Понятие красная тактика: 1.3.3. Понятие о зонах тактической медицины. Действия в красной, жёлтой и зелёной зонах.

1.3.3. Понятие о зонах тактической медицины. Действия в красной, жёлтой и зелёной зонах.

1.3.3. Понятие о зонах тактической медицины. Действия в красной, жёлтой и зелёной зонах.

Ключевым моментом, определяющим тактику парамедика подразделения, является понятие о зонах тактической медицины. Современная военная наука выделяет три: красную, жёлтую, зелёную.

Красная (высокой опасности) — место непосредственного получения ранения пострадавшим, как правило находится под прямым обстрелом противника, чаще всего ещё и просматривается им. Действия в этой зоне — чаще всего ползком, на максимальной скорости, с максимальным прикрытием дымами, огнём и так далее.

Жёлтая (умеренной опасности) — «за углом» — место не просматриваемое противником и не простреливаемое им настильным, прямым огнём (миномёт везде достанет). Как правило это место — на удалении нескольких десятков метров от точки получения ранения, за ближайшим укрытием. Критерий — возможность встать на одно колено, чтобы оказывать помощь раненому.

Зелёная (относительно безопасная) — этап эвакуации. Подробнее действия на этапах эвакуации были нами рассмотрены выше.

Действия в красной зоне.

Прежде всего — нужно уметь правильно залегать и переползать. Это особенно важно в поле и лесу. Принцип: залечь нужно быстро и не травмируясь. Исполнение: обмякнув всем телом, присесть на корточки, из этого положения — мягко, отклоняя туловище назад — упасть на колени и опираясь на выставленную вперёд левую руку — на живот. При этом оружие фиксируем за пистолетную рукоятку в готовности к открытию огня сразу после занятия устойчивого положения. Перемещаться нужно лицом к противнику, в готовности к немедленному открытию огня — во-первых, это минимизирует площадь поражения, во-вторых, позволяет подавлять выявленные огневые точки. В условиях боя на близкой дистанции последнее исключительно важно.

Рюкзак лучше сумки. Идеальным является рюкзак с системой быстрого сброса — со всем необходимым, и маленькая сумочка (можно аптечка), с комплектом для первой помощи.

Рюкзак сбрасываем и налегке направляемся за раненым. «Прежде чем сунуть куда-то голову, подумай, как будешь вытаскивать её!» Прежде чем лезть в красную зону, надо оценить оптимальные пути подхода к раненому и маршрут выхода из неё — с раненым.

Первичная сортировка осуществляется непосредственно в красной зоне, её задача: отделить погибших от тех, кто ещё может быть спасён. Критерии — состояние и сознание. Определяется по реакции на вербальные или тактильные раздражители (окликнуть, похлопать по щеке), по реакции зрачков на свет, пульсу (с двух сторон). Кроме пульса — сдавливаем большой палец между двумя своими, если белое пятно на нём не проходит за пять секунд — сильное падение давления. Ещё один критерий — сильное учащение дыхания (норма — 16 раз в минуту), дыхание поверхностное.

В красной зоне — работаем лёжа, в жёлтой — на коленях. Минимальный индивидуальный комплект — два жгута, косынка, ППИ. Жгут укладываем в карман не колечком, а галсером. Ни в коем случае не наматывать на приклад. Плащ-палатка складывается галсером по диагонали, а потом поперёк с обеих сторон «конвертом» (рис. 6).

Палатку укладываем рядом с пострадавшим, нижним углом к нему. Разворачиваем её, выкатываем на неё раненого и заворачиваем. Если один — цепляешь за угол палатки и тащишь лёжа. Но лучше иметь стропу — привязываешь за угол, бросаешь товарищам и тащат все толпой. На плащ-палатке эвакуируем пострадавших с ранениями в область живота и таза, на себе их вытаскивать не рекомендуется.

Если кто-то молчит — в первую очередь ему оказываем помощь. Смотрим зрачки, пульс, дыхание. Задачи — определить живой или нет, в сознании или нет, наличие кровотечения. При оказании медицинской помощи в «красной зоне» нужно стремиться находиться «в одной плоскости» с раненым — чем больше, тем лучше.

В остальных случаях раненого лучше вытаскивать в положении «на себе». Основных вариантов два: лёжа на боку — раненого переворачиваем, укладываем живот на внутреннюю поверхность своего бедра, нога согнута под 90 градусов в тазобедренном и коленном суставе. Ползём отталкиваясь от земли локтем той стороны, на бедре которой лежит раненый и ногой противоположной стороны, при этом свободная рука лежит на спине раненого, удерживая автомат за пистолетную рукоятку в готовности немедленно открыть огонь по противнику при его появлении («русский способ»). Раненого предпочтительнее тащить в положении «лицом вниз». Однако если его состояние относительно удовлетворительное, а противник чрезмерно активен и близко находится — можно тащить в положении «на спине», при этом он находится с оружием в руках и готовности немедленно открыть огонь.

«Американский» способ заключается в том, что раненого размещают у себя на животе, вдоль туловища, головой на уровне солнечного сплетения, и переползают с ним на спине, отталкиваясь обеими ногами и одной рукой, а второй придерживают его. Оружие (своё и раненого) на ремнях забрасывается на его спину.

Способ лучше подбирать себе индивидуально, в зависимости от экипировки и личных предпочтений. «Русский» способ позволяет лучше контролировать вокруг обстановку, при необходимости — активно подавлять противника огнём, переползать со снаряжением (рюкзак, лопатка и т. д.) на спине. «Американский» — обеспечивает перетаскивающему большую защищённость и скорость перемещения, а также позволяет двигаться при наличии подсумков на обоих боках.

Всех раненых, находящихся в бессознательном состоянии, вытаскивать нужно лицом в низ, если раненых больше, чем мы можем одномоментно эвакуировать из красной зоны, тех кого мы будем эвакуировать во вторую очередь нужно повернуть на бок низ. Дело в том, что в положении «лицом вверх» у раненых западает надгортанник и язык (или затекает содержимое желудка в верхние дыхательные пути), они перекрывают вход в верхние дыхательные пути и раненый может умереть от удушья буквально за несколько секунд. В боевой обстановке переворот можно осуществить двумя способами:

1. поднимаем руку с противоположной от себя стороны раненого, кладём её рядом с головой его, вдоль оси туловища, упираемся руками — в плечо, а подошвой стопы — в бедро, и согласованным одновременным толчком конечностей «от себя» переворачиваем его;

2.

 поднимаем руку раненого со своей стороны, кладём её рядом с головой его, вдоль оси туловища, захватываем раненого за одежду в подмышечной области, своей ногой (в области пятки и голеностопного сустава) захватываем его ногу дальнюю от нас, одновременным усилием руки и ноги переворачиваем раненого на себя.

Прочие способы переворота, описанные в различных методичках, требуют существенного подъёма своего туловища над уровнем раненого и создают существенную опасность от вражеского огня — в условиях красной зоны их применение нецелесообразно.

Действия в жёлтой зоне.

В зоне относительной безопасности в первую очередь — купируем болевой шок внутримышечным введением обезболивающих. Сразу после этого — накладываем с помощью ППИ повязки на выявленные ранения военнослужащего, при наличии существенных дефектов ткани, существенных зон её разрушения — промываем эти места раствором аминокапроновой кислоты, накладываем на них гемостатические губки и пропитываем бинты аминокапроновой кислотой.

При обширных ранениях, ожогах, ранении брюшной полости с эвентрацией — накладываем повязки с санитарной косынкой. При переломах, вывихах, повреждении связок, сильных ушибах — иммобилизуем повреждённую конечность с помощью санитарной косынки. Если тампонада раневой поверхности гемостатическими губками, наложение повязок и так далее эффекта не дали — можем повторно наложить жгут. В жёлтой зоне капельницу ставят редко, зато можно рекомендовать внутривенное введение кровеостанавливающих (транексам, викасол, дицинон, этамзилат) при наличии симптомов продолжающегося кровотечения или опасениях его начала. Здесь же производится транспортная иммобилизация переломов и травм и выбор оптимального способа дальнейшей эвакуации.

Действия в зелёной зоне.

В боевых условиях раненые размещаются в «гнезде раненых» — веером, головы к центру, в центре — медик. На ПМП раненые укладываются рядами, с проходом в головах. Здесь осуществляется стабилизация состояния раненых, меняются повязки, производится более тщательная иммобилизация конечностей, постановка капельницы и другие мероприятия, нацеленные на полную стабилизацию раненых перед эвакуацией в стационарное лечебное учреждение.

Системная красная волчанка | Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России»

Профессор д.м.н. Татьяна Магомедалиевна Решетняк

Институт ревматологии РАМН, Москва

Эта лекция предназначена как для пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), так и для их родственников, друзей и вообще для тех, кто хочет лучше понять это заболевание, чтобы помочь больным СКВ справиться с этим недугом. В ней изложены сведения о СКВ с разъяснениями некоторых медицинских терминов. Приведенная информация дает представление о заболевании и его симптомах, содержит сведения о диагностике и лечении, а также текущие научные достижения в этой проблеме. В лекции также обсуждаются такие вопросы, как забота о здоровье, беременности, качество жизни больных с СКВ. Если у вас будут вопросы после прочтения этой брошюры, вы можете обсудить их со своим лечащим врачом или задать вопросы по электронной почте: reshetnyak@irramn.

ru.

Краткая история СКВ

Название красная волчанка, в латинском варианте как Lupus erythematosus, происходит от латинского слова «люпус», что в переводе на английский « wolf» означает волк и «эритематозус» — красная. Такое название было дано заболеванию из-за того, что кожные проявления были схожи с повреждениями при укусе голодным волком. Врачам этот недуг известен с 1828г, после описания французским дерматологом Biett кожных признаков. Спустя 45 лет после первого описания еще один врач дерматолог Kaposhi заметил, что некоторые больные с кожными признаками заболевания имеют еще и симптомы заболевания внутренних органов. И в 1890г. известный английский врач Osler обнаружил, что красная волчанка, называемая также системной, может протекать (хотя и редко) без кожных проявлений. В 1948г. был описан феномен LE-(ЛЕ)клеток, который характеризовался обнаружением в крови осколков клеток. Это открытие позволило врачам идентифицировать многих больных с СКВ. Только в 1954г.

были выявлены в крови больных СКВ определенные белки (или антитела), которые действовали против собственных клеток. Обнаружение этих белков было использовано для разработки более чувствительных тестов для диагностики СКВ.

Что такое СКВ

Системная красная волчанка, также иногда называемая «волчанка» или коротко СКВ – тип нарушений иммунной системы, известный как аутоиммунное заболевание. При аутоиммунных заболеваниях организм, вырабатывая чужеродные белки к собственным клеткам и их компонентам, наносит ущерб своим здоровым клеткам и тканям. Аутоиммунное заболевание — это состояние, при котором иммунная система начинает воспринимать «свои» ткани как чужеродные и атакует их. Это ведет к воспалению и повреждению различных тканей организма. Волчанка – хроническое аутоиммунное заболевание, которое проявляется в нескольких формах и может вызывать воспаление суставов, мышц и различных других частей организма. Следуя из вышесказанного определения СКВ, понятно, что при этом заболевании поражаются различные органы организма, включая суставы, кожу, почки, сердце, легкие, кровеносные сосуды и мозг. Хотя у людей с этим заболеванием много различных симптомов, некоторые наиболее общие включают чрезмерную утомляемость, болезненные или опухшие суставы (артриты), необъяснимую лихорадку, кожные высыпания и проблемы с почками. СКВ относится к группе ревматических заболеваний. Ревматические заболевания включают те, сопровождающиеся воспалительным заболеванием соединительной ткани и характеризующиеся болями в суставах, мышцах, костях.

В настоящее время, СКВ относится к неизлечимым заболеваниям. Однако симптомы СКВ могут контролироваться соответствующим лечением, и большинство людей с этим заболеванием могут вести активную, здоровую жизнь. Почти у всех больных СКВ активность ее изменяется на протяжении заболевания, чередуясь моментами, называемыми вспышками – обострениями (в англоязычной литературе именуемые как пожар) и периодами хорошего самочувствия или ремиссии. Обострение заболевания характеризуется появлением или ухудшением воспаления различных органов. По принятой в России классификации активность заболевания делится на три стадии: I-я – минимальная, II-я – умеренная и III-я – выраженная. Кроме того, по началу возникновения признаков заболевания в нашей стране различают варианты течения СКВ– острое, подоострое и первично-хроническое. Такое разделение удобно при длительном наблюдении за больными. Ремиссия заболевания – состояние, при котором нет признаков или симптомов СКВ. Случаи полной или длительной ремиссии СКВ хотя и редки, но имеют место. Понимание как предотвратить обострение и как лечить их, когда они отмечаются, помогает больным с СКВ поддерживать свое здоровье. В нашей стране – в Институте ревматологии РАМН, так же как и в других мировых научных центрах, продолжаются интенсивные исследования по достижению огромных успехов в понимании болезни, которые могут привести к излечению.

Существуют два вопроса, изучаемые исследователями: кто заболевает СКВ и почему. Мы знаем, что женщины чаще, чем мужчины болеют СКВ и это соотношение по данным различных научных центров колеблется от 1:9 до 1:11. По данным американских исследователей СКВ в три раза чаще поражает чернокожих женщин по сравнению с белой расой, а также более распространена у женщин испанского, азиатского и коренного американского происхождения. К тому же, известны семейные случаи заболевания СКВ, но риск, что ребенок или брат или сестра пациента тоже заболеют СКВ до сих пор довольно низок. Нет в Росси статистических сведений о численности больных СКВ, так как симптомы заболевания варьируют в широких пределах от минимальных до тяжелых поражений жизненно-важных органов и начало их появления часто трудно указать точно.

На самом деле существует несколько видов СКВ:

системная красная волчанка, которая является формой заболевания, которую большинство людей имеют в виду, когда они говорят «волчанка» или в англоязычной литературе «люпус». Слово «системная» значит, что заболевание может поражать многие системы организма. Симптомы СКВ могут быть легкими или тяжелыми. Хотя СКВ в первую очередь поражает людей в возрасте от 15 до 45 лет, она может обнаружиться как в детстве, так и в пожилом возрасте. Эта брошюра акцентирует внимание на СКВ.

дискоидная красная волчанка преимущественно поражает кожу. Красная поднимающаяся сыпь может появиться на лице, коже черепа, или где-нибудь еще. Поднимающиеся области могут становиться толстыми и чешуйчатыми. Сыпь может продолжаться днями и годами или может рецидивировать (проходить и потом вновь появляться). Небольшой процент людей с дискоидной красной волчанкой позже развивают СКВ.

лекарственно индуцированная красная волчанка относится к форме волчанки, вызываемой лекарствами. Они вызывает некоторые симптомы похожие на подобные при СКВ (артрит, сыпь, лихорадка и боли в груди, но как правило не вовлекаются в процесс почки), которые исчезают при прекращении приема лекарств. Медикаменты, которые могут вызвать лекарственно индуцированную красную волчанку, включают: гидралазин (Аресолин), прокаинамид (Прокан, Пронестил), метилдопа (алдомет), гуинидин (Гуинаглют), изониазид и некоторые противосудорожные средства такие, как фенитоин (дилантин) или карбамазепин (Тегретол) и др..

неонатальная волчанка. Может поражать некоторых новорожденных, у женщин с СКВ или с определенными другими нарушениями иммунной системы. Дети с неонатальной волчанкой могут иметь тяжелые поражения сердца, которое является наиболее грозным симптомом. Некоторые новорожденныее могут иметь кожную сыпь, аномалии печени или цитопению (низкое количество клеток крови). В настоящее время врачи могут определять большинство больных с риском развития неонатальной СКВ, что позволяет быстро начинать лечение ребенка с рождения. Неонатальная волчанка встречается очень редко, и большинство детей, матери которых болеют СКВ, полностью здоровы. Следует отметить, что кожные высыпания при неонатальной волчанки обычно не требуют терапии и проходят самостоятельно.

Что вызывает системную красную волчанку?

Системная красная волчанка – сложное заболевание, причина которого не известна. Вероятно, что это не одна причина, а скорее комбинация нескольких факторов, среди которых генетические, факторы окружающей среды и, возможно, гормональные, сочетание которых может вызвать заболевание. Точная причина заболевания может отличаться у разных людей, провоцирующим фактором могут быть и стресс, и простудное заболевание, и гормональная перестройка организма, которая имеет место во время полового созревания, беременности, после аборта, во время менопаузы. Ученые достигли большого прогресса в понимании некоторых возникновения ряда симптомов СКВ, которые описаны в этой брошюре. Исследователи полагают, что генетика играет важную роль в развитии заболевания, однако, специфический «ген волчанки» до сих пор не определен. Вместо этого, появилось мнение, что несколько генов могут увеличить восприимчивость человека к этой болезни.

Факт, что волчанка может протекать в семьях, показывает, что развитие заболевания имеет генетическую основу. К тому же, изучение однояйцевых близнецов показало, что волчанка с большей вероятностью приведет к поражению обоих близнецов, у которых одинаковый набор генов, чем двоих разнояйцевых близнецов или других детей одних родителей. Так как риск заболеть для однояйцевых близнецов много меньше чем 100 процентов, поэтому ученые думают, что одни гены не могут объяснять факт возникновения волчанки. Другие факторы также должны играть роль. Среди них, которые интенсивно продолжают изучаться, включают солнечное излучение, стресс, определенные лекарства и инфекционные агенты, такие, как вирусы. В тоже время СКВ не является инфекционным или контагиознымзаболеванием, не относится к онкологическим заболеваниям и синдрому приобритенного иммунодефицита. Хотя вирус и может вызывать заболевание у восприимчивых к нему людей, человек не может «поймать» волчанку от какого-либо другого больного.

При СКВ иммунная система организма не работает так, как должна. Здоровая иммунная система продуцирует антитела, которые являются специфическими протеинами – белками, которые помогают бороться и разрушать вирусы, бактерии и другие чужеродные вещества, вторгающиеся в организм. При волчанке иммунная система продуцирует антитела (белки) против здоровых клеток и тканей собственного организма. Эти антитела, называемые аутоантителами («ауто» значит свои, собственные) способствуют воспалению различных частей организма, вызывая их опухание, покраснение, повышение температуры и боль. К тому же, некоторые аутоантитела соединяются с субстанциями из собственных клеток и тканей организма для формирования молекул, называемых иммунными комплексами. Образование этих иммунных комплексов в организме также способствует воспалению и повреждению тканей у больных волчанкой. Ученые еще не поняли все факторы, которые вызывают воспаление и повреждение тканей при волчанке и это является активной областью исследования.

Симптомы СКВ.

Несмотря на наличие определенных признаков заболевания, каждый случай больного СКВ различен. Клинические проявления СКВ могут колебаться от минимальных до тяжелых поражений жизненно-важных органов и могут периодически появляться и уходить. Общие симптомы волчанки приведены в таблице и включают повышенную утомляемость (синдром хронической усталости), болезненность и припухлость суставов, необъяснимую лихорадку и кожные высыпания. Характерная кожная сыпь может появиться на переносице и на щеках и из-за того, что по форме напоминает бабочку называется «бабочкой» или эритематозная (красная) сыпь на коже скуловой области. Высыпания красного цвета могут появиться на любой части кожи тела: на лице или ушах, на руках – плечах и кистях, на коже груди.

Общие симптомы СКВ

• Болезненность и припухание суставов, мышечная боль
• Необъяснимая лихорадка
• Синдром хронической усталости
• Высыпания на коже лица красного цвета или смена окраски кожиных покровов
• Боли в грудной клетке при глубоком дыхании
• Усиленное выпадение волос
• Побеление или посинение кожи пальцев кистей или стоп на холоде или при стрессе (синдром Рейно)
• Повышенная чувствительность к солнцу
• Припухание (отеки) ног и/или вокруг глаз
• Увеличение лимфатических узлов

Другие симптомы волчанки включают боль в груди, выпадение волос, чувствительность к солнцу, анемию (уменьшению красных клеток крови), и бледность или багровость кожи пальцев рук или ног от холода и стресса. Некоторые люди также испытывают головные боли, головокружение, депрессию или судороги. Новые симптомы могут продолжать появляться спустя годы после постановки диагноза, также как и различные признаки болезни могут проявиться в различное время.

У некоторых больных СКВ вовлекается только одна какая-либо система организма, например кожа или суставы, или органы кроветворения. У других больных проявления заболевания могут затрагивать многие органы и заболевание носит полиорганный характер. Тяжесть поражения систем организма различна у разных больных. Более часто поражаются суставы или мышцы, вызывая артриты или боль в мышцах — миалгии. Кожные высыпания довольно схожи у разных пациентов. При полиорганном проявлении СКВ следующие системы организма могут быть вовлечены в патологический процесс :

почки: воспаление в почках (волчаночный нефрит) может ухудшать их функциональную способность, которая сводится к эффективному выведению ненужных продуктов и токсинов из организма. Так как функциональная способность почек очень важна для общего здоровья, поражение их при волчанке, как правило, требует интенсивного медикаментозного лечения, чтобы предотвратить необратимые повреждения. Самому больному обычно трудно оценить степень поражения почек, так обычно воспаление почек при СКВ (волчаночном нефрите) не сопровождается болью, ассоциированной с вовлечением в процесс почек, хотя некоторые больные могут заметить, что их лодыжки опухли, появилась припухлость вокруг глаз. Часто показателем поражения почек при волчанке является ненормальный анализ мочи и уменьшение количества мочи.

центральная нервная система: у некоторых пациентов волчанка поражает мозг или центральную нервную систему. Это может вызывать головные боли, головокружение, нарушения памяти, проблемы со зрением, параличи или изменения в поведении (психозы), судороги. Некоторые из этих симптомов, однако, могут быть вызваны некоторыми лекарственными препаратами, в том числе и применяемыми для лечения СКВ или эмоциональным стрессом от знакомства с этим заболеванием.

кровеносные сосуды: кровеносные сосуды могут воспаляться (васкулиты), поражая путь, по которому кровь циркулирует в организме. Воспаление может быть слабым и не требовать лечения.

кровь: у больных волчанкой может развиться анемия или лейкопения (уменьшение числа белых и/или красных кровяных клеток). Волчанка также может вызвать тромбоцитопению — уменьшение числа тромбоцитов в крови, которое ведет к увеличению риска кровотечения. Некоторые пациенты с волчанкой имеют повышенный риск образования тромбов в кровеносных сосудах.

сердце: у некоторых людей с волчанкой воспаление может быть в артериях, которые приносят кровь к сердцу (коронарный васкулит), самом сердце (миокардит или эндокардит) или в серозной оболочке, которая окружает сердце (перикардит), вызывая боли в груди или другие симптомы.

легкие: некоторые больные СКВ развивают воспаление серозной оболочки легких (плеврит), вызывая боли в грудной клетке, одышку и кашель. Аутоиммунное воспаление легких называется пневмонитом. В воспалительный процесс могут вовлекаться другие серозные оболочки, покрывающие печень, селезенку, вызывая болезненность в соответствующем расположении данного органа.

Диагностика системной красной волчанки.

Диагностика волчанки может быть трудной. Это может занять месяцы или даже годы для врачей, чтобы собрать симптомы и точно диагностировать это сложное заболевание. Признаки, упоминаемые в этой части, больной может развивать в течение длительного периода болезни или за короткий промежуток времени. Диагностика СКВ строго индивидуальна и нельзя по наличию одного какого-либо симптома верифицировать это заболевание. Правильный диагноз волчанки требует знаний и осведомленности со стороны доктора и хорошая связь со стороны пациента. Рассказать доктору полную, точную медицинскую историю (например, какие проблемы со здоровьем у вас были и как долго, что провоцировало появление болезни) крайне необходимо для процесса диагностики. Эта информация, вместе с объективным обследованием и результатами лабораторных тестов, помогает врачу принимать во внимание другие заболевания, которые могут быть похожи на СКВ, или действительно подтвердить ее. Для постановки диагноза может потребоваться время, и болезнь может быть верифицирована не сразу, а только при появлении новых симптомов.

Нет одного теста, который может определить, болеет ли человек СКВ, но несколько лабораторных анализов могут помочь врачу поставить диагноз. Используют анализы, определяющие специфические аутоантитела часто присутствующие у больных волчанкой. Например, анализ на антинуклеарные антитела обычно проводится для выявления аутоантител, которые противодействуют компонентам ядра, или «командному центру» собственных клеток человека. Многие больные имеют положительный анализ на антинуклеарные антитела; однако, некоторые лекарства, инфекции и другие заболевания также могут вызвать положительный результат. Анализ на антинуклеарные антитела просто дает другой ключ для доктора делать заключение в постановке диагноза. Также есть анализы крови для индивидуальных типов аутоантител, которые более специфичны для людей с волчанкой, хотя не все люди с волчанкой имеют положительный для них результат. Эти антитела включают анти-ДНК, анти- Sm, RNP, Ro ( SSA), La ( SSB). Врач может использовать эти анализы, чтобы подтвердить диагноз волчанки.

Согласно диагностическим критериям Американской Коллегии Ревматологов, пересмотра 1982г., имеется 11 следующих признаков:

Одиннадцать диагностических признаков СКВ

• высыпания красного цвета в скуловой области (в форме «бабочки», на коже груди в зоне «декольте», на тыле кистей)
• дискоидная сыпь (чешуйчатые, дисковидной формы изъязвления чаще на коже лица, волосистой части головы или грудной клетке)
• фоточувствительность (чувствительность к солнечным лучам за короткий промежуток времени (не более 30 минут)
• язвы ртовой полости (боли в горле, на слистых ротовой полости или носа)
• артриты (болезненность, припухание, скованность в суставах)
• серозиты (воспаление серозной оболочки вокруг легких, сердца, брюшины, вызывая боль при перемене положения тела и часто сопровождающееся затруднением дыхания)_
• вовлечение почек
• проблемы, связанные с поражением центральной нервной системы (психозы и судороги, не связанные с приемом лекарств)
• гематологические проблемы (уменьшение количества клеток крови)
• иммунологические нарушения (которые увеличивают риск присоединения вторичных инфекций)
• антиядерные антитела (аутоантитела которые действуют против ядер собственных клеток организма, когда эти части клеток ошибочно воспринимаются как чужеродные (антиген)

Эти диагностические критерии разработаны, чтобы доктор мог отличить СКВ от других заболеваний соединительной ткани, причем для постановки диагноза достаточно 4 из вышеперечисленных признаков. В тоже время, наличие только одного какого-то признака не исключает болезнь. Кроме признаков, входящих в диагностические критерии, больные СКВ могут иметь дополнительные симптомы заболевания. К ним относятся трофические нарушения (снижение веса, усиленное выпадение волос до появления очагов облысения или полного облысения), лихорадку немотивированного характера. Иногда первым признаком заболевания может быть необычная смена окраски кожных покровов (посинение, побеление) пальцев или части пальца, носа, ушных раковин на холоде или эмоциональном напряжении. Подобная смена окраски кожных покровов называется синдромом Рейно. Другие общие симптомы заболевания могут иметь место – это мышечная слабость, субфебрильная температура, снижение или потеря аппетита, неприятные ощущения в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, а иногда диареей.

Около 15% больных СКВ также имеют синдром Шегрена ( Sjogren’ s) или так называемый «сухой синдром». Это хроническое состояние, которое сопровождается сухостью глаз и полости рта. У женщин может отмечаться и сухость слизистых половых органов (влагалища).

Иногда больные с СКВ испытывают депрессии или невозможность концентрировать внимание. Быстрая смена настроения или необычное поведение может встречаться по следующим причинам:

Эти явления могут быть связаны с аутоиммунным воспалением в центральной нервной системе

Эти проявления могут быть нормальной реакцией к изменению своего самочувствия

Состояние может быть связано с нежелательными эффектами лекарственных препаратов, особенно когда добавляется новый препарат или появляются новые симптомы ухудшения. Повторяем, что признаки СКВ могут появляться в течение длительного периода. Хотя многие больные СКВ обычно имеют несколько признаокв заболевнаия, большинство из них обычно имеют несколько проблем со своим здоровьем, которые имеют склонность периодически обостряться. Тем не менее большинство больных СКВ, на фоне терапии чувствуют себя хорошо, не имея каких-либо признаков поражения органов.

Подобные состояния со стороны центральной нервной системы могут потребовать добавления препаратов, кроме основных лекарств, для лечения СКВ, влияющих на центральную нервную систему. Вот почему иногда терапевту-ревматологу необходима помощь врачей других специальностей, в частности психиатра, невролога и т.д.

Некоторые анализы используются менее часто, но могут быть полезны, если у больного симптомы остаются неясными. Врач может назначить биопсию кожи или почек если они поражены. Обычно при постановке диагноза назначается анализ на сифилис – реакция Вассермана, так как некоторые волчаночные антитела в крови могут вызывать ложноположительную реакцию на сифилис. Положительный анализ не означает, что пациент болен сифилисом. Кроме того, все эти анализы только помогают, чтобы дать доктору ключ и информацию к постановке правильного диагноза. Врач должен сопоставить полную картину: историю заболевания, клинические симптомы и данные анализов, чтобы точно определить, есть ли у человека волчанка.

Другие лабораторные анализы используются для наблюдения за течением заболевания с момента установления диагноза. Общий анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) могут дать ценную информацию. СОЭ — показатель воспаления в организме. Она диагностирует, как быстро красные клетки крови падают на дно трубочки с несворачивающейся кровью. Однако повышение СОЭ не является важным показателем для СКВ, а в комплексе с другими показателями позволяет предупредить некоторые осложнения при СКВ. Это в первую очередь касается присоединения вторичной инфекции, которая не только осложняет состояние больного, но и создает проблемы в терапии СКВ. Другой анализ показывает уровень группы протеинов в крови, называемых комплементом. У больных волчанкой часто низкий уровень комплемента, особенно в период обострения заболевания.

Диагностические правила для СКВ

• Опрос о появлении признаков заболевания (анамнез заболевания), наличии родственников с любыми заболеваниями
• Полный врачебный осмотр (от макушки до пяток)

Лабораторное обследование:

• Общий клинический анализ крови с подсчетом всех клеток крови: лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов
• Общий анализ мочи
• Биохимичекий анализ крови
• Исследование общего комплемента и некоторых компонентов комплемента, которые часто выявляются в низком при высокой активности СКВ
• Исследование антинуклеарных антител – позитивные титры у большинства больных, но позитивность может быть связана и с другими причинами
• Исследование других аутоантител (антител к двуспиральной ДНК, к рибунуклеопротеиду (РНП), анти – Ro, анти- La) – один или более из этих тестов позитивны при СКВ
• Исследование реакции Вассермана – исследование крови на сифилис, которое участи больных СКВ является ложнопозитивным, а не показателем болезни сифилисом
• Биопсия кожи и/или почек

Лечение системной красной волчанки

Тактика лечения СКВ строго индивидуальна и может меняться со временем заболевания. Диагностика и лечение волчанки — часто объединенные усилия пациента и врачей, специалистов различных специальностей. Больной может обратиться к семейному доктору или терапевту, или может посетить ревматолога. Ревматолог – это доктор, который специализируется на артритах и других заболеваниях суставов, костей и мышц. Клинические иммунологи (врачи, специализирующиеся на нарушениях иммунной системы) могут также лечить пациентов с волчанкой. В процессе лечения часто помогают другие профессионалы: это могут быть медсестры, психологи, социальные работники и также врачи-специалисты такие как нефрологи (доктора, которые лечат заболевания почек), гематологи (специализируются на нарушениях крови), дерматологи (врачи, которые лечат заболевания кожи) и неврологи (доктора, специализирующиеся в нарушениях нервной системы).

Появляющиеся новые направления и эффективность лечения волчанки дают врачам больший выбор в подходе к лечению заболевания. Для пациента очень важно работать в тесном контакте с врачом и принимать активное участие в своем лечении. Диагностировав один раз волчанку, доктор планирует лечение, основываясь на пол, возраст пациента, состояние на момент осмотра, начало заболевания, клинические симптомы и условия жизни. Тактика лечения СКВ строго индивидуальна и может периодически меняться. Разработка плана лечения имеет несколько целей: предотвратить обострение, лечить его, когда оно имеет место, и свести к минимуму осложнения. Врач и пациент должны регулярно оценивать план лечения, чтобы убедиться, что он наиболее эффективен.

Несколько видов лекарственных препаратов используется для лечения СКВ. Доктор выбирает лечение, основываясь на симптомах и нуждах каждого пациента индивидуально. Для пациентов с болями и припуханием суставов, повышением их температуры применяют лекарства, которые уменьшают воспаление и относятся к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), они используются часто. НПВП могут использоваться одни или в комбинации с другими лекарствами, чтобы контролировать боль, припухание или повышение температуры. При покупке НПВП важно, чтобы это были указания врача, так как доза препарата для больных волчанкой может отличаться от дозы, рекомендованной на упаковке. Общие побочные эффекты НПВП, могут включать расстройства желудка, изжогу, понос и задержку жидкости в организме. Некоторые больные также отмечают развитие признаков поражения печени или почек во время приема НПВП, поэтому особенно важно для пациента оставаться в тесном контакте с врачом при лечении этими препаратами.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (НПВП)

Противомалярийные препараты также используются для лечения волчанки. Эти лекарства первоначально использовались для лечения симптомов малярии, но врачи обнаружили, что они также помогают при волчанке, особенно при кожной форме. Точно не известно, как антималярийные препараты «работают» при волчанке, но ученые думают, что это происходит в результате подавления определенных этапов иммунного ответа. В настоящее время доказано, что эти препараты влияя на тромбоциты, оказывают антитромботическое действие, и еще одним положительным действием их является гиполипидемическое свойство. Специфические антималярийные средства, используемые для лечения волчанки, включают гидроксихлорохин (Плаквенил), хлорохин (Арален), хинакрин (Атабрин). Они могут использоваться отдельно или в комбинации с другими препаратами и, в основном, применяются для лечения синдрома хронической усталости, боли в суставах, кожной сыпи и поражения легких. Учеными доказано, что длительное лечение антималярийными препаратами может предотвратить рецидив заболевания. Побочные эффекты антималярийных препаратов могут включать расстройства желудка и довольно редко повреждение сетчатки глаза, органов слуха, головокружения. Появление при приеме этих препаратов светобоязни, нарушения цветоощущения требует обращения к офтальмологу. Больные СКВ, получающие антималярийные препараты, должны осматриваться окулистом не реже 1 раза в 6 месяцев при лечении плаквенилом и 1 раз в 3 месяца — при использовании делагила.

Основным препаратом для лечения СКВ являются препараты кортикостероидных гормонов, к которым относятся преднизолон (Делтазон), гидрокортизон, метилпреднизолон (Медрол) и дексаметазон (Декадрон, Гексадрол). Иногда в обиходе эту группу препаратов называют стероидами, но это не то же самое, что анаболические стероиды, применяемые некоторыми атлетами для накачивания мышечной массы. Эти препараты являются синтетическими формами гормонов, которые в норме продуцируются надпочечниками – железами внутренней секреции, расположенные в брюшной полости над почками. Кортикостероиды относятся к кортизолу, который является естественным противовоспалительным гормоном, быстро подавляющим воспаление. Кортизон и позже гидрокортизон – одни из первых препаратов этого семейства, применение которых в состояниях угрожающих жизни при различных заболеваниях, помогли выжить многим тысячам больным. Кортикостероиды могут быть даны в виде таблеток, кожного крема или в инъекциях. Так как это сильнодействующие лекарства, то врач будет подбирать самую низкую дозу с наибольшим эффектом. Обычно доза гормонов зависит от степени активности заболевания, а также органов вовлеченных в процесс. Поражение только почек или нервной системы уже является основанием для очень высоких доз кортикостероидов. Короткосрочные (быстропроходящие) побочные эффекты кортикостероидов включают неправильное распределение жира (лунообразное лицо, отложение жировой ткани на спине по типу «горбика»), увеличение аппетита, повышение веса и эмоциональную неуравновешенность. Эти побочные эффекты в основном исчезают при снижении дозы или отмены препаратов. Но нельзя сразу прерывать прием кортикостероидов, или быстро снижать их дозу, поэтому очень важно сотрудничество врача и больного при изменении дозы кортикостероидов. Иногда врачи дают очень большую дозу кортикостероидов по вене («болюс» или «пульс» терапия). С этим лечением типичные побочные эффекты менее выражены и постепенное снижение дозы не обязателен. Важно, что бы больной вел дневник приема лекарственных препаратов, где должна быть отмечена первоначальная доза кортикостероидов, начало их снижения и темпы снижения. Это поможет доктору в оценке результатов терапии. К сожалению, на практике в последние годы часто сталкиваемся с отменой препарата даже на короткий срок в связи с отсутствием в аптечной сети препарата. Больной СКВ должен иметь кортикостероиды с запасом, с учетом выходных или праздничных дней. При отсутствии в аптечной сети преднизолон, он может быть заменен на любой другой препарат из этой группы. В таблице, приведенной ниже мы даем эквивалентные 5мг. (1 таблетке) преднизолона дозы других аналогов кортикостероидов.

Таблица. Средний эквивалентный противовоспалительный потенциал кортизона и его аналогов, основанных на размере таблеток

Общее название (патентованное название)	Эквивалентный размер таблеток (мг)
Кортизона ацетат (кортон)	25
Гидрокортизон (гидрокортон)	20
Дефлазокорт (калькорт в Мексике)	6
Преднизон (делтазон)	5
Преднизолон (гиделтра)	5
Метилпреднизолон (медрол)	4
Триамсинолон (аристокорт, кеналог)	4
Параметозон	2
Флурпреднизолон	1,5
Дексаметазон (декадрон)	0,75
Бетаметазон (целестон)	0,60

Несмотря на обилие дериватов кортикостероидов для длительного применения желательны преднизолон и метилпреднизолон, так как побочные эффекты других, особенно фтор-содержащих препаратов более выражены.

Длительные побочные эффекты кортикостероидов могут включать растягивающиеся рубцы – стрии на коже, чрезмерный рост волос, в связи с усиленным выведением кальция из костей последние становятся хрупкими – развивается вторичный (лекарственный) остеопроз. К нежелательным эффектам при лечении кортикостероидами относится и повышенное кровяное давление, повреждение артерий в следствие нарушения обмена холестерина, повышение сахара в крови, легко присоединяются инфекции и наконец, раннее развитие катаракты. Характерно, что чем выше доза кортикостероидов, тем тяжелее побочные эффекты. Также, чем дольше их прием, тем больше риск возникновения побочных эффектов. Ученые работают над развитием альтернативных путей, чтобы ограничить или компенсировать применение кортикостероидов. Например, кортикостероиды могут использоваться в комбинации с другими, менее сильнодействующими лекарствами, или врач может попробовать медленно уменьшать дозу после длительной стабилизации состояния. Больные волчанкой, кто принимают кортикостероиды, должны применять дополнительно кальций и витамин Д для снижения риска развития остеопороза (ослабленные, хрупкие кости).

Еще один нежелательный эффект синтетических кортикостероидов связан с развитием уменьшения (усыхания) надпочеников. Это связано с тем, что надпочечники прекращают или уменьшают продукцию естественных кортикостероидов и этот факт является очень важным для понимания, почему нельзя резко прекращать прием этих препаратов. Первое – прием синтетических гормонов не должно прерываться внезапно, так как для надпочечников необходимо время (до нескольких месяцев) чтобы вновь начать выработку естественного гормона. Внезапное прекращение приема кортикостероидов опасно для жизни, возможно развитие острых сосудистых кризов. Вот почему снижение дозы кортикостероидов должно происходить очень медленно в течение недель, а то и месяцев, так как за этот период надпочечники могут адаптироваться к выработке естественного гормона. Второе, что необходимо учитывать при приеме кортикостероидов – это любое физическое напряжение или эмоциональный стресс, в том числе хирургическая операция, удаление зуба требует дополнителького введения кортикостероидов.

Для пациентов СКВ, у которых вовлечены жизненно-важные органы – это почки или центральная нервная система, или поражение многих органов, могут использоваться лекарственные препараты, называемые иммуносупрессорами. Иммуносупрессоры, такие как, азатиоприн (Имуран) и циклофосфамид (цитоксан), сдерживают сверхактивную иммунную систему, блокируя продукцию одних иммунных клеток и сдерживая действие других. К группе этих препаратов относится и метотрексат (Фолекс, Мексат, Ревматрекс). Эти лекарства могут даваться в виде таблеток или в инфузии (капая лекарство в вену через маленькую трубку). Побочные эффекты могут включать тошноту, рвоту, выпадение волос, проблемы с мочевым пузырем, уменьшение фертильности и увеличение риска рака или инфекции. Риск побочных эффектов увеличивается с длительностью лечения. Как и при других видах лечения волчанки, есть риск рецидива симптомов после отмены иммунносупрессоров, поэтому лечение должно быть длительным и отмена и регуляция дозы требует тщательного врачебного контроля. Больным, получающим терапию иммуносупрессивными препаратами необходимо также тщательно регистрировать дозу этих препаратов в своем дневнике. Пациенты с этими препаратами должны регулярно 1-2 раза в неделю сдавать общий анализ крови и мочи и необходимо помнить, что при присоединении вторичной инфекции или снижении количества клеток крови (лейкоцитов ниже 3 тысячи, тромбоцитов ниже 100 тысячи) прием препарата временно прекращается. Возобновление лечения возможно после нормализации состояния.

Пациенты СКВ, у кого поражены многие системы органов и часто сопровождается присоединением вторичной инфекции, могут получать кроме кортикостероидов внутривенно иммуглобулин, белок крови, который повышает иммунитет и помогает бороться с инфекцией. Иммуглобулин также может использоваться при остром кровотечении у больных СКВ и с тромбоцитопенией или при присоединении инфекций (сепсиса), или для подготовки пациента с волчанкой к операции. Это позволяет уменьшить дозу необходимых кортикостероидов, когда в подобных состояниях показаны их мегадозы.

Работа пациента в тесном контакте с доктором помогает удостовериться, что лечение подобрано правильно. Так как некоторые лекарства могут вызвать нежелательные эффекты, важно сразу сообщать любые новые симптомы своему лечащему врачу. Также важно не прекращать и не менять лечения без предварительного разговора с доктором.

Из-за типа и стоимости лекарств, используемых для лечения волчанки, их возможных серьезных побочных эффектов и отсутствия излечения, многие пациенты ищут другие пути лечения болезни. Некоторые альтернативные попытки, которые были предложены, включают специальные диеты, пищевые добавки, рыбные масла, мази и кремы, хиропрактическое лечение и гомеопатию. Хоты эти методы могут быть не вредными сами по себе, в данное время нет исследований, показывающих, что они помогают. Некоторые альтернативные или дополнительные подходы могут помочь пациенту справиться или уменьшить некоторый стресс, ассоциированный с хроническим заболеванием. Если доктор чувствует, что попытка может помочь и не будет вредна, она может быть включена в план лечения. Однако, важно не пренебрегать регулярной заботой о здоровье или лечением серьезных симптомов препаратами предписанными доктором.

Волчанка и качество жизни.

Несмотря на симптомы волчанки и возможные побочные эффекты лечения, больные могут повсеместно поддерживать высокий уровень жизни. Чтобы справиться с волчанкой, надо понять болезнь и ее воздействие на организм. Учась распознавать и предупреждать признаки обострения СКВ, больной может постараться предотвратить ее обострение или уменьшение ее интенсивности. Многие больные волчанкой испытывают повышенную утомляемость, боль, сыпь, лихорадку, дискомфорт в животе, головную боль или головокружение непосредственно перед обострением заболевания. У некоторых пациентов длительное нахождение на солнце может спровоцировать обострение, поэтому важно распланировать адекватный отдых и проведение времени на воздухе в меньший период инсоляции (действия солнечных лучей). Также важно для пациентов с волчанкой регулярно заботиться о здоровье, несмотря на обращение за помощью только тогда, когда симптомы ухудшаются. Постоянный медицинский контроль и лабораторные анализы позволяют доктору заметить любые изменения, что может помочь предотвратить обострение.

Признаки обострения заболевания

• Повышенная утомляемость
• Боль в мышцах, суставах
• Сыпь
• Лихорадка
• Дискомфорт в животе
• Головная боль
• Головокружения
• Предотвращение обострения
• Учиться распознавать начальные признаки обострения, но не быть запуганным хроническим заболеванием
• Достигнуть взаимопонимания с доктором
• Определить реальные цели и приоритеты
• Лимитировать время пребывания на солнце
• Добиваться здоровья сбалансированной диетой
• Пытаться лимитировать стресс
• Наметить адекватный отдых и достаточное время
• Умеренные физические упражнения по возможности

План лечения приспосабливается соответственно индивидуальным специфическим нуждам и обстоятельствам. При раннем обнаружении новых симптомов лечение может быть более успешным. Доктор может проконсультировать о таких проблемах, как использование средств защиты от солнца, уменьшение стрессов и важности соблюдения режима, планирования занятий и отдыха, а так же как контроля за рождаемостью и планированием семьи. Так как больные волчанкой более подвержены инфекциям, врач может рекомендовать раннюю вакцинацию от простуды для некоторых пациентов.

Пациенты с волчанкой должны периодически обследоваться, например, проходить гинекологическое и маммологическое обследование. Регулярное санирование ротовой полости поможет избежать потенциально опасных инфекций. Если больной принимает кортикостероиды или антималярийные препараты, должно проводиться ежегодное обследование у окулиста для выявления и лечения проблем с глазами.

Оставаться здоровыми требует дополнительных усилий и помощи, поэтому становится особенно важным развивать стратегию поддержания хорошего самочувствия. Хорошее самочувствие включает повышенное внимание к телу, разуму и душе. Одна из первых целей для хорошего самочувствия для больных волчанкой — это справиться со стрессом приобретения хронического заболевания. Эффективное управление стрессом отличается от человека к человеку. Некоторые попытки, которые могут помочь, включают упражнения, технику расслабления такую как медитация и правильное планирование работы и свободного времени.

Рекомендации для сотрудничества с Вашим доктором

• Найдите доктора, который внимательно будет выслушивать Вас
• Обеспечьте полную и аккуратную медицинскую информацию
• Подготовьте лист Ваших вопросов и пожеланий
• Будьте честными и поделитесь своей точкой зрения по волнующим вопросам с Вашим доктором
• Спросите для выяснения или объяснения своего будущего, если Вас это волнует
• Поговорите с другими медицинскими работниками, заботящихся о Вас (медсестрой, терапевтом, невропотологом)
• Не стесняйтесь обсудить некоторые интимные вопросы с доктором (например: рождаемость, контрацепцию)
• Обсудите любые вопросы изменения лечения или применения специфических методов (фитотерапия, эктрасенсс и т.д)

Развитие и укрепление хорошей системы поддержки также очень важно. Система поддержки может включать семью, друзей, медицинских работников, в США к ним относятся общественные организации и так называемыю организацию групп поддержки. Участие в группах поддержки может предоставлять эмоциональную помощь, поддержку чувства собственного достоинства и морали, и помогает развивать или улучшать навыки владения собой. Также может помочь получение дополнительных знаний о своем заболевании. Исследования показали, что пациенты, кто хорошо информированы и активно заботятся о себе, отмечают меньше болей, реже посещают доктора, более самоуверенны и остаются более активными.

Беременность и контрацерция для женщин с волчанкой.

Двадцать лет назад женщинам с волчанкой не рекомендовали беременеть из-за высокого риска обострения заболевания и увеличения вероятности выкидыша. Благодаря исследованиям и заботливому лечению все больше женщин с СКВ могут успешно беременеть. Хотя при этом беременность до сих пор предполагает высокий риск, большинство женщин с волчанкой благополучно вынашивают ребенка до конца беременности. Однако, 20-25% «волчаночных» беременностей заканчивается выкидышем, в сравнении с 10-15% беременностей без заболевания. Важно обсуждать или планировать рождение ребенка до беременности. В идеале, женщина должна не иметь признаков или симптомов волчанки и не принимать лекарства за 6 месяцев до беременности.

Некоторые женщины могут испытывать легкие или умеренные обострения во время или после беременности, другие нет. У Беременных женщин с волчанкой, особенно у тех, кто принимает кортикостероиды, более вероятно развитие высокого кровяного давления, диабета, гипергликемии (высокого уровня сахара в крови) и почечных осложнений, поэтому постоянная забота и хорошее питание во время беременности весьма важны. Также целесообразно иметь доступ к отделениям интенсивной терапии для новорожденных во время родов, в случае если ребенок потребует неотложной медицинской помощи. Около 25% (1 из 4) детей от женщин с волчанкой рождаются преждевременно, но не страдают от пороков рождения, а в последующем не отстают в развитии, как в физическом, так и умственном, от своих сверстников. Беременные женщины с СКВ не должны прекращать прием преднизолона, только врач-ревматолог может оценить по клинико-лабораторным параметрам вопрос о дозе этих препаратов.

Важно учитывать выбор лечения во время беременности. Женщина и ее врач должны взвесить потенциальный риск и извлечь пользу при этом для матери и ребенка. Некоторые лекарства, используемые в лечении волчанки, не должны применяться во время беременности, потому что они могут навредить ребенку или вызвать выкидыш. Женщина с волчанкой, которая становиться беременной, нуждается в тесном сотрудничестве с акушером-гинекологом и врачом-ревматологом. Они могут работать вместе для оценки ее индивидуальных нужд и обстоятельств.

Вероятность выкидыша очень реальна для многих беременных женщин с волчанкой. Исследователи сейчас определили два близко связанных между собой волчаночных аутоантитела: антикардиолипиновые антитела и волчаночный антикоагулянт (вместе называемых антифосфолипидными антителами), которые ассоциированы с риском выкидыша. Более половины всех женщин с СКВ имеют эти антитела, которые могут быть определены по анализам крови. Раннее определение этих антител во время беременности может помочь докторам принять шаги для уменьшения риска выкидыша. Беременные женщины, кто по анализам позитивны по этим антителам и у которых до этого были выкидыши, в основном лечатся аспирином или гепарином (лучше низкомолекулярные гепарины) на протяжении всей беременности. В небольшом проценте случаев, у детей от женщин со специфическими антителами, называемых анти-ро и анти-ла, наблюдаются симптомы волчанки, такие как сыпь или низкое содержание клеток крови. Эти симптомы практически всегда временные и не требуют специфической терапии. Большинство детей с симптомами неонатальной волчанки вообще не нуждаются в лечении.

Даже если в течении обострения заболевания СКВ фертильность (возможность забеременеть) несколько уменьшается, существует риск наступления беременностию Незапланированная беременность в период обострения СКВ может негативно сказаться как на здоровье женщины, отягощая симптомы заболевания, так и создать проблемы с вынашиванием. Наиболее безопасным методом контрацепции для женщин СКВ это использование различных колпачков, диафрагм с контрацептивными гелями. В тоже время некоторые женщины могут использовать контрацептивные лекарственные средства для приема внутрь, однако среди них нежелателен прием тех с превалирующим содержанием эстрогенов. Могут быть применены и внутриматочные спирали, но необходимо помнить — риск развития вторичной инфекции у женщин с СКВ более высок по сравнению со женщиной без этого заболевания.

Физические упражнения и СКВ

Больным СКВ важно продолжить ежедневную утреннюю зарядку. Это легче продолжить когда заболевание имеет неактивную форму или, во время обострения вы стали чувствовать себя лучше. Хотя даже в период обострения возможны некоторые упражнения, не требующие особого физического напряжения, что поможет некоторым образом отвлечься от болезни. Кроме того, раннее начало включения физических упражнений поможет вам преодолеть мышечную слабость. Физиотерапевты должны помочь подобрать индивидуальный комплекс упражнений, который может включать комплекс для дыхательной, сердечно-сосудистой системы. Непродолжительные прогулки с постепенным увеличением времени и дистанции расстояния, после исчезновения лихорадки и острых признаков заболевания, пойдут только на пользу больному не только в укреплении собственного здоровья, но и в преодолении синдрома хронической усталости. Необходимо помнить, больные СКВ нуждаются в сбалансированном отдыхе и физических напряжений. Не пытайтесь одновременно делать много дел. Будьте реалистами. Планируйте на перед, задавая темп себе, включайте большинство трудных мероприятий на время, когда вы будете чувствовать себя лучше.

Диета

Сбалансированная диета одна из важных частей плана лечения. При активности заболевания, когда у Вас ухудшен аппетит, может быть полезен прием поливитаминов, которые могут быть рекомендованы Вашим доктором. Однако еще раз напоминаем, что чрезмерное увлечение витаминами и физическими упражнениями могут осложнить Ваше заболевание.

По поводу алкоголя для больных СКВ основной совет – воздержание. Алкоголь потенциально вредное воздействие на печень, особенно это вредно при приеме лекарственных препаратов, средикоторых метотрексат, циклосфосфан, азатиоприн.

Солнце и искусственное ультрофиолетовое излучение

Более одной трети больных СКВ слишком чувствительны к солнечным лучам (фоточувствительность). Пребывание на солнце даже в течении короткого промежутка времени (не больше 30 минут) или процедуры с ультрофиолетовым излучением вызывают появление различных высыпаний на кожных покровах у 60-80% больных СКВ. Солнечные лучи могут генерализовать проявления кожного васкулита, вызвать обострение СКВ, с проявлениями лихорадки или вовлечением других жизненно-важных органов – почек, сердца, центральной нервной системы. Степень фоточувствительности может варьировать в зависимости от активности СКВ.

Текущие исследования.

Волчанка является темой многочисленных исследований, так как ученые стараются определить, что вызывает волчанку и как лучше ее лечить. Это заболевание в настоящее время считается моделю аутоиммунных заболеваний. Поэтому понимание многих механизмов болезни при СКВ является ключом к понимание тех иммунных нарушений, которые происходят при многих заболеваниях человека. А это и атеросклероз, и онкологические заболевания, и инфекционные и множество других. Некоторые вопросы, над которыми работают ученые, включают: что точно вызывает волчанку и почему? Почему чаще болеют женщины, чем мужчины? Почему больше случаев волчанки в некоторых расовых и этнических группах? Что нарушается в иммунной системе и почему? Как мы можем корректировать функции иммунной системы при ее нарушениях? Как лечить, чтобы уменьшить или излечить симптомы волчанки?

Чтобы помочь ответить на эти вопросы, ученые делают все возможное, чтобы лучше изучить это заболевание. Они проводят лабораторные исследования, которые сравнивают различные аспекты иммунной системы больных волчанкой и здоровых людей без волчанки. Также используются специальные породы мышей с нарушениями, такими же, как и при волчанке, чтобы объяснить, как функционирует иммунная система при заболевании и определить возможность новых методов лечения.

Активная область исследований — определение генов, которые играют роль в развитии волчанки. Например, ученые предполагают, что у больных волчанкой есть генетический дефект в клеточном процессе, называемом апоптозом или «програмированной гибелью клетки». Апоптоз позволяет организму безопасно избавляться от поврежденных или потенциально опасных для организма клеток. Если есть проблемы в процессе апоптоза, вредные клетки могут задерживаться и повреждать собственные ткани организма. Например, в мутантной породе мышей, которые развивают волчаночно-подобное заболевание, один из генов, который контролирует апоптоз, называемый Fas геном, дефектен. Когда он замещается нормальным геном, мыши больше не развивают признаки заболевания. Исследователи пытаются выяснить, какую роль вовлеченные в апоптоз гены, могут играть в развитии заболеваний человека.

Изучение генов, контролирующих комплемент, ряд белков крови, которые являются важной частью иммунной системы, — другая активная область исследования при волчанке. Комплемент помогает антителам разрушать чужеродные вещества, которые поражают организм. Если есть снижение комплемента, организм менее способен сражаться или разрушать чужеродные вещества. Если эти вещества не уйдут из организма, иммунная система может стать очень активной и начать производить аутоантитела.

Также ведутся исследования, направленные на определение генов, которые предрасполагают некоторых людей к более серьезным осложнениям волчанки, таким как заболевания почек. Ученые определили ген, ассоциированный с увеличением риска поражения почек при волчанке у американцев африканского происхождения. Изменения в этом гене поражают способность иммунной системы удалять потенциально вредные иммунные комплексы из организма. Исследователи также достигли определенного прогресса в поиске других генов, которые играют роль при волчанке.

Ученые также изучают и другие факторы, влияющие на восприимчивость человека к волчанке. Например, волчанка более характерна для женщин, чем для мужчин, поэтому некоторые исследователи изучают роль гормонов и других различий между мужчинами и женщинами в причине развития заболевания.

Текущее исследование, проводимое Национальным институтом здоровья в США, акцентируется на безопасности и эффективности применения при волчанке оральных контрацептивов (таблетки, контролирующие рождаемость) и гормональной заместительной терапии. Врачи беспокоятся о здравом смысле прописывания оральных контрацептивов или эстрогензаместительной терапии для женщин с волчанкой, так как широко распространена точка зрения, что эстрогены могут ухудшить заболевание. Однако, недавние малочисленные данные предполагают, что эти лекарства могут быть безопасны для некоторых женщин с волчанкой. Ученые надеются, что это исследование даст выбор для безопасных, эффективных методов контроля рождаемости для молодых женщин с волчанкой и возможность женщинам в постменопаузальном периоде с волчанкой применения эстрогензаместительной терапии.

Одновременно идут работы по поиску более успешного лечения волчанки. Основная цель современных научных исследований – это развитие лечения, которое может эффективно уменьшить использование кортикостероидов. Ученые стараются определить комбинацию лекарств, которая была бы более эффективна, чем попытки лечения одним лекарством. Исследователи также заинтересованы в использовании мужских гормонов, называемых андрогенами, как возможное лечение этого заболевания. Другая цель – это улучшить лечение осложнений волчанки в почках и центральной нервной системе. Например, 20-ти летнее исследование показало, что комбинация циклофосфамида и преднизолона помогает задержать или предотвратить почечную недостаточность, одно из тяжелых осложнений волчанки.

Базируясь на новой информации о процессе болезни, ученые используют новые «биологические агенты» для селективного блока частей иммунной системы. Развитие и тестирование этих новых лекарств, которые базируются на соединение, которое встречается по природе в организме, это интересная и обещающая новая область исследования волчанки. Надеются, что эти лекарства будут не только эффективны, но и будут иметь незначительное число побочных эффектов. Предметом выбора лечения, разрабатываемым в настоящее время, является реконструкция иммунной системы с помощью трансплантации костного мозга. В будущем, генная терапия также будет играть важную роль в лечении волчанки. Однако развитие научных исследований требует и больших материальных затрат.

Красная горка | Центр охраны здоровья семьи и репродукции

Долгопол Татьяна

Власова Ирина Валентиновна

Врач функциональной диагностики, врач УЗД, кандидат медицинских наук

Фролова Надежда Анатольевна

Врач общей практики

Гулевский Станислав Юрьевич

Врач ультразвуковой диагностики

Савченко Мария Ивановна

Перинатальный психолог

Наку Елена Анатольевна

Перинатальный психолог, доктор психологических наук

Бушмакин Алексей Дмитриевич

Уролог-андролог. Возможен выезд на дом

Маруев Максим Борисович

Дерматовенеролог

Лесников Антон Игоревич

Эмбриолог

Безденежных Андрей Викторович

Кардиолог, трансплантолог, кандидат медицинских наук

Сурцев Константин Сергеевич

Детский хирург, детский уролог

Шлегель Екатерина Геннадьевна

Детский невролог

Пискунов Алексей Сергеевич

Заведующий отделением функциональной диагностики, врач ультразвуковой диагностики

Григорьева Олеся Владимировна

Акушер-гинеколог, репродуктолог, врач ультразвуковой диагностики

Володина Светлана Сергеевна

Оториноларинголог, детский ЛОР

Изместьев Кирилл Валерьевич

Мануальный терапевт. SUJOK Терапевт. Акупунктура. Возможен выезд на дом

Даниленко Владимир Анатольевич

Уролог

Кузьмина Татьяна Сергеевна

Акушер-гинеколог, репродуктолог, врач ультразвуковой диагностики

Курганова Лилия Владиславовна

Эмбриолог

Притчина Светлана Сергеевна

Главный врач, аллерголог-иммунолог, педиатр

Зуева Галина Павловна

Заместитель главного врача по лечебной работе, акушер-гинеколог, эндокринолог, репродуктолог, гинеколог-эндокринолог, врач ультразвуковой диагностики, руководитель отделения РАРЧ, кандидат медицинских наук.

Степанова Оксана Васильевна

Клинический психолог

Бурков Анатолий Николаевич

Хирург, колопроктолог

Барашова Людмила Павловна

Проктолог, уролог

Стопичева Светлана Леонидовна

Врач ультразвуковой диагностики

Шипицына Оксана Александровна

Онколог, хирург, маммолог, врач ультразвуковой диагностики

Голитенко Екатерина Юрьевна

Эндокринолог

Медведева Юлия Дмитриевна

Флеболог, сосудистый хирург, врач ультразвуковой диагностики

Сухова Наталья Александровна

Эндокринолог, терапевт, кардиолог, кандидат медицинских наук

Лунева Елена Валерьевна

Детский гинеколог, акушер-гинеколог

Елманов Андрей Владимирович

Онколог-гинеколог, кандидат медицинских наук

Бочкарникова Асмик Гербертовна

Акушер-гинеколог, эндокринолог, репродуктолог, гинеколог-эндокринолог, врач ультразвуковой диагностики

Тришкин Алексей Геннадьевич

Зав. отделением ВРТ, акушер-гинеколог, эндокринолог, репродуктолог, гинеколог-эндокринолог, врач ультразвуковой диагностики, доктор медицинских наук

Луговой Константин Александрович

Уролог-андролог

С учётом сирийского опыта — «Красная звезда»

Просмотров: 1 712

В предстоящем летнем периоде обучения его будут максимально использовать при подготовке войск.

Генерал-полковник
Александр ЖУРАВЛЁВ.

Завершившийся в Западном военном округе зимний период обучения показал, что в войсках значительное внимание уделяется внедрению опыта, приобретённого при выполнении задач в Сирийской Арабской Республике. Этот опыт, как показывает практика, играет важную роль в деле повышения профессиональной выучки как отдельных военнослужащих, так и частей и подразделений. О проводимой в этом направлении работе «Красной звезде» рассказал командующий войсками ЗВО Герой России генерал-полковник Александр ЖУРАВЛЁВ.

– Александр Александрович, понятие «сирийский опыт» довольно обобщённое. О чём в первую очередь речь?
– Прежде всего это не какое-то отдельное направление интенсивной боевой подготовки, а её органичная составляющая.

В ходе практической отработки учебно-боевых задач мы стремимся максимально использовать опыт ведения боевых действий в современных вооружённых конфликтах, в том числе в Сирийской Арабской Республике.
При проведении тактических, тактико-специальных и командно-штабных учений особое внимание уделяем нешаблонному мышлению, уходу от сложившихся стереотипов и использованию нестандартных способов действий при решении генералами и офицерами поставленных задач. Для этого ими активно применяются такие формы, как обходы, охваты, просачивание, скрытый выход на рубеж перехода в атаку.
Современный бой, и это подтвердил сирийский опыт, требует от командиров всех уровней проявления военной смекалки, изыскания возможностей, для того чтобы ввести противника в заблуждение, заставить его действовать в выгодном для нас ключе. Поэтому повышенное внимание уделяется опережающей готовности систем управления и всестороннего обеспечения, а также скрытному развёртыванию необходимой группировки.
– Учитываются ли при этом особенности ведения боевых действий террористическими формированиями? Насколько они хорошо изучены?
– Особенностью ближневосточного конфликта является то, что основные боевые действия ведутся в населённых пунктах. При этом террористы не только стремятся удерживать позиции, но и предпринимают попытки расширить подконтрольную им территорию. Они применяют простые, но в целом эффективные приёмы и способы противоборства. В частности, используют мирное население в качестве живого щита, лишая тем самым проправительственные силы превосходства в огневых возможностях.
Кроме того, в конфликте на Ближнем Востоке террористы впервые начали использовать новейшие средства вооружённой борьбы – ударные беспилотные летательные аппараты, средства радиоэлектронной разведки и радиоэлектронной борьбы.

В ходе практической отработки учебно-боевых задач максимально используется опыт ведения боевых действий в современных вооружённых конфликтах

При захвате населённых пунктов штурмовые группы боевиков на автомобилях повышенной проходимости с установленным вооружением при поддержке бронетехники внезапно атакуют одновременно с нескольких направлений. Их задача – прорвать оборону (как правило, с использованием начинённых взрывчаткой автомобилей, управляемых смертниками), вклиниться в боевые порядки правительственных сил и закрепиться до подхода основных сил.
Наиболее часто бандгруппы ИГИЛ* и «Джебхат ан-Нусра»* применяют скоротечные удары по отдельным объектам, которые, как правило, завершаются немедленным отходом на исходные позиции. Эффективность таких действий достигается внезапностью и координацией усилий нескольких отрядов. В качестве целей боевики выбирают объекты, имеющие важное политическое или экономическое значение, отдельные слабо защищённые пункты управления, аэродромы, здания служб безопасности, места содержания заключённых, промышленные предприятия.
Удерживая захваченный населённый пункт, террористы, как правило, организуют систему очаговой обороны. Её устойчивость обеспечивается мощной системой огня, высокой плотностью огневых средств, а также возможностью быстрого сосредоточения сил в необходимом месте. Для этого здания соединяются тоннелями и подземными ходами сообщения, что позволяет скрытно производить перегруппировку и перебрасывать резервы на наиболее угрожаемые направления. Подходы к позициям и танкоопасные направления минируются.
Нижние этажи домов на основных направлениях оборудуются под долговременные огневые точки. Бронетехника и артиллерия размещаются в жилых кварталах вблизи социально-значимых объектов (больниц, школ, мечетей) с целью избежать уничтожения ударами авиации. На перекрёстках улиц возводятся баррикады, сооружаются доты, связанные ходами сообщения для скрытого занятия и манёвра.
– Иными словами, возрастает значение умелой организации боевых действий в городе?
– Безусловно. Города, как естественные укреплённые районы, являются узлами сопротивления и представляют собой цель вооружённой борьбы. В частности, ожесточённые бои велись за Пальмиру и Алеппо в Сирии, а также Фелуджи и Мосул в Ираке. Причём города Алеппо и Мосул – это, по сути, мегаполисы с населением более двух миллионов человек. К слову, можно говорить и о том, что в Сирии впервые была разработана и апробирована на практике новая форма применения формирований Вооружённых Сил – гуманитарная операция. Так, в Алеппо и Восточной Гуте пришлось одновременно с выполнением боевых задач по разгрому террористов в сжатые сроки планировать и проводить мероприятия по выводу мирного населения из зоны конфликта.
Практика показывает, что установление контроля над урбанизированными районами уже в среднесрочной перспективе станет одним из ключевых условий достижения успеха в ходе проведения военных операций. При ведении боевых действий в городе (населённом пункте) можно выделить ряд особенностей. Это отсутствие чёткой линии боевого соприкосновения и растянутость по её вертикали (от подземных коммуникаций до верхних этажей зданий) и в глубину. Ещё одна характерная особенность – трудности осуществления манёвра силами и средствами, а также использования бронетехники ввиду значительного количества препятствий. Сказывается и такой фактор, как преимущество обороняющейся стороны в знании местности.
– Такая тактика боевиков и ряд объективных условий противодействия им требует соответствующей корректировки в организации повседневной боевой учёбы?
– Значимость приобретённого сирийского опыта трудно переоценить. Навыки и умения, полученные там, систематизируются в специальные методические пособия. На учебных полях командиры подразделений отрабатывают оборудование и преодоление «сирийского вала», ведение «туннельной войны» и «контртуннельной борьбы», борьбы с «джихад-мобилями» и боевыми дронами, в т. ч. с применением средств радиоэлектронной борьбы.
В ходе боевой подготовки отрабатываются задачи в составе разведывательно-огневых и разведывательно-ударных контуров, с применением различных видов маневрирования. Тактические учения мотострелковых и танковых подразделений проводятся во взаимодействии с авиацией и привлечением беспилотных летательных аппаратов.
– Отработка взаимодействия видов и родов войск – также одна из наиболее актуальных задач?
– Взаимодействие видов и родов войск в современном общевойсковом бою приобрело повсеместную практику. Не исключение и ведение боевых действий в Сирии. В связи с этим наращивается количество масштабных тренировок в системе разведывательно-огневых и разведывательно-ударных контуров. Возрастает и интенсивность применения авиации в целях огневой поддержки сухопутных и морских группировок. Особое внимание уделяется повышению уровня подготовки штатных и внештатных передовых авианаводчиков.
В эпизодах тактических действий используются современные методы борьбы с крылатыми ракетами в составе корабельных и авиационных групп при поддержке береговых средств радиоэлектронной разведки и ПВО. Отрабатываются задачи по уничтожению ударных беспилотных летательных аппаратов условного противника, отражению атак диверсионных разведывательных групп и другие.
– Требуется ли с учётом сирийского опыта вносить изменения в учебно-материальную базу, используемую для боевой подготовки?
– Это само собой разумеется. Проделана и продолжается масштабная работа по совершенствованию инфраструктуры и вводу в строй новых объектов боевой подготовки. Так, в рамках внедрения сирийского опыта проводится переоснащение объектов на учебно-тактических полях и войсковых стрельбищах полигонов соединений и воинских частей. В частности, оборудованы учебные места для отработки задач в составе подразделений для ведения боя в населённом пункте, оборудованы «сирийские валы» для отработки фланговой стрельбы из боевых машин, а также габионные укрытия для танков и БМП. Учтены нюансы в подготовке отдельных специалистов. К примеру, оборудованы макеты фасадов зданий и проломов с окнами для подготовки снайперских пар, расчётов пулемётов и противотанковых гранатомётов.
В предстоящем летнем периоде обучения при подготовке войск также будет учтён опыт ведения боевых действий в Сирийской Арабской Республике. Для командиров соединений и воинских частей основным принципом подготовки подразделений станет применение новых, нестандартных форм и способов действий с привлечением разведывательно-ударных и разведывательно-огневых контуров, беспилотных летательных аппаратов и авиации. При этом каждый командир роты, батареи, батальона, дивизиона должен стремиться к получению отличной оценки по итогам года.

Олег ПОЧИНЮК, «Красная звезда» 

Санкт-Петербург
________________
* Запрещённая в РФ террористическая организация.

Тактика ведения пациента с нейропатической болью

Клинические проявления НБ характеризуются комбинацией негативных и позитивных симптомов, отражающих повреждение соматосенсорного анализатора. НБ может быть постоянной или пароксизмальной в виде стреляющей, сдавливающей или жгучей боли, которая чаще всего локализуется в области измененной тактильной, температурной и болевой чувствительности. При неполном, частичном, повреждении периферических нервов, сплетений или дорсальных спинномозговых корешков в большинстве случаев возникает острая периодическая пароксизмальная боль, подобная электрическому разряду, длящаяся несколько секунд. В условиях обширного или полного повреждения нервных проводников боли в денервированной области чаще имеют постоянный характер в виде онемения, жжения, ломоты. Неврологическое обследование позволяет в зоне болезненности у лиц с НБ обнаружить изменения тактильной, температурной и болевой чувствительности в виде дизестезии, гиперпатии, аллодинии. Усиленное восприятие обычных стимулов, характеризующееся долго длящимися неприятными болезненными ощущениями, после прекращения раздражения относят к гиперпатии, а болевые ощущения, возникающие в ответ на легкое механическое или температурное раздражение кожных участков, определяют как аллодинию. Частым симптомом у пациентов с нейропатическими болевыми синдромами являются парестезии в виде спонтанно возникающих ощущений покалывания, онемения или ползания мурашек в зоне повреждения. В клинической картине больных с НБ могут наблюдаться трофические нарушения кожи, подкожной клетчатки, волос, ногтей, изменение мышечного тонуса или локальные вегетативные нарушения в виде припухлости тканей, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи. Распространенность НБ По данным эпидемиологических исследований, проведенных в 2006 г. в странах Европы, нейропатические болевые синдромы наблюдаются у 6­8% населения. Согласно результатам российского эпидемиологического исследования (2007), нейропатические болевые синдромы отмечаются у 17,8% больных на амбулаторном приеме врача­невролога. Наиболее распространены НБ у пациентов с хроническими болями в спине, болевой диабетической полинейропатией, постгерпетической невралгией. Болевые полинейропатии встречаются не только при нервных болезнях, они часто наблюдаются у ревматологических больных с узелковым периартериитом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой. Не менее 30% онкологических пациентов страдают НБ вследствие прорастания опухолью нервных структур, повреждения нервов при химиотерапии, лучевой терапии или обширных оперативных вмешательствах. Патофизиология НБ Развитие НБ может быть отсроченным и возникать не только в момент повреждения структур нервной системы, но и с некоторой задержкой во времени. Это обусловлено происходящими структурно­функциональными изменениями в поврежденном нерве, а также развитием патологических процессов в системе регуляции болевой чувствительности. Патофизиологической основой нейропатических болевых синдромов являются нарушения механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Повреждение нервов приводит к структурно­функциональным преобразованиям в нервном волокне: увеличивается количество натриевых каналов на мембране нервного волокна, появляются новые нетипичные рецепторы и зоны генерации эктопической импульсации, возникает механочувствительность, создаются условия для перекрестного возбуждения нейронов дорсального ганглия. Все перечисленное формирует неадекватную реакцию нервного волокна на раздражение, способствуя существенному изменению паттерна передаваемого сигнала. Усиленная импульсация с периферии дезорганизует работу и центральных структур: происходят сенситизация ноцицептивных нейронов, гибель тормозных интернейронов, инициируются нейропластические процессы, приводящие к новым межнейронным контактам тактильных и ноцицептивных афферентов, повышается эффективность синаптической передачи. В этих условиях облегчается формирование болевого ощущения. Однако повреждение периферических и центральных структур соматосенсорной системы, на наш взгляд, не может рассматриваться в качестве непосредственной самостоятельной причины возникновения НБ, а является лишь предрасполагающим фактором. Основанием для подобных рассуждений служат данные, свидетельствующие о том, что НБ возникает не всегда, даже при наличии клинически подтвержденного повреждения структур соматосенсорного анализатора. Так, перерезка седалищного нерва приводит к появлению болевого поведения только у 40­70% крыс. Повреждение спинного мозга с симптомами гипалгезии и температурной гипестезии сопровождается центральными болями у 30% пациентов. Не более 8% больных, перенесших мозговой инсульт с дефицитом соматосенсорной чувствительности, испытывают НБ. Постгерпетическая невралгия в зависимости от возраста развивается у 27­70% больных, перенесших опоясывающий лишай. НБ у лиц с клинически верифицированной сенсорной диабетической полинейропатией отмечается в 18­35% случаев. И наоборот, в 8% случаев у пациентов с сахарным диабетом присутствует клиническая симптоматика НБ при отсутствии признаков сенсорной полинейропатии. Учитывая также, что выраженность болевой симптоматики и степень нарушений чувствительности у подавляющего большинства пациентов с нейропатиями не взаимосвязаны, можно предположить, что для развития НБ недостаточно наличия повреждения соматосенсорной нервной системы, а требуется ряд условий, приводящих к нарушению механизмов интеграции в структурах ЦНС. На это указывают данные о существовании у крыс различных генетических линий высокой и низкой устойчивости к развитию нейропатического болевого синдрома после перерезки седалищного нерва. Кроме того, анализ заболеваний, коморбидных НБ, также свидетельствует о первоначальной несостоятельности регуляторных систем организма у этих пациентов. У лиц с НБ заболеваемость мигренью, фибромиалгией, тревожно­депрессивными расст­ройствами значительно выше, чем у таковых без НБ. Изучение особенностей биоэлектрической активности мозга у пациентов с нейропатическими, хроническими и идиопатическими болевыми синдромами свидетельствует о наличии изменений в фоновой ритмике электроэнцефалограммы, отражающих дисфункцию корково­подкорковых отношений. Представленные факты позволяют считать, что для возникновения НБ необходимо соединение двух основных событий – повреждения структур соматосенсорной нервной системы и дисфункции в корково­подкорковых отношениях головного мозга. Именно наличие дисфункции стволовых структур головного мозга во многом предопределяет реакцию мозга на повреждение, способствует существованию долго длящейся гипервозбудимости ноцицептивной системы и персистированию болевой симптоматики. Диагностика НБ В клинической практике диагностика нейропатического болевого синдрома должна основываться на данных неврологического обследования и специфических характеристиках болевых ощущений. При неврологическом исследовании пациентов с подозрением на НБ необходимо проводить оценку двигательных, сенсорных и вегетативных расстройств. Следует также выяснить локализацию, качество и интенсивность боли. В ряде случаев для верификации НБ весьма полезными могут оказаться специальные опросники и шкалы, основанные на оценке как субъективных жалоб, так и объективной неврологической симптоматики. Наиболее удобным и простым для клинической работы является опросник DN4, который состоит из 10 вопросов, отражающих характер жалоб пациента на боль и результаты неврологического обследования. В случае, если сумма баллов окажется равна или выше 4, это с высокой вероятностью означает наличие у больного НБ. Опросник DN4 правильно идентифицирует НБ у 86% пациентов и обладает высоким уровнем чувствительности (82,9%) и специфичности (89,9%). Лечение НБ Лечение нейропатических болевых синдромов представляет существенную трудность, и должно быть комплексным, включающим медикаментозные средства, методы психотерапии и рефлексотерапии. Лечебный алгоритм должен учитывать клиническую характеристику НБ, быть простым, безопасным и эффективным. Одновременно с терапией болевого синдрома следует назначать лекарственные средства, направленные на коррекцию основного заболевания (поражения нервных тканей), ставшего причиной развития нейропатического болевого синдрома. При лечении НБ малоэффективны традиционные обезболивающие препараты, к которым относятся ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства. Эти препараты при НБ обладают симптоматическим действием, временно уменьшая болевое ощущение и не влияя на главную причину – эктопические разряды в периферических нервных волокнах и чрезмерную активность сенситизированных ноцицептивных нейронов в ЦНС. Наиболее эффективными для лечения НБ являются антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоидные анальгетики и местные анестетики. Данные лекарственные средства, как правило, принимают длительный срок строго по расписанию в индивидуально подобранной дозировке. Тактика лечения (выбор препарата, его доза и длительность назначения) НБ во многом зависит от природы поражения ЦНС и характера течения основного заболевания. Антидепрессанты При лечении болевых синдромов в основном используют препараты, механизм действия которых связан с блокадой обратного нейронального захвата моноаминов (серотонина и норадреналина) в ЦНС. Наибольший анальгетический эффект отмечен у амитриптилина. Анальгетические свойства также описаны у дулоксетина, венлафаксина и пароксетина. Развитие анальгетического эффекта при лечении антидепрессантами пациентов с болевыми синдромами связывают с увеличением тонической активности антиноцицептивной системы, которое происходит в результате потенцирования серотонин­ и норадренергического торможения ноцицептивных нейронов в результате угнетения обратного захвата моноаминов пресинаптическими окончаниями. Это приводит к накоплению медиаторов в синаптической щели и увеличению эффективности моноаминергической синаптической передачи. Помимо собственного обезболивающего действия, антидепрессанты потенцируют влияние наркотических анальгетиков, повышая их сродство к опиоидным рецепторам. Лечение амитриптилином следует начинать с относительно малых доз перед сном, постепенно увеличивая их, ориентируясь на переносимость препарата пациентами. Эффективные дозы весьма вариабельны для разных больных, средняя доза амитриптилина составляет 75 мг/сут. Для трициклических антидепрессантов (ТЦА) характерны сухость во рту, повышенное потоотделение, головокружение, тахикардия, ортостатическая гипотензия, седативный эффект, запоры, затруднение мочеиспускания. Назначать ТЦА рекомендуется с осторожностью лицам пожилого возраста, особенно имеющим факторы риска развития осложнений со стороны сердечно­сосудистой системы, страдающим глаукомой и аденомой предстательной железы. Отменять ТЦА следует постепенно из­за опасности развития разного рода осложнений и усиления болевого синдрома. Сбалансированные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин) безопаснее, чем ТЦА, и, вероятно, более приемлемы для пациентов с нарушениями функции сердца. Оптимальная доза дулоксетина составляет 60 мг/сут. Карбамазепин и окскарбазепин Анальгетический эффект карбамазепина и окскарбазепина связывают с блокадой потенциал­зависимых натриевых каналов, что обеспечивает торможение эктопических разрядов, возникающих в поврежденном нерве, и снижение возбудимости центральных нейронов. При этом предотвращение спонтанной генерации эктопических импульсов достигается концентрацией в 2­3 раза меньшей, чем необходимо для блокирования нормальных импульсов в неповрежденном нерве. Эффективность карбамазепина и окскарбазепина доказана у пациентов с тригеминальной невралгией. Лечение обоими препаратами следует начинать с малых доз и постепенно их наращивать до получения терапевтического эффекта. Оптимальная доза для карбамазепина составляет 200­1200 мг/сут, для окскарбазепина – 600­1800 мг/сут. При приеме карбамазепина необходимо контролировать уровень печеночных ферментов, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, содержание натрия в плазме ввиду риска возникновения гепатита, апластических процессов, гипонатриемии. Габапентин и прегабалин Габапентин и прегабалин тормозят вход ионов Са2+ в пресинаптическую терминаль ноцицептивных афферентов и тем самым снижают выброс глутамата, что приводит к уменьшению возбудимости ноцицептивных нейронов спинного мозга. Одновременно оба препарата модулируют активность NMDA­рецепторов и снижают активность Na+­каналов. Важным является также тот факт, что габапентин и прегабалин не взаимодействуют с ГАМКА­ и ГАМКВ­рецепторами, рецепторами к глицину, норадренергическими и ацетилхолинергическими рецепторами, что позволяет их использовать в сочетании с другими лекарственными средствами. Терапевтическая эффективность габапентина и прегабалина продемонстрирована у лиц с болевой диабетической нейропатией, постгерпетической невралгией, центральными болевыми синдромами. Эффективные дозы габапентина составляют 1200­3600 мг/сут, препарат нуждается в медленном индивидуальном титровании дозы, начиная с 300 мг/сут с увеличением на 300 мг каждый день. Габапентин назначают три раза в сутки. Побочные эффекты – головокружение, сонливость, сухость во рту, периферические отеки. Прегабалин назначают в дозах 150­600 мг/сут. Во всем диапазоне терапевтических дозировок (от 150 до 600 мг) прегабалин имеет линейную фармакокинетику. Прегабалин быстро всасывается в кишечнике, достигает максимальной концентрации в крови уже через один час. Его высокая концентрация в крови сохраняется длительное время, что позволяет назначать препарат дважды в сутки в равных дозах. Прегабалин имеет высокую биодоступность (90%). Прием пищи не влияет на биодоступность препарата. Лечение обычно начинают с дозы 75 мг два раза в сутки, затем через 3 дня дозировку необходимо увеличить до 300 мг/сут. Из побочных эффектов наиболее часто наблюдается повышение сонливости и головокружения, которые на фоне приема прегабалина имеют транзиторный характер, возникая в первые 2 дня приема и прекращаясь на 2­4­й неделе терапии. Опиоиды и трамадол Дозу опиоидов подбирают путем индивидуального титрования, соотнося выраженность терапевтического действия с побочными явлениями. Эффективные дозировки морфина составляют 15­300 мг/сут перорально. Наиболее характерные побочные эффекты опиоидов – тошнота, рвота, запор, головокружение, седативное действие. Вероятность развития когнитивных расстройств незначительна, однако морфин в очень больших дозах (более 300 мг/сут) может вызывать нарушение внимания. Трамадол назначают, начиная с малой дозы, особенно лицам пожилого возраста (50 мг один раз в день), увеличивая ее постепенно. Эффективные дозировки – в диапазоне 200­400 мг/сут. Трамадол может вызывать головокружение, сонливость, сухость во рту, тошноту, запор. У пациентов, страдающих эпилепсией или принимающих препараты, понижающие судорожный порог, возможно появление приступов. Положительный результат при лечении нейропатических болевых синдромов достигается и при локальном использовании местных анестетиков, которые, блокируя эктопическую импульсацию в поврежденных периферических нервах, устраняют болевую симптоматику. Клиническое использование местных анестетиков (лидокаина) в виде пластырей, наклеенных на неповрежденную кожу в области зоны болезненности, показало их высокую терапевтическую эффективность при постгерпетической невралгии. Применение лидокаинового пластыря не вызывает серьезных побочных реакций и хорошо переносится пациентами.

Статья печатается в сокращении.

Справочник поликлинического врача. – 2009. – № 10. – С. 13­17.

Лечение ВИЧ-инфекции. Диспансерное наблюдение

Антиретровирусная терапия (АРТ) является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции, проводится пожизненно. Ее назначение и контроль эффективности и безопасности осуществляется Центром СПИД субъекта Российской Федерации. Главное в ней – регулярно принимать подобранную лечащим врачом комбинацию антиретровирусных препаратов.
На современном этапе АРТ не позволяет полностью элиминировать (удалить) ВИЧ из организма больного, но останавливает размножение вируса, что приводит к восстановлению иммунитета, предотвращению развития или регрессу вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению трудоспособности пациента и предотвращению его гибели. Эффективная противоретровирусная терапия одновременно является и профилактической мерой, снижающей опасность пациента как источника инфекции.
Антиретровирусная терапия позволяет добиться достоверного удлинения продолжительности жизни и отдаления времени развития СПИД.
Лечение больных ВИЧ-инфекцией проводится на добровольной основе и включает в себя следующие направления: психосоциальная адаптация пациента, антиретровирусная терапия, химиопрофилактика вторичных заболеваний, лечение вторичных и сопутствующих заболеваний.
Основные принципы применения антиретровирусных препаратов: 
— лечение необходимо начать до развития сколько-нибудь существенного иммунодефицита и проводить пожизненно;
— терапия проводится сочетанием трех–четырех антиретровирусных препаратов (такая тактика ведения больных ВИЧ-инфекцией обозначена как высокоактивная антиретровирусная терапия сокращенно ВААРТ).
ВААРТ — пока единственный способ контролировать ВИЧ. Именно одновременное воздействие на различные механизмы воспроизведения вируса позволяет добиться снижения его концентрации в крови до неопределяемой. Подбор препаратов, схемы приема и их дозировки должен осуществлять только ваш лечащий врач.
Препараты против ВИЧ подразделяются на несколько групп. Вот некоторые из них, чаще всего применяемые при лечении ВИЧ-инфекции
Первая и вторая группы препаратов мешают вирусу включить механизм репликации – «размножения». Эти препараты блокируют работу фермента обратной транскриптазы, которая и отвечает за создание внутри клетки CD4 новых вирусных РНК – основы будущих вирусов. Их называют ингибиторами обратной транскриптазы – нуклеозидные (НИОТ или NRTI) и ненуклеозидные (ННИОТ или NNRTI).
Третья группа подавляет работу другого вирусного фермента – протеазы. В результате нарушается формирование полноценных вирусных тел, способных заражать другие клетки. Эти препараты называются ингибиторами протеазы (ИП или PIs).
Четвертая группа мешает вирусу прикрепиться к поверхности иммунной клетки, и проникнуть в нее. Эти препараты называются ингибиторами проникновения или ингибиторами слияния (ИС).
Таким образом, применяемые методы лечения ВИЧ-инфекции условно можно разделить на две группы:

1. Применение антиретровирусных препаратов, направленных против ВИЧ;
2. Использование лекарственных средств против других инфекций и других повреждений, развивающихся на фоне ВИЧ.

Антиретровирусная терапия пока имеет существенные недостатки:

• высокая стоимость лечения;
• выраженные побочные эффекты;
• возможное развитие резистентности к применяемым препаратам; 
• необходимость их частой смены;
• многолетнее применение большого количества лекарственных средств.

Для оценки эффективности и безопасности АРТ в рамках диспансерного наблюдения проводятся регулярные исследования вирусной нагрузки, уровня CD4 лимфоцитов, клинические и биохимические исследования крови, инструментальные и клинические исследования. Основным критерием эффективности АРТ является снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня.

Диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией
Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами является увеличение продолжительности и сохранение качества их жизни. Основными задачами являются формирование приверженности диспансерному наблюдению, своевременное выявление у них показаний к назначению противоретровирусной терапии, химиопрофилактике и лечению вторичных заболеваний, обеспечение оказания им своевременной медицинской помощи, в том числе психологической поддержки и лечению сопутствующих заболеваний.
По каждому случаю ВИЧ-инфекции (в том числе при выявлении положительного результата лабораторного исследования на ВИЧ-инфекцию секционного материала) проводится эпидемиологическое расследование специалистами центра СПИД и, при необходимости, специалистами органов, осуществляющих государственный эпидемиологический надзор. На основании результатов эпидемиологического расследования дается заключение о причинах заболевания, источниках инфекции, ведущих путях и факторах передачи ВИЧ-инфекции, обусловивших возникновение заболеваний. С учетом этого заключения разрабатывается и реализуется комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, включающих обучение инфицированных ВИЧ и контактных лиц, назначение средств специфической и неспецифической профилактики.
При диспансерном наблюдении проводят консультирование, плановые обследования до назначения антиретровирусной терапии, и при проведении антиретровирусной терапии, согласно существующим стандартам, рекомендациям и протоколам. Необходимо обеспечить регулярное обследование инфицированных ВИЧ на туберкулез (не реже 1 раза в 6 месяцев) и оппортунистические инфекции, а также проведение профилактики туберкулеза и пневмоцистной пневмонии всем нуждающимся в соответствии с требованиями нормативных документов.

По материалам сайта Минздрава РФ o-spide.ru

Тактические советы | Руководство для новичков

Эффективная стрельба

Есть ряд хитростей, которые помогут вам в сражении и увеличат шансы нанести урон.

Стрельба с упреждением

Важнейший навык, который пригодится вам при стрельбе по движущимся целям. Прицельтесь и сведитесь в переднюю часть машины противника или на некоторое расстояние перед ней и стреляйте. Чем дальше противник и чем быстрее он движется, тем большее упреждение потребуется.

Автоприцел

Когда вам важно сконцентрироваться на маневрировании собственной машины и нет возможности для точного наведения орудия вручную, используйте автоприцел. Ваше орудие зафиксируется на центре машины противника и будет само наводиться на цель.

Однако помните: автоприцел не учитывает расположение уязвимых зон противника, необходимое упреждение и препятствия на карте.

Стрельба по модулям

Не можете пробить хорошо бронированного противника? Не беда. Открывайте прицельную стрельбу по его модулям — в частности, по гусеницам. Эта тактика особенно хороша против высокоуровневых и более прочных машин. Ваше умение «держать» противника на сбитой гусенице не позволит ему укрыться от огня, и ваши союзники смогут сфокусироваться и быстро его уничтожить. Вам же такое содействие обязательно зачтётся.

Помните об особенности ходовой у колёсных машин. Уничтожить её одним выстрелом невозможно — можно лишь повредить одно или несколько колёс. С каждым повреждённым колесом техника теряет в скорости, но остаётся на ходу. Выведите из строя все колёса — тогда скорость «колёсника» упадёт почти до нуля и не даст ему шанса скрыться.

Рельеф

Выгодные позиции

Задействуйте рельеф на картах в свою пользу! Прячьтесь за камнями, скалами и зданиями, чтобы спокойно дождаться перезарядки или полностью скрыться от противника. Чтобы обезопасить себя от огня артиллерии, укрывайтесь за горами и другими крупными объектами.

Но рельеф — это не только укрытие, это ещё и возможность эффективно вести огонь, не получая урона. Взгляните: этот танк стоит за холмом так, что все его уязвимые части спрятаны, и на противника смотрит только мощная бронированная башня.

Опасности рельефа

На любой карте маневрируйте с осторожностью. Не пытайтесь на скорости съезжать со скал или обрывов. В лучшем случае вы потеряете очки прочности и сломаете несколько модулей, а в худшем — полностью разобьёте машину.

На многих картах есть водоёмы — это и небольшие озёра, и заливы, и глубокая городская река. Будьте осторожны, пересекая водоём или речной мост. Помните: если ваша техника — в частности, моторный отсек, — ушла под воду, у вас есть 10 секунд, чтобы выбраться, иначе машина утонет.

При экстремальных манёврах техника может завалиться на бок или перевернуться — особенно часто это случается с лёгкими и быстрыми машинами. Если техника легла на борт, она не только обездвижена, но и практически беззащитна: резко уменьшается обзор, точность и скорость стрельбы. Если машина перевернулась, она вообще не может вести огонь и самоуничтожается через 30 секунд. Вернуть машину на обе гусеницы могут помочь союзники, аккуратно подтолкнув её в нужном направлении, однако не всегда это удаётся.

Обнаружение и маскировка

Обзор машины

Сложно вести бой с противником, которого вы не видите. Чем раньше вы обнаружите соперников на поле боя, тем больше у вас шансов захватить инициативу в бою. Обнаружение — это один из ключевых элементов игровой механики World of Tanks.

Обзор — это максимально возможное расстояние, в пределах которого ваша машина может обнаружить технику противника. Этот параметр определяется характеристиками башни, а также навыками и умениями экипажа.

На миникарте обозначены несколько радиусов вокруг иконки вашей машины. Это обзор вашей машины, максимальный обзор в игре и круг отрисовки техники.

1. Круг обзора. Значение обзора вашей техники с учётом навыков и умений экипажа, а также установленного оборудования.
2. Круг максимального обзора. Для всей техники в игре дальность максимального обзора составляет 445 метров. Даже если обзор вашей машины превышает это значение, самостоятельно обнаружить противника на большем расстоянии не получится. Однако в этом случае вам будет проще найти малозаметные машины противника в пределах этой дистанции.
3. Круг отрисовки. Показывает максимальное расстояние, на котором техника игроков будет отображаться на вашем экране, — это 565 метров.

Огромную роль в обнаружении техники на поле боя играет дальность связи вашей машины — это расстояние, на котором вы с союзниками можете обмениваться данными о положении других игроков. Дальность связи зависит от характеристик радиостанции, а также от навыков и умений экипажа.

Если ваш союзник обнаружил машину противника и передал вам разведданные, иконка этой машины отобразится у вас на миникарте, даже если сама машина находится за пределами вашего круга отрисовки и не видна на поле боя. Поэтому не пренебрегайте установкой мощной радиостанции на свою машину!

Стратегии красного и синего океана

Сегодня может быть трудно добиться успеха в условиях жестокой конкуренции в деловой среде. К счастью, есть много стратегий, которые вы можете использовать, чтобы получить преимущество перед конкурентами. Две из них — это стратегии красного и синего океана, которые были предложены У. Чаном Кимом и Рене Моборн в 2005 году.

Загрузите нашу бесплатную электронную книгу B2B Marketing for Executives: Big Rocks First, чтобы узнать об основополагающих передовых методах формирования маркетинговой стратегии, оценить ваши сообщения и многое другое!

Стратегии Красного океана

Стратегия красного океана предполагает конкуренцию в существующих отраслях.Это часто требует преодоления жесткого уровня конкуренции и часто может включать коммерциализацию отрасли, в которой компании конкурируют в основном по цене. Для этой стратегии основные цели — победить конкурентов и использовать существующий спрос.

«Ключевые цели стратегии красного океана — победить конкурентов и использовать существующий спрос».

Одной из отраслей, в которой может потребоваться стратегия красного океана, является промышленность безалкогольных напитков. Эта отрасль существует уже давно, и для входа на нее существует множество препятствий.Есть лидеры отрасли, такие как Coke и Pepsi, а также много небольших компаний, которые также борются за долю на рынке. Есть также ограниченное пространство на полках и торговых точках, устоявшаяся узнаваемость популярных, текущих брендов и многие другие факторы, влияющие на новую конкуренцию. Это приводит к тому, что промышленность безалкогольных напитков становится очень конкурентоспособной, чтобы войти и добиться успеха.

Стратегии голубого океана

Стратегия голубого океана основана на создании спроса, которого в настоящее время нет, а не на борьбе за него с другими компаниями.Вы должны иметь в виду, что существует более глубокий потенциал рынка, который еще не исследован. Большинство голубых океанов создается внутри красных океанов за счет расширения существующих границ отрасли. Ключ к успешной стратегии голубого океана — найти подходящие рыночные возможности и сделать конкуренцию неактуальной.

«Ключевые цели стратегии голубого океана — найти подходящие маркетинговые возможности и сделать конкуренцию неактуальной».

Пример успешного выполнения стратегии голубого океана — iPod.Когда в 2001 году был представлен iPod, Стив Джобс сказал, что «с iPod Apple изобрела совершенно новую категорию цифровых музыкальных плееров, которые позволяют положить всю свою музыкальную коллекцию в карман и слушать ее, где бы вы ни находились». Apple вышла за рамки того, что было на рынке в то время, и представила продукт, который сам по себе создал новую отрасль. Apple вышла за рамки того, о чем просили клиенты, и создала успешный продукт.

Стратегический подход к победе

Хотя авторы Blue Ocean Strategy предлагают использовать последний подход, независимо от того, какой вы выберете, следует помнить о нескольких вещах.Прежде всего, важно помнить, что создание ценности и инновации являются решающими факторами успеха. Кроме того, помните об отрасли, с которой вы конкурируете, а также о новых поступлениях на рынок, которые могут нарушить любую долю рынка, которую вы достигли.

Узнайте больше о стратегиях красного и синего океана от авторов книги на их сайте.

Вас также может заинтересовать…

1. Построение эффективной стратегии выхода на рынок: ответы на четыре вопроса
2. Как успешно использовать группу исследований для запуска продуктов или услуг
3. Каковы ваши краткосрочные и долгосрочные маркетинговые стратегии?
4. 3 основных шага, которые необходимо выполнить, прежде чем назвать компанию или продукт

противников: обзор курса операторов красной команды | Ахмед Шериф

В апреле прошлого года я посетил тренинг Red Teaming Operation, проводимый ведущими специалистами в области информационной безопасности с SpectreOps.Курс вели 6 инструкторов (Ли Кристенсен, Ричи Сайрус, @carloalcan, SPARTaN, Стивен Ф и @cmaddalena). Я уже знал о членах команды SpectreOps, они очень известны своими исследованиями и выступлениями на различных конференциях по информационной безопасности.

Тренировка длилась 4 дня, и то, как они проводили тренировку, было отличным. Они объясняли каждую тему и давали участникам время опробовать ее в лабораторных условиях и задать вопросы, если они не поняли определенные моменты.

Labs

Я не собираюсь портить настоящие лаборатории, но они отлично справились с этим. Они создали смоделированную компанию, которая является частью более крупной компании, и участникам был предоставлен документ «Правила взаимодействия», которым они должны следовать. Во время обучения в лабораториях нужно было провести много атак, инструкторы очень помогли, если кому-то понадобится помощь.

Cerberus

Это была одна из интересных частей тренинга.Cerberus — это их индивидуальное решение, которое будет предупреждать участников об ошибках в торговле. У каждой команды есть свой канал RocketChat, и Cerberus отправляет им предупреждения, когда их поймают, с некоторыми советами и уловками, чтобы знать, как этого избежать.

Cerberus предупреждал команды.

Вначале нам были предоставлены USB-накопители с материалами в формате PDF и пояснениями к лабораторным работам.

День 1

Мы начали с получения доступа к лабораториям и настройки нашей собственной инфраструктуры скрытых атак (командные серверы, перенаправители и т. Д.)). Они давали больше советов и рекомендаций по настройке инфраструктуры и способам ее защиты от защитных команд и других злоумышленников. Эта часть была богата большим количеством информации, она включала в себя некоторые методы использования, такие как использование законных доменов с истекшим сроком для использования в качестве наших перенаправителей.

Упражнение было развернуто в стиле CTF, каждая хост-машина содержала флаг, который можно было передать платформе CTF.

Как только мы все настроили и получили доступ к материалам, лабораториям и т. Д.мы начали с некоторых концепций Red Teaming Operations и основных целей. Затем мы перешли к инструментам Red Team, предположению о нарушении и MITER ATT & CK Framework.

Тренинг был в основном сосредоточен на Cobalt Strike, они перешли к быстрому знакомству с инструментом и некоторыми его функциями, включая регистрацию функций, которые позволяют красной команде отслеживать свои действия во время сражений.

Во второй половине дня мы начали собственно упражнения.Мы начали с базового OSINT, а затем перешли к атакам Spear-Phishing, чтобы на начальном этапе закрепиться в системе сотрудников.

День 2

Во второй день мы начали с оценки состояния безопасности организаций и некоторых высокоуровневых описаний по этой теме (например, проверки журналов событий Windows, использование WMI для базового перечисления). Затем мы начали знакомство с функциями Beacon (например, снимки экрана, кейлоггеры и т. Д.).

Перспектива синей команды

Итак, мы начали получать больше информации о перспективе синей команды.Ведение журнала командной строки, список общих команд, используемых злоумышленниками, пытающимися собрать информацию после доступа, и т. Д., Что было здорово, так что мы понимаем, как синие команды видят нашу деятельность.

После этого мы углубились в другие темы, такие как методы охоты в организациях, ТТП и т. Д.

Перейдем к наступательной стороне, после того как нам предоставили очень богатый контент о методах охоты и обнаружения. Мы начали с PowerShell Weaponizing и с того, как мы можем использовать Powershell с различными опциями в Cobalt Strike, затем мы погрузились в AMSI и часто обходили его с некоторыми хорошими советами и приемами.

Затем мы начали с методов повышения привилегий, они начали с объяснения некоторых понятий, таких как UAC и уровни целостности, общий обход для обхода UAC, а затем мы перешли к некоторым инструментам для перечисления и получения дополнительной информации для повышения привилегий .

День 3

Мы начали третий день с рассмотрения OPSEC и индикаторов для использования маяков. Использование гибкого полиэтилена на кобальте и способы его создания. Кроме того, мы перешли к подробному описанию нарушения и того, как мы можем использовать легальные инструменты администрирования для наших целей.

Active Directory

Что мне здесь понравилось, так это то, что они начали с объяснения концепций для всех (на случай, если кому-то это не хватает), объяснив домены, леса и доверительные отношения между доменами, некоторые другие связанные концепции (например, GPO, обычные разрешения и т. д.). Мы начали с того, что получили больше практических навыков с PowerView, чтобы выполнять перечисление в домене, что помогло нам выполнять боковое перемещение более незаметно и лучше. Стратегия доверительных атак также была интересной темой.

Затем они начали с объяснения аутентификации Kerberos и хорошего сопоставления атак Kerberos, например, что мы можем делать с хешем пользователя, хешем krbtgt, хешем учетной записи компьютера и т. Д.

Мне очень понравилось, как они объясняли вещи из наступательная перспектива безопасности, а затем прыгните в синюю команду, чтобы показать, что они обычно ищут и контролируют.

День 4

В последний день мы почти закончили, изучили разные техники в течение первых 3 дней, взломали большую часть машин и перешли с одного домена на другой, мы начали с нескольких разных тем.Сначала мы начали с визуализации путей атаки с помощью BloodHound и того, как это работает, а затем перешли к некоторым другим темам, таким как злоупотребление SQL и использование PowerUPSQL, а также способы эскалации.

Мы закончили с хорошей презентацией Ричи Сайруса, объясняющей вещи с точки зрения синей команды и то, как это работает.

Заключение

Тренировка прошла потрясающе, мне очень понравилось. Единственный комментарий, который у меня есть, что я ожидал еще нескольких лабораторных работ по части целевого фишинга и изучения некоторых методов оттуда.

Упражнения красной команды и курс по эмуляции противника

В SEC564 ​​вы узнаете, как планировать и выполнять сквозную эмуляцию противника, в том числе как планировать и строить программу красной команды, использовать аналитику угроз для сопоставления с тактикой противника , методы и процедуры (TTP), имитируют TTP, сообщают и анализируют результаты упражнений красной команды и, в конечном итоге, улучшают общую безопасность организации.

Вы проделаете все это в ходе длительного упражнения, в ходе которого мы выполним имитацию противника против целевой организации, смоделированной в корпоративной среде.Эта среда включает Active Directory, электронную почту, веб-серверы и файловые серверы, а также конечные точки, работающие под управлением новейших операционных систем. Мы начнем с анализа киберугроз, чтобы идентифицировать и задокументировать злоумышленника, который имеет намерение, возможность и возможности атаковать целевую организацию. Вы обнаружите TTP, используемые противником, при создании плана эмуляции противника с использованием MITER ATT & CK (Тактика, методы и общие знания противников).

Мы рассмотрим этап планирования этих упражнений, продемонстрируя различные отраслевые структуры и методологии для красной команды и эмуляции противника.Эти основы представляют собой отраслевые стандарты, используемые различными регулирующими органами для обеспечения согласованности и повторяемости действий красной команды.

Используя надежное планирование и анализ угроз, студенты будут следовать той же унифицированной цепочке уничтожения, что и противники, для достижения той же цели, от создания инфраструктуры атаки с управлением и контролем до эмуляции нескольких TTP, сопоставленных с MITER ATT & CK.

Курс завершается заключительными мероприятиями, такими как анализ реакции синей команды (люди и процесс), составление отчетов, планирование и повторное тестирование исправлений.Наконец, вы узнаете, как показать ценность, которую упражнения красной команды и эмуляция противников приносят организации. Основная задача красной команды — сделать синюю лучше. Нападение информирует защиту, а защита информирует о нападении.

Этот курс подготовит вас к:

• Создание программы Red Team
• Используйте упражнения Red Team и эмуляцию противников, чтобы получить целостное представление о состоянии безопасности организации.
• Измеряйте, обучайте и улучшайте людей, процессы, и технологии для организации

С помощью этого курса вы получите:

• Две виртуальные машины: Windows 10 и SANS Slingshot C2 Matrix Edition, который включает несколько инструментов Red Team для всех упражнений, включая Command and Control Frameworks (C2)
• Шпаргалки
• Структуры и методологии
• Отчеты аналитики угроз для двух популярных злоумышленников / злоумышленников
• Пример плана эмуляции противников

Дополнительные ресурсы:

Важно! Принесите свою собственную систему, настроенную согласно этим инструкциям!

Для полноценного участия в этом курсе требуется правильно настроенная система.Если вы внимательно не прочитаете и не будете следовать этим инструкциям, вы, скорее всего, выйдете из класса неудовлетворенным, потому что не сможете участвовать в практических упражнениях, которые необходимы для этого курса. Поэтому мы настоятельно рекомендуем вам использовать систему, отвечающую всем требованиям, указанным для курса.

Очень важно сделать резервную копию вашей системы перед занятиями. также настоятельно рекомендуется не приносить с собой систему, хранящую какие-либо конфиденциальные данные.

Базовые требования к оборудованию

• ЦП

  • 64-разрядный Intel i5 / i7 2.Процессор 0+ ГГц

• BIOS

• RAM

• Свободное место на жестком диске

• Операционная система

  • Windows 10 Pro или macOS 10.12+

Дополнительные требования к оборудованию 9148

Приведенные ниже требования дополняют базовые требования, указанные выше. Перед началом занятия вы должны установить программное обеспечение виртуализации и выполнить дополнительные требования к оборудованию и программному обеспечению, как описано ниже.Если вы внимательно не прочитаете и не будете следовать этим инструкциям, вы выйдете из класса неудовлетворенным, потому что вы не сможете участвовать в практических упражнениях, которые необходимы для этого курса.

Дополнительные требования к программному обеспечению

Google Chrome, Adobe Acrobat или другое средство чтения PDF-файлов

• Вам понадобится Google Chrome, Adobe Acrobat или другое средство чтения PDF-файлов.

Microsoft Office или OpenOffice

• Установите Microsoft Office (любой версии) с Excel или OpenOffice на свой хост.Примечание. Пробную версию программного обеспечения Office можно загрузить через Интернет (бесплатно в течение 60 дней). OpenOffice — это бесплатный продукт, который можно скачать здесь.

VMware Player

• Установите VMware Player 15, VMware Fusion 11 или VMware Workstation 15.
• Предыдущие версии не будут работать для этого курса. Выберите версию, совместимую с вашей ОС. Если у вас нет лицензионной копии VMware Workstation или Fusion, вы можете загрузить бесплатную 30-дневную пробную копию от VMware. VMware отправит вам серийный номер с ограниченным сроком действия, если вы зарегистрируетесь для участия в пробной версии на ее веб-сайте.VMware Workstation Player — это бесплатная загрузка, для которой не требуется коммерческая лицензия, но она имеет меньше функций, чем Workstation. ЭТО ВАЖНО: другие продукты виртуализации, такие как Hyper-V и VirtualBox, не поддерживаются и не будут работать с материалами курса.

Параметры конфигурации системы

Локальный администратор

• Для некоторых инструментов, используемых в курсе, потребуется доступ локального администратора. Это абсолютно необходимо. Если ваша компания не разрешит такой доступ на время курса, вам следует принять меры для внедрения другой системы.

Если у вас есть дополнительные вопросы о технических характеристиках портативного компьютера, обращайтесь по адресу [email protected].

«Организации развивают свои программы тестирования безопасности, чтобы включить в них упражнения Red Team и эмуляции противников. Эти упражнения обеспечивают целостное представление о состоянии безопасности организации за счет имитации реалистичного противника для проверки предположений безопасности, измерения эффективности людей, процессов и технологий. , а также улучшить средства обнаружения и предотвращения.Этот курс научит вас планировать учения красной команды, использовать аналитику угроз для сопоставления тактики, методов и процедур противника, создавать программу и план красной команды, выполнять упражнения красной команды, составлять отчеты и анализировать результаты, а также повышать общую безопасность. положение организации ». — Хорхе Орчиллес

Innovative Red Team Tactics — Red-Team — 0x00sec

Привет, 0x00sec, давно не виделись!

Сегодня я решил начать обсуждение инновационных TTP Red Team, с которыми мы столкнулись или использовали.

Для тех, кто не знаком с концепцией; Методологии RT и Pentest преследуют разные цели. Несмотря на схожие методы, они отвечают на разные вопросы.

PT Вопросы: Можно ли взломать мою инфраструктуру? Если да, то как?
PT Цели: Обнаружение различных путей атаки в систему. (Концепция «пути атаки» — это нюанс между PT и оценкой уязвимости. VA фокусируется на единичных уязвимостях, тогда как PT фокусируется на использовании уязвимостей для конкретного воздействия . Этот акт эксплуатации называется «путем атаки».)

RT Вопросы: Готов ли я против атак в реальном мире? Могу ли я обнаружить , когда на меня нападают? Могу ли я остановить его до того, как он нанесет какой-либо ущерб?
RT Goals: Имитация или имитация различных типов угроз и измерение эффективности процесса обнаружения инцидентов и реагирования.

Я думаю, что теперь предмет обсуждения стал более ясным.Говоря о Red Team TTP, мы НЕ говорим о : средствах пентестинга, методах атак, эксплойтах, RAT или криптерах (если только техника не нова).

TTP 1: Использование «некотируемых служебных путей» для введения аналитиков в заблуждение

Если вы собираетесь развернуть бэкдор в качестве новой службы, используйте «путь службы без кавычек», чтобы запутать системы обнаружения и SOC.

Путь к службе: C: \ Program Files \ decoymalware.exe
Настоящая вредоносная программа: C: \ Program.exe

Вы можете использовать ложных вредоносных программ.exe как средство обмана операторов службы безопасности. Возможно, поместите туда законный и подписанный двоичный файл, чтобы при обнаружении вашей новой службы и загрузке двоичного файла в VT это выглядело совершенно невинно, а предупреждение могло быть проигнорировано как ложное срабатывание.

Или, если есть вероятность, что это будет дополнительно расследовано, вы можете ввести в заблуждение совершенно не относящееся к делу вредоносное ПО. Может быть, известный криптомайнер? Это злонамеренно, но на самом деле не так важно, поэтому предупреждение о вашем бэкдоре будет быстро «разрешено».

TTP 2: Использование удаленного сопоставления дисков для кражи хэшей NTLM

В нескольких исследованиях я встречал файлы LNK, указывающие на удаленные пути smb. Их целью было заставить клиента пройти аутентификацию на smb-сервере злоумышленника. Таким образом, злоумышленник может украсть NTLM-хэш жертвы. Я нашел такое использование RDM инновационным.

TTP 3: Отравление DNS и внедрение в Google Analytics JS

А теперь подумайте о просмотре веб-страниц обычным пользователем. Вероятно, более половины веб-страниц, которые он посетит, будут запрашивать файлы JS из Google Analytics.Итак, если вы можете каким-то образом перенаправить эти запросы на свой собственный веб-сервер (путем отравления DNS, или MITM, или что-то еще) и заменить эти файлы JS, у вас будет идеальная система C2 для вашего вредоносного ПО! Вашему вредоносному ПО не нужно будет отправлять даже один TCP-пакет. Активность просмотра вашей жертвы будет носителем ваших сообщений, и это будет происходить достаточно часто!

Какие ваши любимые TTP Red Team? Пожалуйста, напишите их ниже

Black Hat USA 2018 | Тактика противника: Red Team Ops

SpectreOps | 4-7 августа

г.

---

---

Обзор

По мере того, как организации пытаются не стать очередным заголовком взлома, они начали искать способы имитировать изощренных злоумышленников, с которыми они теперь сталкиваются.Организации, которые начали придерживаться менталитета «предполагать нарушение», понимают, что дело не в том, скомпрометированы ли они этими продвинутыми противниками, а в том, когда. Лучший способ протестировать современную среду против этих более сложных угроз — это использовать Red Team, которая использует те же тактики, методы и процедуры (TTP), что и сами противники. Если вы хотите научиться выполнять операции Red Team, отточить свой набор технических навыков или понять, как защищаться от современного вражеского ремесла, Adversary Tactics: Red Team Ops — это курс для вас.

Этот интенсивный курс погружает студентов в смоделированную корпоративную среду с несколькими доменами, современными и исправленными операционными системами, современными средствами защиты и активными защитниками сети, реагирующими на действия Red Team. Мы подробно рассмотрим все этапы взаимодействия Red Team: расширенная настройка и обслуживание инфраструктуры атак, профилирование пользователей и фишинг, перечисление хостов и «проверки безопасности», расширенное горизонтальное перемещение, сложное перечисление и эскалация доменов Active Directory, постоянство (пользовательская среда, повышенные , и разновидности домена), расширенные атаки Kerberos, интеллектуальный анализ данных и эксфильтрация.

Основное внимание будет уделяться «глубокой атаке», то есть способности быстро адаптироваться к защитным смягчениям и ответам с помощью различных наступательных тактик и приемов. Чтобы воплотить эту концепцию в жизнь, учащиеся будут противостоять действующим службам реагирования на инциденты, которые будут активно выслеживать и блокировать вредоносную активность в среде. Респонденты предоставят учащимся обратную связь в режиме реального времени, чтобы продемонстрировать, какие артефакты могут оставить злоумышленники, и как учащиеся могут адаптировать свое мастерство, чтобы минимизировать свое влияние.Приходите и научитесь использовать некоторые из самых известных наступательных инструментов от самих авторов, включая соавторов и разработчиков PowerView, PowerShell Empire, PowerSploit, PowerUp и BloodHound.

День 1:

• Философия / обзор Red Team
• Управление взаимодействием
• Глубокое погружение в скрытую инфраструктуру — настройка, защита, обслуживание
• Первичная внешняя разведка и OSINT
• «Углубленное наступление»
• Уклонение от сети обнаружения и активного реагирования на инциденты («охота»)

День 2:

• Первоначальный доступ
• Распределение хостов и наступательные «проверки безопасности»
• Обнаружение и уклонение от средств защиты на основе хоста
• Сохранение точки опорыдолгосрочные и пользовательские стратегии по сравнению со стратегиями повышенной устойчивости)
• Методы повышения привилегий за счет злоупотребления неправильной конфигурацией

День 3:

• Анализ пользовательских и сетевых ресурсов
• Злоупотребление учетными данными
• Перечисление и злоупотребление Active Directory — сбор информации, эскалация домена, скрытая настойчивость и BloodHound
• Глубокие атаки Kerberos
• Поворот через целевую сеть

День 4:

• Предоставление ценности клиенту
• Цели обучения синей команды
• Перемещение данных и внешняя эксфильтрация
• Полный анализ лабораторных работ

---

Кому следует пройти этот курс

Этот курс не для новичков и включает в себя командное выполнение на клавиатуре имитации взаимодействия красной команды в сложном сетевом сценарии.Участники должны быть знакомы с концепциями и инструментами тестирования на проникновение, Active Directory и атакующими средами Microsoft Windows.

---

Требования к студентам

См. Раздел «Кто должен пройти этот курс».

---

Что следует принести учащимся

Учащимся будет предоставлена ​​настроенная виртуальная машина для атак, которая включает в себя все инструменты, необходимые для проведения обучения. Студентам необходимо взять с собой ноутбук как минимум с 8 гигабайтами ОЗУ, возможностью запуска виртуальной машины (VMWare Fusion, Player или рабочей станции) и адаптером беспроводной сети.

---

Что будут предоставлены студентам

Студентам будет предоставлена ​​виртуальная машина для лабораторных работ и все материалы курса в формате PDF.

---

Инструкторы

Уилл — опытный оператор и исследователь в области информационной безопасности, специализирующийся на красной команде, Active Directory и наступательной разработке. Он выступал на нескольких конференциях по безопасности, включая ShmooCon, DerbyCon, Troopers, DEF CON, BlueHat Israel и другие. Он стал соучредителем Veil-Framework, разработал PowerUp / PowerView, является активным разработчиком PowerSploit, соучредителем аналитической платформы BloodHound и соучредителем Empire / EmPyre.Уилл является MVP по Microsoft PowerShell, ветераном инструктора по Black Hat и активно ведет блог на http://blog.harmj0y.net.

Энди — активный участник красной команды и соавтор BloodHound, инструмента, предназначенного для выявления скрытых и непреднамеренных разрешительных отношений в доменах Active Directory. Он выполнил многочисленные операции красной команды и тесты на проникновение в отношении банков, кредитных союзов, поставщиков медицинских услуг, оборонных компаний и других компаний из списка Fortune 500 по всему миру. Он представлял на DEF CON, BSides Las Vegas, DerbyCon, ekoparty и активно исследует безопасность Active Directory.Он также является опытным тренером Black Hat.

Ли — старший оператор красной группы, охотник за угрозами и инженер по возможностям SpectreOps. Ли в течение нескольких лет участвовал в боях красной команды и охотничьих боях против компаний из списка Fortune 500 и тренировался в наступательной / оборонительной тактике на мероприятиях по всему миру. Ли любит создавать инструменты для поддержки красных бригад и охотников. Ли является автором нескольких наступательных инструментов и приемов, включая UnmanagedPowerShell (включенный в наборы инструментов Metasploit, Empire и Cobalt Strike) и KeeThief.

Джефф имеет многолетний опыт работы в области обеспечения безопасности в атаках, в основном он руководил операциями красной группы и тестами на проникновение. Он обеспечивает руководство одновременной оценкой безопасности нападений и является техническим руководителем для нескольких коммерческих компаний из списка Fortune 500 и оценок правительственных агентств США. Джефф имеет степень магистра в области обеспечения информационной безопасности и несколько сертификатов по информационной безопасности. Он является активным блогером на bluescreenofjeff.com, где пишет о разработке наступательных торговых операций и инфраструктуре атак.

Практические приемы красной команды [Книга]

Описание книги

Ваше универсальное руководство по эффективному изучению и внедрению тактики Red Team

Основные характеристики

• Ориентация на сложную корпоративную среду в деятельности Red Team
• Обнаружение угроз и реагирование на них с помощью симуляции реальных кибератак
• Изучите передовые инструменты и методы тестирования на проникновение

Описание книги

Red Teaming используется для повышения безопасности путем моделирования атак на организацию с целью обнаружения уязвимостей сети и системы.Практическая тактика Red Team начинается с обзора пентестинга и Red Teaming, а затем дает вам представление о некоторых из последних инструментов пентестинга. Затем мы перейдем к изучению Metasploit и разберемся с Armitage. Изучив основы, вы узнаете, как использовать Cobalt Strike и как настроить его командный сервер.

В книге представлены некоторые распространенные малоизвестные техники поворота и способы поворота по SSH перед использованием Cobalt Strike для поворота. Это подробное руководство демонстрирует расширенные методы постэксплуатации с помощью Cobalt Strike и знакомит вас с серверами Command and Control (C2) и перенаправителями.Все это поможет вам добиться устойчивости с помощью маяков и кражи данных, а также даст вам возможность отработать методологию использования инструментов активности Red Team, таких как Empire, во время активности Red Team в Active Directory и контроллере домена.

В дополнение к этому вы исследуете поддержание постоянного доступа, невозможность отслеживания и получение обратных соединений по различным скрытым каналам C2.

К концу этой книги вы узнаете о продвинутых инструментах тестирования на проникновение, методах получения обратных командных интерпретаторов по зашифрованным каналам и процессах для постэксплуатации.

Что вы узнаете

• Начните с взаимодействия красной команды, используя менее известные методы
• Изучите средний и продвинутый уровни постэксплуатационных методов
• Ознакомьтесь со всеми инструментами и фреймворками, входящими в состав Metasploit framework
• Откройте для себя искусство получения скрытого доступа к системам через Red Teaming
• Изучите концепцию перенаправителей, чтобы добавить дополнительную анонимность вашему C2
• Разберитесь с различными необычными методами кражи данных

Для кого предназначена эта книга

Практические рекомендации Red Team Tactics для вас, если вы ИТ-специалист, пентестер, консультант по безопасности или этический хакер, интересующийся ИТ безопасности и хочет выйти за рамки тестирования на проникновение.Предварительные знания о тестировании на проникновение полезны.

Показать и скрыть еще

Красная команда VS Синяя команда по кибербезопасности

Красная команда vs Синяя команда определены

Упражнение красная / синяя команда — это метод оценки кибербезопасности, в котором используются моделируемые атаки для измерения силы существующих возможностей безопасности организации и определения областей для улучшения в среде с низким уровнем риска.

Созданные по образцу военных учений, эти учения представляют собой противостояние двух групп высококвалифицированных профессионалов в области кибербезопасности: красной команды , которая использует реальный противник в попытке поставить под угрозу окружающую среду, и синей команды , которая состоит из специалистов по реагированию на инциденты, которые работают в подразделении безопасности для выявления, оценки и реагирования на вторжение.

Моделирование красной / синей команд играет важную роль в защите организации от широкого спектра кибератак со стороны современных изощренных противников. Эти упражнения помогают организациям:

• Определите точки уязвимости применительно к людям, технологиям и системам
• Определить области улучшения процессов защитного реагирования на инциденты на каждом этапе цепочки уничтожения
• Получите в организации непосредственный опыт обнаружения и сдерживания целевых атак
• Разработать меры реагирования и восстановления, чтобы вернуть окружающую среду в нормальное рабочее состояние

Front Lines Report

Каждый год наша сервисная команда борется с множеством новых противников.Загрузите отчет Cyber ​​Front Lines для анализа и практических шагов, рекомендованных нашими экспертами по услугам.

Загрузить сейчас

Что такое красная команда

В симуляторе кибербезопасности красная команда / синяя команда красная команда действует как противник, пытаясь выявить и использовать потенциальные слабые места в киберзащите организации, используя сложные методы атак. Эти наступательные группы обычно состоят из высококвалифицированных специалистов по безопасности или независимых этических хакеров, которые сосредоточены на тестировании на проникновение, имитируя реальные техники и методы атак.

Красная команда получает начальный доступ обычно путем кражи учетных данных пользователей или методов социальной инженерии. Оказавшись внутри сети, красная команда повышает свои привилегии и перемещается по системам с целью проникнуть как можно глубже в сеть, извлекая данные, избегая обнаружения.

Что такое красная команда и зачем она нужна вашей службе безопасности?

Red teaming — это систематическое и строгое (но этично) определение пути атаки, которая нарушает защиту безопасности организации с помощью реальных методов атаки.Приняв этот состязательный подход, защита организации основана не на теоретических возможностях инструментов и систем безопасности, а на их фактических характеристиках в присутствии реальных угроз. Red teaming — важный компонент в точной оценке возможностей и зрелости компании в области предотвращения, обнаружения и исправления.

Что такое синяя команда

Если красная команда играет в нападении, то синяя команда находится в защите. Как правило, эта группа состоит из консультантов по реагированию на инциденты, которые дают рекомендации группе ИТ-безопасности о том, где можно сделать улучшения, чтобы остановить сложные типы кибератак и угроз.Затем группа ИТ-безопасности отвечает за поддержание внутренней сети от различных типов рисков.

Хотя многие организации считают предотвращение золотым стандартом безопасности, обнаружение и исправление не менее важны для общих возможностей защиты. Одним из ключевых показателей является «, время прорыва, » — критический промежуток между тем, когда злоумышленник взламывает первую машину, и тем, когда он может перейти на другие системы в сети.

CrowdStrike обычно рекомендует « 1-10-60, правило », что означает, что организации должны иметь возможность обнаруживать вторжение менее чем за минуту, оценивать уровень риска в течение 10 минут и устранять противника менее чем за час.

Преимущества упражнений красной / синей команды

Внедрение стратегии «красная команда / синяя команда» позволяет организациям активно тестировать существующие средства защиты и возможности кибербезопасности в среде с низким уровнем риска. Взаимодействуя с этими двумя группами, можно постоянно развивать стратегию безопасности организации, основываясь на уникальных слабостях и уязвимостях компании, а также на новейших реальных методах атак.

Посредством учений красной / синей команды организация может:

• Выявление неправильных настроек и пробелов в существующих продуктах безопасности
• Усиление сетевой безопасности для обнаружения целевых атак и сокращения времени прорыва
• Повышение здоровой конкуренции среди сотрудников службы безопасности и развитие сотрудничества между группами ИТ и безопасности
• Повысить осведомленность персонала о риске уязвимости человека, которая может поставить под угрозу безопасность организации
• Развивать навыки и развивать возможности организации по обеспечению безопасности в безопасной среде обучения с низким уровнем риска

Кто фиолетовая команда?

В некоторых случаях компании организуют учения «красная команда» / «синяя команда» с привлечением внешних ресурсов, которые не полностью взаимодействуют с группами внутренней безопасности.Например, цифровые злоумышленники, нанятые для роли красной команды, могут не делиться своими методами атаки с синей командой или полностью опрашивать их о слабых местах в существующей инфраструктуре безопасности, оставляя открытой возможность того, что некоторые пробелы могут остаться после учений. заключает.

Так называемая « фиолетовая команда » — это термин, используемый для описания красной и синей команд, работающих в унисон. Эти группы обмениваются информацией и идеями, чтобы повысить общую безопасность организации.

В CrowdStrike мы считаем, что упражнения красной / синей команд имеют относительно небольшую ценность, если обе команды полностью не опросят все заинтересованные стороны после каждого взаимодействия и не предложат подробный отчет по всем аспектам деятельности проекта, включая методы тестирования, точки доступа, уязвимости и другие конкретные информация, которая поможет организации адекватно закрыть пробелы и укрепить их защиту. Для наших целей «фиолетовая команда» является синонимом упражнений красной / синей команд.

Красная команда vs Синяя команда Навыки

Набор навыков красной команды

Успешная красная команда должна быть изворотливой по своей природе, предполагая мышление изощренного противника, чтобы получить доступ к сети и продвигаться незамеченным через окружающую среду.Идеальный член команды для красной группы — технический и творческий, способный использовать слабости системы и человеческую природу. Также важно, чтобы красная команда была знакома с тактикой, приемами и процедурами злоумышленников, а также с инструментами и структурами атак, которые используют современные противники.

Например, подросток из Флориды недавно использовал тактику целевого фишинга, а также методы социальной инженерии для получения учетных данных сотрудников и доступа к внутренним системам в Twitter, что привело к громкому взлому более 100 учетных записей знаменитостей.

У члена красной команды должно быть:

• Глубокое знание компьютерных систем и протоколов , а также методов, инструментов и средств защиты
• Сильные навыки разработки программного обеспечения для разработки индивидуальных инструментов для обхода общих механизмов и мер безопасности
• Опыт в тестировании на проникновение , которое поможет использовать распространенные уязвимости и избежать действий, которые часто отслеживаются или легко обнаруживаются
• Навыки социальной инженерии , которые позволяют члену команды манипулировать другими для обмена информацией или учетными данными

Набор навыков синей команды

В то время как синяя команда технически сосредоточена на защите, большая часть их работы носит проактивный характер.В идеале эта команда выявляет и нейтрализует риски и угрозы до того, как они нанесут ущерб организации. Однако растущая изощренность атак и злоумышленников делает эту задачу практически невыполнимой даже для самых опытных профессионалов в области кибербезопасности.

Работа синей команды — это в равной степени предотвращение, обнаружение и устранение последствий. Общие навыки для синей команды включают:

• Полное понимание стратегии безопасности организации с привлечением людей, инструментов и технологий
• Навыки анализа для точного определения наиболее опасных угроз и определения приоритетов реагирования соответственно
• Методы защиты для уменьшения поверхности атаки, особенно в том, что касается системы доменных имен (DNS) для предотвращения фишинговых атак и других методов взлома через Интернет
• Хорошая осведомленность о существующих средствах и системах обнаружения безопасности компании и их механизмах оповещения

Как красная и синяя команды работают вместе?

Сценарии, когда необходимы учения красной / синей команд

Упражнения красной / синей команд являются важной частью любой надежной и эффективной стратегии безопасности.В идеале эти упражнения помогают организации выявить слабые места в людях, процессах и технологиях в пределах периметра сети, а также выявить бреши в безопасности, такие как бэкдоры и другие уязвимости доступа, которые могут существовать в архитектуре безопасности. Эта информация, в конечном итоге, поможет клиентам укрепить свою защиту и обучить или тренировать свои группы безопасности, чтобы лучше реагировать на угрозы.

Поскольку многие нарушения могут оставаться незамеченными в течение месяцев или даже лет, важно регулярно проводить учения красной / синей команд.Исследования показывают, что злоумышленники в среднем находятся в сетевой среде 197 дней, прежде чем будут обнаружены и изгнаны. Это повышает ставки для компаний в том, что злоумышленники могут использовать это время для установки бэкдоров или иным образом изменить сеть, чтобы создать новые точки доступа, которые могут быть использованы в будущем.

Одним из важных отличий в подходе CrowdStrike к упражнениям красной / синей команд является общая стратегия. Мы используем действия красной команды, чтобы заполнить среду данными, чтобы синяя команда могла оценить риск, связанный с каждым инцидентом, и соответствующим образом отреагировать.Таким образом, мы не рассматриваем это упражнение как пресловутую военную игру, когда наши клиенты пытаются блокировать каждое действие красной команды, а эффективно оцениваем и расставляем приоритеты в тех событиях, которые, как показывают данные, представляют собой наибольшую угрозу.

Примеры упражнений красной команды

Команды

Red используют различные методы и инструменты для использования пробелов в архитектуре безопасности. Например, взяв на себя роль хакера, красный член команды может заразить хост вредоносным ПО, чтобы деактивировать меры безопасности, или использовать методы социальной инженерии для кражи учетных данных.

Действия

Red team обычно следуют концепции MITER ATT & CK Framework, которая представляет собой глобально доступную базу знаний о тактике, приемах и методах противодействия, основанную на реальном опыте и событиях. Платформа служит основой для разработки возможностей предотвращения, обнаружения и реагирования, которые можно настраивать в зависимости от уникальных потребностей каждой организации и новых разработок в ландшафте угроз.

Примеры действий красной команды:

• Тестирование на проникновение , в котором красный член команды пытается получить доступ к системе, используя различные реальные методы
• Социальная инженерия Тактика, направленная на манипулирование сотрудниками или другими участниками сети с целью обмена, раскрытия или создания сетевых учетных данных
• Перехват связи для отображения сети или получения дополнительной информации об окружающей среде, чтобы обойти общие методы безопасности
• Клонирование карт доступа администратора для доступа в неограниченные зоны

Примеры упражнений синей команды

Выступая в качестве линии защиты организации, синяя команда использует инструменты безопасности, протоколы, системы и другие ресурсы для защиты организации и выявления пробелов в ее возможностях обнаружения.Среда синей команды должна отражать текущую систему безопасности организации, которая может иметь неправильно настроенные инструменты, программное обеспечение без исправлений или другие известные или неизвестные риски.

Примеры упражнений синей команды:

• Выполнение исследования DNS
• Проведение цифрового анализа для создания базовых показателей сетевой активности и более легкого выявления необычной или подозрительной активности
• Проверка, настройка и мониторинг программного обеспечения безопасности во всей среде
• Обеспечение методов защиты периметра , таких как брандмауэры, антивирусное и антивирусное программное обеспечение, правильно настроены и обновлены
• Использование доступа с наименьшими привилегиями , что означает, что организация предоставляет минимально возможный уровень доступа для каждого пользователя или устройства, чтобы помочь ограничить боковое перемещение по сети в случае нарушения
• Использование микросегментации , техники безопасности, которая включает разделение периметров на небольшие зоны для обеспечения отдельного доступа к каждой части сети.

Как создать эффективную красную команду и синюю команду

Как услуги CrowdStrike® могут быть подходящим решением для организаций:

Злоумышленники постоянно совершенствуют свои атакующие TTP, что может привести к тому, что взломы останутся незамеченными в течение недель или месяцев.В то же время организациям не удается обнаружить изощренные атаки из-за неэффективных средств контроля безопасности и пробелов в своих средствах защиты от кибербезопасности. Команды безопасности должны убедиться, что они готовы к целевой атаке, и способность противостоять одному типу атаки не означает, что у команды есть инструменты и видимость, чтобы противостоять более сложной атаке.

Упражнение по эмуляции противоборства CrowdStrike разработано для того, чтобы ваша организация испытала изощренную целевую атаку со стороны реальных злоумышленников — без ущерба или затрат, связанных с возникновением реального нарушения.Команда CrowdStrike Services использует реальные ТТП субъектов угроз, полученные на основе разведданных, собранных экспертами CrowdStrike в области реагирования на инциденты, а также с помощью платформы CrowdStrike Falcon®, которая еженедельно определяет триллионы событий и миллионы индикаторов. CrowdStrike Services разрабатывает целевую кампанию атак, специфичную для вашей организации и нацеленную на заинтересованных пользователей, как и злоумышленник. Команда применяет объективный, целенаправленный подход к атаке, фокусируясь на демонстрации доступа к критически важной информации в вашей организации, чтобы помочь показать влияние нарушения на ваше руководство без необходимости страдать от реального нарушения.Это упражнение поможет вам ответить на вопрос: « Готовы ли мы к целевой атаке? ”

.