы с кровотечением накладывают жгут, а на рану — асептическую давящую повязку. Необходимо применение транспортной иммобилизации, осуществляемой стандартными шинами. Раненого согревают, дают ему алкоголь, вводят морфин, сердечные и тонизирующие средства, профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки и антибиотики.
Для предупреждения осложнений осуществляют быстрое хирургическое вмешательство, заключающееся в ПХО раны бедра. Операция производится с одновременным переливанием крови.
Обезболивание зависит от характера повреждения кости, мягких тканей, но чаще всего применяют наркоз.
При сквозных ранениях рассекают входное и выходное раневые отверстия, планомерно иссекают все ушибленные, загрязненные и нежизнеспособные ткани, рассекают широкую фасцию в поперечном направлении. Удаляют сгустки крови, инородные тела, мелкие костные осколки. Крупные костные осколки, как и основные отломки бедренной кости, очищают горячим физиологическим раствором, загрязненные концы отломков экономно освежают кусачками. Производят тщательный гемостаз.
При слепых ранениях после хирургической обработки и удаления инородных тел делают контрапертуру.
Первичная хирургическая обработка заканчивается введением в рану антибиотиков. Резиновые дренажи применяют по показаниям. После операции накладывают бесподкладочную круговую гипсовую повязку от линии сосков до пальцев стопы.
Под гипсовой повязкой в условиях полного покоя раны быстро происходит процесс отторжения некротических тканей, секвестрация нежизнеспособных участков кости, разрастание грануляционной ткани и эпителизация раневой поверхности. Гипс накладывается на срок не менее 2 месяцев.
В послеоперационном периоде проводят комплексное лечение раненого: введение антибиотиков, переливание крови небольшими дозами (по 150—200 мл), вливание раствора глюкозы, диета. Как только общее состояние раненого улучшится, начинают занятия лечебной гимнастикой.
Появление болей в области раны, повышение температуры, изменение состава крови, ознобы, потеря сна и аппетита — все это является показанием к снятию гипсовой повязки и контролю состояния конечности и раны. Если необходимо, производят вторичную хирургическую обработку раны. Для этого дополнительно рассекают рану, иссекают некротические ткани, удаляют инородные тела, вскрывают гнойные затеки и накладывают контрапертуры. В заключение вводят антибиотики, делают репозицию отломков, накладывают круговую бесподкладочную гипсовую повязку на всю нижнюю конечность до сосков.
Если огнестрельный перелом протекает без гнойных осложнений, грануляционная ткань быстро изолирует костную рану от раны мягких тканей. У таких раненых, если позволяют условия, лечение может быть с успехом проведено методом скелетного вытяжения по правилам лечения закрытых переломов бедра.
Во время войны скелетное вытяжение применялось:
- при огнестрельных переломах бедра, требующих ежедневного наблюдения и повторных оперативных вмешательств по поводу гнойных затеков и флегмон
- в случае опасности вторичного кровотечения
- при значительном смещении, не поддающемся одномоментному вправлению на ортопедическом столе.
После купирования инфекции и достижения правильного положения отломков скелетное вытяжение заменялось гипсом.
Лечение некоторых раненых может быть проведено методом внутрикостного штифтования. Однако эту операцию не всегда можно производить в момент ПХО раны, так как при тяжелом состоянии раненого есть определенная опасность развития операционного шока. Кроме того, при огнестрельном переломе при операции нельзя сразу учесть степень и характер повреждения мышц. Правильнее будет после ПХО на некоторое время наложить гипс или скелетное вытяжение. В дальнейшем, когда выявится спокойное течение раневого процесса — температура снизится до нормы, общее состояние раненого станет вполне удовлетворительным, можно будет произвести операцию внутрикостного штифтования (после предварительной профилактики антибиотиками).
В технике этой операции при огнестрельном переломе бедра есть ряд особенностей:
- введение штифта производят только со стороны вертельной ямки, а не ретроградно;
- концы отломков бедра не выводят из раны, а производят осторожную репозицию крючками в глубине раны, стараясь не обнажать отломки от надкостницы и как можно меньше травмировать мышцы.
Костных осколков значительного размера из раны не удаляют. Если операцию производят из уже имеющейся раны на наружной поверхности бедра, то ее после операции не зашивают, а вводят тампон с мазью.
Наличие в вертельной ямке центрального конца полого штифта может использоваться для введения антибиотиков. Гипс накладывается после операции штифтования только при наличии ротационного движения периферического отдела конечности.
К поздним осложнениям огнестрельного перелома бедра относится остеомиелит, который в войну наблюдался у 38,4% всех раненых с такой травмой. Диагноз его устанавливался чаще всего через 2 месяца после ранения. По выявлении остеомиелита больного следует оперировать. При операции рассекают свищи, удаляют секвестры и некротические концы отломков, вводят антибиотики и вновь накладывают глухую бесподкладочную гипсовую повязку.
Длительность лечения огнестрельных переломов бедра во время войны в среднем составляла 183 дня.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Огнестрельный перелом бедра — Травматология и ортопедия
Огнестрельные переломы бедра принадлежат к числу тяжелых повреждений военного и редко мирного времени. Они сопровождаются шоком, кровопотерей, иногда ведут к развитию инфекции.
Особенности
Огнестрельные переломы бедра составляют 12,5—13% всех ранений на войне. Во время войны огнестрельные переломы бедра сопровождались в 8% случаев повреждением магистральных сосудов и в 10,6% — магистральных нервов. Повреждения мягких тканей могут быть различными: от щелевидных ран на коже до больших массивных размозжений. Наличие мышечного массива по всей длине бедра и плотных апоневрозов и фасций определяет тяжесть огнестрельного перелома. Иногда при малых раневых отверстиях происходит образование гематомы, что наряду с травматическим отеком ведет к сдавлению мышц и ухудшению их кровоснабжения. Кровоизлияния в мышцы, ишемия их являются благоприятной базой для развития инфекции.
Раневой канал, как правило, имеет неправильную форму вследствие сокращения мышц и дополнительных повреждений, нанесенных костными осколками.
Огнестрельные переломы бедра большей частью бывают оскольчатые (39,5%), нередко наблюдаются также раздробленные (14,8%).
Диагностика не представляет особых трудностей. Гораздо труднее правильно оценить степень повреждения тканей. Рентгенологическое об уточняет диагностику огнестрельного перелома в отношении локализации, характера перелома и вида смещений отломков.
Клиническое течение зависит от ряда причин: характера, степени повреждения кости, мягких тканей, от тяжести шока и кровопотери, наличия или отсутствия инфекции. У больных с огнестрельными переломами бедра без большого повреждения тканей, при отсутствии инфекции огнестрельный перелом нередко протекает по типу закрытого перелома бедра.
Лечение огнестрельных переломов бедра
Лечение по опыту войны представляет собой комплекс мероприятий, направленных на:
- борьбу с шоком и кровопотерей;
- профилактику инфекции и борьбу с развившейся раневой инфекцией;
- лечение собственно перелома.
Для борьбы с кровотечением накладывают жгут, а на рану — асептическую давящую повязку. Необходимо применение транспортной иммобилизации, осуществляемой стандартными шинами. Раненого согревают, дают ему алкоголь, вводят морфин, сердечные и тонизирующие средства, профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки и антибиотики.
Для предупреждения осложнений осуществляют быстрое хирургическое вмешательство, заключающееся в ПХО раны бедра. Операция производится с одновременным переливанием крови.
Обезболивание зависит от характера повреждения кости, мягких тканей, но чаще всего применяют наркоз.
При сквозных ранениях рассекают входное и выходное раневые отверстия, планомерно иссекают все ушибленные, загрязненные и нежизнеспособные ткани, рассекают широкую фасцию в поперечном направлении. Удаляют сгустки крови, инородные тела, мелкие костные осколки. Крупные костные осколки, как и основные отломки бедренной кости, очищают горячим физиологическим раствором, загрязненные концы отломков экономно освежают кусачками. Производят тщательный гемостаз.
При слепых ранениях после хирургической обработки и удаления инородных тел делают контрапертуру.
Первичная хирургическая обработка заканчивается введением в рану антибиотиков. Резиновые дренажи применяют по показаниям. После операции накладывают бесподкладочную круговую гипсовую повязку от линии сосков до пальцев стопы.
Под гипсовой повязкой в условиях полного покоя раны быстро происходит процесс отторжения некротических тканей, секвестрация нежизнеспособных участков кости, разрастание грануляционной ткани и эпителизация раневой поверхности. Гипс накладывается на срок не менее 2 месяцев.
В послеоперационном периоде проводят комплексное лечение раненого: введение антибиотиков, переливание крови небольшими дозами (по 150—200 мл), вливание раствора глюкозы, диета. Как только общее состояние раненого улучшится, начинают занятия лечебной гимнастикой.
Появление болей в области раны, повышение температуры, изменение состава крови, ознобы, потеря сна и аппетита — все это является показанием к снятию гипсовой повязки и контролю состояния конечности и раны. Если необходимо, производят вторичную хирургическую обработку раны. Для этого дополнительно рассекают рану, иссекают некротические ткани, удаляют инородные тела, вскрывают гнойные затеки и накладывают контрапертуры. В заключение вводят антибиотики, делают репозицию отломков, накладывают круговую бесподкладочную гипсовую повязку на всю нижнюю конечность до сосков.
Если огнестрельный перелом протекает без гнойных осложнений, грануляционная ткань быстро изолирует костную рану от раны мягких тканей. У таких раненых, если позволяют условия, лечение может быть с успехом проведено методом скелетного вытяжения по правилам лечения закрытых переломов бедра.
Во время войны скелетное вытяжение применялось:
- при огнестрельных переломах бедра, требующих ежедневного наблюдения и повторных оперативных вмешательств по поводу гнойных затеков и флегмон
- в случае опасности вторичного кровотечения
- при значительном смещении, не поддающемся одномоментному вправлению на ортопедическом столе.
После купирования инфекции и достижения правильного положения отломков скелетное вытяжение заменялось гипсом.
Лечение некоторых раненых может быть проведено методом внутрикостного штифтования. Однако эту операцию не всегда можно производить в момент ПХО раны, так как при тяжелом состоянии раненого есть определенная опасность развития операционного шока. Кроме того, при огнестрельном переломе при операции нельзя сразу учесть степень и характер повреждения мышц. Правильнее будет после ПХО на некоторое время наложить гипс или скелетное вытяжение. В дальнейшем, когда выявится спокойное течение раневого процесса — температура снизится до нормы, общее состояние раненого станет вполне удовлетворительным, можно будет произвести операцию внутрикостного штифтования (после предварительной профилактики антибиотиками).
В технике этой операции при огнестрельном переломе бедра есть ряд особенностей:
- введение штифта производят только со стороны вертельной ямки, а не ретроградно;
- концы отломков бедра не выводят из раны, а производят осторожную репозицию крючками в глубине раны, стараясь не обнажать отломки от надкостницы и как можно меньше травмировать мышцы.
Костных осколков значительного размера из раны не удаляют. Если операцию производят из уже имеющейся раны на наружной поверхности бедра, то ее после операции не зашивают, а вводят тампон с мазью.
Наличие в вертельной ямке центрального конца полого штифта может использоваться для введения антибиотиков. Гипс накладывается после операции штифтования только при наличии ротационного движения периферического отдела конечности.
К поздним осложнениям огнестрельного перелома бедра относится остеомиелит, который в войну наблюдался у 38,4% всех раненых с такой травмой. Диагноз его устанавливался чаще всего через 2 месяца после ранения. По выявлении остеомиелита больного следует оперировать. При операции рассекают свищи, удаляют секвестры и некротические концы отломков, вводят антибиотики и вновь накладывают глухую бесподкладочную гипсовую повязку.
Длительность лечения огнестрельных переломов бедра во время войны в среднем составляла 183 дня.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Огнестрельные ранения, утопление и термическое повреждение
Патология
ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС
КАТЕГОРИИ 
- Медицинская онлайн-библиотека Lecturio Учебная программа
- Pre-Med
- Биология
- Химия
- Физика
- Статистика
- Доклиническая учебная программа
- Анатомия
- Бихевиоризм
- Биохимия
- Биомедицинские науки
- Эмбриология
- Эпидемиология и биостатистика
- Гистология
- Иммунология
- Микробиология
- Патология
- Фармакология
- Физиология
- Клиническая программа
- Анестезиология
- Кардиология
- Дерматология
- Скорая помощь
- Эндокринология
Ужасающие последствия огнестрельного ранения в ногу с высокой скоростью (содержит графические изображения)
Это ранение произошло несколько лет назад во время совместной миссии США и Австралии в ходе специальных операций в горах на юге Афганистана. В этом тематическом исследовании я использовал несколько фотографий из своей предыдущей статьи «Почему меня лучше застрелили из АК-47, чем из М4», ссылка на которую приведена здесь. После этого поста у меня было несколько писем с просьбой предоставить дополнительную информацию об этом исследовании и о том, как с ним справились с медицинской точки зрения.Итак, вот оно.
Речь идет о жертве, о которой идет речь, на самом деле, о вражеском комбатанте, что объясняет, как в него стреляли из M4 (еще один момент, о котором я получил несколько вопросов из моего предыдущего сообщения). Во время перестрелки в тот день пострадавший был поражен одним снарядом М4 с расстояния примерно 150 метров. Пуля прошла через нижнюю правую ягодицу и вышла из верхнего правого бедра. Без ведома медика, который первоначально осматривал пострадавшего в момент получения травмы, пуля попала в верхнюю часть бедренной кости пострадавшего, разрушив и раздробив кость, что, в свою очередь, привело к появлению множества вторичных снарядов в виде осколков кости.
Поскольку вражеский комбатант был выведен из строя из-за ранения, он больше не считался угрозой и, следовательно, в соответствии с Женевской конвенцией, ему должен был предоставляться такой же медицинский уход, как и нашему. При первоначальном осмотре лечащий врач отметил, что массивная боковая рана бедра сильно кровоточит, но оценил рану как слишком высокую для эффективного наложения артериального жгута. Поэтому он выбрал гемостатическую повязку, которая в те дни представляла собой усовершенствованную губку для свертывания крови (ACS) QuikClot.Для тех из вас, кого не было рядом в дни до боевой марли QuikClot, ACS была предшественницей боевой марли и состояла из структуры, напоминающей чайный пакетик, заполненной небольшими гранулами гемостатической повязки.
Медик, получивший травму, вставил в рану ACS, а затем наложил на нее давящую повязку, эффективно остановив кровотечение. Одним из недостатков ACS, который был решен с помощью боевой марли, было то, что она была термогенной, когда контактировала с кровью, и часто вызывала значительную дополнительную боль у пострадавшего при ожоге, а также повреждала ткани при прямом контакте с ней.Операция приближалась к завершению, когда пострадавший был ранен, поэтому вместо того, чтобы вызывать птицу, убранную пылью, пострадавший был доставлен в передовую хирургическую бригаду (FST) с наземными силами.
После того, как начальная реанимация пострадавшего была проведена в FST, я перерезал давящую повязку с бедра пострадавшего и обнаружил следующее:
Гранулированный материал, видимый в центре раны, и есть ACS. Темно-красная / коричневая ткань, окружающая рану, представляет собой омертвевшую ткань, которая была повреждена либо травмой самой пули, либо сожжена ACS, поскольку она выделяла тепло во время активации.Как видно на изображении выше, на момент осмотра в FST кровотечение из раны было минимальным.
Соответствующая входная рана также была рассмотрена и выглядела следующим образом:
Эта фотография была сделана примерно через час или около того после получения травмы, но огромное количество синяков вокруг входного отверстия пули уже можно увидеть . Этот синяк возник из-за повреждения тканей, вызванного волной давления, исходящей от пути пули, когда она проходила через ткани.Эта волна давления создает нечто, известное как временная кавитация. Снаряд, быстро замедляясь в тканях, рассеивает в них свою энергию. Эта волна давления измельчает ткани и разрывает мелкие кровеносные сосуды, вызывая обширные синяки. Дальнейшее обсуждение временной кавитации можно снова найти в моем предыдущем посте: «Почему я предпочитаю стрелять из АК-47, чем из М4».
Как и при любой травме конечности, первоочередной задачей было оценить кровоток дистальнее раны, чтобы установить, были ли повреждены основные кровеносные сосуды.Примечательно, что у пострадавшего был нормальный кровоток к ступням, что свидетельствует о том, что бедренная артерия не была повреждена. Затем был сделан рентгеновский снимок, чтобы посмотреть на подлежащие костные структуры. Во время осмотра у пострадавшего было минимальное движение в ноге, и мы ожидали, что у него перелом бедренной кости, лежащий в основе травмы. Следующие ниже рентгеновские снимки выделяют основные особенности, в том числе поврежденную бедренную кость, из которой попала пуля, фрагменты пули, из которых снаряд распался при ударе, и гранулированный материал САУ.
На следующем изображении изображена процедура ангиограммы, при которой краситель, видимый на рентгеновском снимке, вводится пациенту, а затем делается рентгеновский снимок, чтобы очертить кровеносные сосуды. Сосуды на изображении являются основными ветвями бедренной артерии, проходящей через область, в которой был застрелен раненый. Если посмотреть, где проходит бедренная артерия, а затем снова посмотреть на повреждение бедренной кости пострадавшего, примечательно, что артерия не была разорвана.
Изображение предоставлено ключом радиологии.comКак только мы убедились в том, что пострадавший был достаточно стабильным с медицинской точки зрения, чтобы пойти в операцию, его отвезли в операционную, где мы подготовили его к первичной операции на ране. Приоритетами при установке FST было выполнение процедуры, известной как санация, которая представляет собой удаление любой мертвой ткани, которая может вызвать инфекцию, если ее оставить на месте, а также стабилизация любых переломов. В последнем случае метод, известный как внешняя фиксация, часто используется в контексте боевых ран.В
.Огнестрельные ранения в голову «больше не смертельны», как показывают исследования
Огнестрельное ранение в голову не является смертным приговором, как показали исследования.
Новое исследование показало, что 42 процента жертв выживают после проникающих ранений головы — это больше, чем ожидали исследователи.
Это один из первых исчерпывающих отчетов о выживаемости невоенных жертв.
Газета, в которой анализируется более 400 пациентов в двух крупных травматологических центрах, была заказана после того, как в 2011 году в Аризоне перестреляли женщину-конгрессмена Габриэль Гиффордс, которая выжила.
Когда ученые начали изучать ее конкретный случай, они поняли, что большинство данных об огнестрельных ранениях в голову было получено из военных ситуаций.
Не смертный приговор: новое исследование показало, что 42 процента жертв выживают после проникающих ранений головы — больше, чем ожидали исследователи.
«Выживаемость оказалась намного выше, чем мы ожидали», — старший автор доктор Кевин Шет. — сказал профессор нейрохирургии Йельского университета.
‘Эти результаты, как и другие болезни последних лет, позволяют предположить, что кажущиеся бесполезными презентации могут быть источником надежды.’
Как показало исследование, лучший моторный контроль конечностей, реакция зрачка и более низкий общий балл травмы предсказывают более высокие шансы на выживание.
Прогноз для тех, кто нанесли себе ранения, был хуже — только 20 процентов людей могут выжить при нанесении себе ран в голову.
Как ни странно, у женщин шансы на выживание на 76 процентов выше, чем у мужчин, и это исследование не могло дать объяснения.
У тех, кто был переведен из другой больницы, также больше шансов выжить.
«Я думаю, что для врачей важно проявлять настойчивость при переводе этих пациентов в травматологические центры более высокого уровня», — сказал д-р Шет.
Для исследования, опубликованного в журнале Neurology, исследователи проанализировали данные за 10 лет из двух центров травматологии первого уровня, одного в Массачусетсе и одного в Мэриленде.
Для анализа выживаемости доктор Шет работал с доктором Сюзанной Мюльшлегель из Медицинской школы Массачусетского университета в Вустере.
Доктор Мюльшлегель разработал новый способ прогнозирования шансов выжить при стрельбе.
Статья, в которой анализируется более 400 пациентов в двух крупных травматологических центрах, была заказана после убийства в 2011 году конгрессмена Габриель Гиффордс (на фото), которая выжила.
Первый инструмент такого рода позволяет медикам прогнозировать шансы человека на выживание. огнестрельное ранение в голову или другую часть тела.
Это называется SPIN-Score, что означает «выживание при проникающей травме мозга».
«Огнестрельные ранения — основная причина проникающих черепно-мозговых травм», — сказал доктор Мюльшлегель.
«Большая часть наших знаний о выживании с такими ранениями получена на поле боя, а не в результате стрельбы среди мирных жителей.
«Возможность лучше определять шансы среднего человека на выживание может помочь врачам и семьям принимать важные решения о лечении».
Они изучили медицинские карты 413 человек, 87% мужчин, 56% чернокожих, средний возраст — 33 года.
Все они прошли курс лечения от проникающих повреждений головного мозга, в большинстве случаев вызванных выстрелами.
Затем исследователи попытались выяснить, какие факторы были связаны с выживанием после травмы как в больнице, так и через шесть месяцев.
Два фактора были самыми сильными предикторами выживания: насколько хорошо зрачки человека реагировали на свет и насколько хорошо человек мог двигаться в ответ на стимулы, такие как подчинение командам или уход от боли.
Исследователи обнаружили несколько других предикторов выживаемости, но первые два были настолько сильными, что остальные лишь незначительно повысили точность их прогнозов.
В целом, SPIN-Score правильно предсказал, выживут ли люди с точностью 96%.
Общая выживаемость составила 42%; ни один участник не умер в течение шести месяцев после выписки из больницы.
SPIN-Score для участников исследования варьировался от 4 до 52, причем более высокие баллы указывали на больший шанс на выживание.
В этой группе выжили 98 процентов людей с оценкой 35 и выше, в то время как выжили только три процента с оценкой 20 или меньше.
Ни один из пациентов в группе с SPIN-Score 16 или меньше не выжил.
Доктор Мюльшлегель добавил: «Для подтверждения SPIN-Score необходимы дополнительные исследования, поэтому на данный момент он остается инструментом предварительного прогнозирования.
«Тем не менее, разработка этого инструмента — важный шаг к улучшению общих результатов».
Исследователи из Центра шоков и травм Мэрилендского университета также внесли свой вклад в исследование.
Первичное финансирование исследования поступило от Национальных институтов здравоохранения и Американской академии неврологии.
.