При анафилактическом шоке дексаметазон: ООО КДЦ Добрый доктор — Анафилактический шок

ООО КДЦ Добрый доктор — Анафилактический шок

Общие сведения

Анафилактический шок (анафилаксия) – это тяжелая системная аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся при контакте с чужеродными веществами-антигенами (медикаментозными средствами, сыворотками, рентгеноконтрастными препаратами, пищевыми продуктами, при укусах змей и насекомых), которая сопровождается выраженными нарушениями кровообращения и функций органов и систем.

Анафилактический шок развивается примерно у одного из 50 тысяч человек, причем количество случаев этой системной аллергической реакции растет с каждым годом. Так, в Соединенных Штатах Америки каждый год регистрируется более 80 тысяч случаев развития анафилактических реакций, и риск возникновения хотя бы одного эпизода анафилаксии в течение жизни существует у 20-40 миллионов жителей США. По данным статистики, примерно в 20% случаев причиной развития анафилактического шока является использование лекарственных препаратов.

Нередко анафилаксия заканчивается летальным исходом.

 

Причины

Аллергеном, приводящим к развитию анафилактической реакции, может стать любое вещество, попадающее в организм человека. Анафилактические реакции чаще развиваются при наличии наследственной предрасположенности (отмечается повышение реактивности иммунной системы – как клеточной, так и гуморальной). Наиболее частой причиной анафилактического шока являются:

• Введение медикаментозных средств. Это антибактериальные (антибиотики и сульфаниламиды), гормональные средства (инсулин, адренокортикотропный гормон, кортикотропин и прогестерон), ферментные препараты, анестетики, гетерологичные сыворотки и вакцины. Гиперреакция иммунной системы может развиться и на введение рентгеноконтрастных препаратов, используемых при проведении инструментальных исследований.
• Укусы и ужаления. Еще одна причинный фактор возникновения анафилактического шока — укусы змей и насекомых (пчел, шмелей, шершней, муравьев). В 20-40% случаев ужаления пчел жертвами анафилаксии становятся пчеловоды.
• Пищевая аллергия. Анафилаксия нередко развивается на пищевые аллергены (яйца, молочные продукты, рыбу и морепродукты, сою и арахис, пищевые добавки, красители и ароматизаторы, а также биопрепараты, используемые для обработки плодов овощей и фруктов). Так, в США более 90% случаев тяжелых анафилактических реакций развивается на лесные орехи. В последние годы участилось количество случаев развития анафилактического шока на сульфиты – пищевые добавки, используемые для более длительной сохранности продукта. Эти вещества добавляют в пиво и вино, свежие овощи, фрукты, соусы.
• Физические факторы . Заболевание может развиваться при воздействии различных физических факторов (работа, связанная с мышечным напряжением, спортивные тренировки, холод и тепло), а также при сочетании приема некоторых пищевых продуктов (чаще это креветки, орехи, куриное мясо, сельдерей, белый хлеб) и последующей физической нагрузки (работа на приусадебном участке, спортивные игры, бег, плавание и т. д.)
• Аллергия на латекс. Учащаются случаи анафилаксии на изделия из латекса (резиновые перчатки, катетеры, шинную продукцию и др.), причем нередко наблюдается перекрестная аллергия на латекс и некоторые фрукты (авокадо, бананы, киви).

 

Патогенез

Анафилактический шок представляет собой немедленную генерализованную аллергическую реакцию, которая обусловлена взаимодействием вещества с антигенными свойствами и иммуноглобулина IgE. При повторном поступлении аллергена высвобождаются различные медиаторы (гистамин, простагландины, хемотаксические факторы, лейкотриены и др.) и развиваются многочисленные системные проявления со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, кожных покровов.

Это коллапс сосудов, гиповолемия, сокращение гладких мышц, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отеки различной локализации и другие патологические изменения. В результате уменьшается объем циркулирующей крови, снижается артериальное давление, парализуется сосудодвигательный центр, уменьшается ударный объем сердца и развиваются явления сердечно-сосудистой недостаточности. Системная аллергическая реакция при анафилактическом шоке сопровождается и развитием дыхательной недостаточности из-за спазма бронхов, скопления в просвете бронхов вязкого слизистого отделяемого, появления кровоизлияний и ателектазов в ткани легких, застоя крови в малом круге кровообращения. Нарушения отмечаются и со стороны кожных покровов, органов брюшной полости и малого таза, эндокринной системы, головного мозга.

 

Симптомы анафилактического шока

Клинические симптомы анафилактического шока зависят от индивидуальных особенностей организма больного (чувствительность иммунной системы к конкретному аллергену, возраст, наличие сопутствующих заболеваний и др.), способа проникновения вещества с антигенными свойствами (парентерально, через дыхательные пути или пищеварительный тракт), преобладающего «шокового органа» (сердце и сосуды, дыхательные пути, кожные покровы). При этом характерная симптоматика может развиваться как молниеносно (во время парентерального введения медикамента), так и через 2-4 часа после встречи с аллергеном.

Характерны для анафилаксии остро возникающие нарушения работы сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления с появлением головокружения, слабости, обморочных состояний, аритмии (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия и т. д.), развитием сосудистого коллапса, инфаркта миокарда (боли за грудиной, страх смерти, гипотензия). Респираторные признаки анафилактического шока – это появление выраженной одышки, ринореи, дисфонии, свистящего дыхания, бронхоспазма и асфиксии. Нейропсихические расстройства характеризуются выраженной головной болью, психомоторным возбуждением, чувством страха, тревоги, судорожным синдромом. Могут появляться нарушения функции тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание и дефекация). Кожные признаки анафилаксии – появление эритемы, крапивницы, ангиоотека.

Клиническая картина будет отличаться в зависимости от тяжести анафилаксии. Выделяют 4 степени тяжести:

• При I степени шока нарушения незначительные, артериальное давление (АД) снижено на 20-40 мм рт. ст. Сознание не нарушено, беспокоит сухость в горле, кашель, боли за грудиной, чувство жара, общее беспокойство, может быть сыпь на коже.
• Для II степени анафилактического шока характерны более выраженные нарушения. При этом систолическое АД опускается до 60-80, а диастолическое – до 40 мм ртутного столба. Беспокоит чувство страха, общая слабость, головокружение, явления риноконъюнктивита, высыпания на коже с зудом, отек Квинке, затруднения при глотании и разговоре, боли в животе и пояснице, тяжесть за грудиной, одышка в покое. Нередко появляется повторная рвота, нарушается контроль процесса мочеиспускания и дефекации.
• III степень тяжести шока проявляется снижением систолического АД до 40-60 мм рт. ст., а диастолического – до 0. Наступает потеря сознания, зрачки расширяются, кожа холодная, липкая, пульс становится нитевидным, развивается судорожный синдром.
• IV степень анафилаксии развивается молниеносно. При этом больной без сознания, АД и пульс не определяются, отсутствует сердечная деятельность и дыхание. Необходимы неотложные реанимационные мероприятия для спасения жизни пациента.

 

При выходе из шокового состояния у больного сохраняется слабость, вялость, заторможенность, лихорадка, миалгии, артралгии, одышка, боли в сердце. Может отмечаться тошнота, рвота, боли по всему животу. После купирования острых проявлений анафилактического шока (в первые 2-4 недели) нередко развиваются осложнения в виде бронхиальной астмы и рецидивирующей крапивницы, аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, системной красной волчанки, узелкового периартериита и пр.

 

Диагностика

Диагноз анафилактического шока устанавливается преимущественно по клинической симптоматике, так как времени на подробный сбор анамнестических данных, проведение лабораторных анализов и аллергологических проб не остается. Помочь может лишь учет обстоятельств, во время которых наступила анафилаксия – парентеральное введение лекарственного средства, укус змеи, употребление в пищу определенного продукта и т. д.

Во время осмотра оценивается общее состояние больного, функция основных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и эндокринной). Уже визуальный осмотр пациента с анафилактическим шоком позволяет определить ясность сознания, наличие зрачкового рефлекса, глубину и частоту дыхания, состояние кожных покровов, сохранение контроля над функцией мочеиспускания и дефекации, наличие или отсутствие рвоты, судорожного синдрома. Далее определяются наличие и качественные характеристики пульса на периферических и магистральных артериях, уровень артериального давления, аускультативные данные при выслушивании тонов сердца и дыхания над легкими.

После оказания неотложной помощи пациенту с анафилактическим шоком и ликвидации непосредственной угрозы для жизни проводятся лабораторные и инструментальные исследования, позволяющие уточнить диагноз и исключить другие заболевания со сходной симптоматикой:

• Лабораторные тесты. При проведении лабораторного общеклинического обследования выполняют клинический анализ крови (чаще выявляется лейкоцитоз, увеличение количества эритроцитов, нейтрофилов, эозинофилов), оценивается выраженность респираторного и метаболического ацидоза (измеряется pH, парциальное давление углекислого газа и кислорода в крови), определяется водно-электролитный баланс, показатели системы свертывания крови и др.
• Аллергологическое обследование. При анафилактическом шоке предусматривает определение триптазы и ИЛ-5, уровня общего и специфического иммуноглобулина E, гистамина, а после купирования острых проявлений анафилаксии – выявление аллергенов с помощью кожных проб и лабораторного исследования.
• Инструментальная диагностика. На электрокардиограмме определяются признаки перегрузки правых отделов сердца, ишемия миокарда, тахикардия, аритмия. На рентгенограмме органов грудной клетки могут выявляться признаки эмфиземы легких. В острый период анафилактического шока и в течение 7-10 дней проводится мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхания, ЭКГ. При необходимости назначается проведение пульсоксиметрии, капнометрии и капнографии, определение артериального и центрального венозного давления инвазивным методом.

Дифференциальная диагностика проводится с другими состояниями, которые сопровождаются выраженным снижением АД, нарушениями сознания, дыхания и сердечной деятельности: с кардиогенным и септическим шоком, инфарктом миокарда и острой сердечно-сосудистой недостаточностью различного генеза, тромбоэмболией легочной артерии, синкопальными состояниями и эпилептическим синдромом, гипогликемией, острыми отравлениями и др. Следует отличать анафилактический шок от сходных по проявлениям анафилактоидных реакций, которые развиваются уже при первой встрече с аллергеном и при которых не задействованы иммунные механизмы (взаимодействие антиген-антитело).

Иногда дифференциальная диагностика с другими заболеваниями затруднена, особенно в ситуациях, когда имеется несколько причинных факторов, вызвавших развитие шокового состояния (сочетание различных видов шока и присоединение к ним анафилаксии в ответ на введение какого-либо медикамента).

 

Лечение анафилактического шока

Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке направлены на скорейшее устранение нарушений функции жизненно важных органов и систем организма. В первую очередь необходимо устранить контакт с аллергеном (прекратить введение вакцины, лекарственного средства или рентгеноконтрастного вещества, удалить жало осы и т. п.), при необходимости – ограничить венозный отток путем наложения жгута на конечность выше места введения лекарства или ужаления насекомым, а также обколоть это место раствором адреналина и приложить холод. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей (введение воздуховода, срочная интубация трахеи или трахеотомия), обеспечить подачу в легкие чистого кислорода.

Проводится введение симпатомиметиков (адреналина) подкожно повторно с последующим внутривенным капельным введением до улучшения состояния. При тяжелой форме анафилактического шока внутривенно вводится допамин в индивидуально подобранной дозе. В схему неотложной помощи включаются глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, бетаметазона), проводится инфузионная терапия, позволяющая восполнить объем циркулирующей крови, устранить гемоконцентрацию и восстановить приемлемый уровень артериального давления. Симптоматическое лечение включает использование антигистаминных средств, бронхолитиков, диуретиков (по строгим показаниям и после стабилизации АД).

Стационарное лечение пациентов с анафилактическим шоком проводится в течение 7-10 дней. В дальнейшем необходимо наблюдение для выявления возможных осложнений (поздние аллергические реакции, миокардит, гломерулонефрит и т. д.) и их своевременного лечения.

 

Прогноз и профилактика

Прогноз при анафилактическом шоке зависит от своевременности проведения адекватных лечебных мероприятий и общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний. Больные, перенесшие эпизод анафилаксии, должны состоять на учете у участкового аллерголога. Им выдается быть выдан аллергологический паспорт с отметками о факторах, вызывающих явления анафилактического шока. Для предупреждения подобного состояния контакт с такими веществами должен быть исключен.
Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/allergic/anaphylactic-shock

профилактика и неотложная помощь — Викиучебник

Анафилактический шок в работе медицинской сестры: профилактика и неотложная помощь

Содержание

• 1 Задача 1
• 2 Задача 2
• 3 С чего следовало начать оказание неотложной помощи, когда стало ясно, что у больной развивается анафилактический шок?
• 4 Задача 3
• 5 Анафилактический шок
• 6 Анафилактический шок, помимо нарушений гемодинамики, может проявляться
• 7 Антигистаминные препараты, которые должны наличествовать в противошоковой аптечке
• 8 Болезни аллергической природы, которые указывают на возможность повышенного риска анафилактического шока при лекарственной терапии
• 9 В каких помещениях ЛПО должна находиться противошоковая аптечка?
• 10 Вопросы, которые должна задать медсестра при выяснении аллергоанамнеза перед введением лекарственных препаратов
• 11 Где делается надпись о лекарственной аллергии у пациента?
• 12 Доза 0,1% раствора адреналина гидрохлорида при лечении анафилактического шока путем в/м введения взрослому
• 13 Доза 0,1% раствора адреналина гидрохлорида при лечении анафилактического шока путем в/м введения ребенку от 6 до 12 лет
• 14 Доза 0,1% раствора адреналина гидрохлорида при лечении анафилактического шока путем в/м введения ребенку старше 12 лет
• 15 Доза 0,1% раствора адреналина гидрохлорида при лечении анафилактического шока путем в/м введенияребенку до 6 лет
• 16 Документ, регламентирующий профилактику и неотложную помощь при анафилактическом шоке
• 17 Из скольких этапов состоит прием Сафара?
• 18 Имеются ли неопровержимые доказательства эффективности премедикации, как метода профилактики анафилактического шока, перед введением рентгеноконтрастных препаратов?
• 19 Механизм действия адреналина при лечении анафилактического шока
• 20 МНН адреналина гидрохлорида
• 21 На какую глубину следует проводить компрессии грудины при сердечно-легочной реанимации?
• 22 Наиболее частое торговое наименование, под которым в России выпускается эпинефрин
• 23 Нужно ли проводить кожные тесты при назначении больному антибиотиков?
• 24 О применении антигистаминных препаратов при анафилактическом шоке
• 25 Пациент сказал, что у него в прошлом была реакция на прием анальгина. Какой из перечисленных ниже анальгетиков вероятнее всего не представляет опасности для этого пациента?
• 26 Перекрестная аллергия
• 27 Позиционировании пациента — это
• 28 Прессорные амины, которые должны наличествовать в противошоковой аптечке
• 29 Прием Сафара
• 30 Прием Сафара начинают с
• 31 Принцип определения наличия самостоятельного дыхания в комплексе сердечно-легочной реанимации
• 32 Провокационные тесты при указаниях на лекарственную аллергию проводятся
• 33 Противошоковое положение
• 34 С какой частотой проводят компрессию грудной клетки при сердечно-легочной реанимации?
• 35 Сколько времени может пройти от момента введения аллергена до появления симптомов анафилактического шока?
• 36 Сколько минут следует наблюдать больных после введения лекарственного препарата?
• 37 Соотношение искусственных вдохов и компрессий грудной клетки при сердечно-легочной реанимации
• 38 Стероидные препараты, которые должны наличествовать в противошоковой аптечке
• 39 Стридор — это
• 40 Суждение об использовании адреналина при анафилактическом шоке
• 41 Течение анафилактического шока
• 42 Условия хранения адреналина гидрохлорида
• 43 Через какой промежуток времени можно повторить инъекцию адреналина при анафилактическом шоке, если первая инъекция не помогла?
• 44 Что такое МНН?
• 45 источники

Описание ситуации

Врач назначил пациентке с бронхитом инъекции Цефтриаксона. Медицинская сестра перед введением препарата спросила у женщины, случалась ли у нее аллергия на лекарства. Она ответила, что несколько лет назад у нее был анафилатический шок на Пенициллин.

«А мы вам будем колоть не пенициллин!», — сказала медсестра и сделала инъекцию. Впрочем, если волнуетесь, я введу вам димедрол».

После инъекции пациентка сразу вышла из кабинета, а еще через 15 минут, медсестра узнала, что в больничном парке произошло ЧП: какая-то женщина потеряла сознание и ей сейчас оказывают помощь.

В последствии выяснилось, что это была та самая пациентка, которой был введен Цефтриаксон.

Анализ ситуации

Какие ошибки допустила медицинская сестра на подготовительном этапе проведения инъекции?[править]

Выберите вариант ответа

Ошибок не было

Узнав об аллергии на Пенициллин, медсестра должна была подумать о возможности перекрестной аллергии с Цефтриаксоном и доложить об этом врачу

Узнав об аллергии на Пенициллин медсестра должна была провести кожную пробу с Цефтриаксоном

Какие препараты могут вызвать перекрестную аллергию у пациентов с аллергией на Пенициллин в анамнезе?[править]

Выберите вариант ответа

Новокаин

Макролиды

Цефалоспорины

Могла бы инъекция Димедрола, сделанная перед введением Цефтриаксона, спасти больную от развития анафилаксии?[править]

Выберите вариант ответа

Безусловно, могла

Нужно было ввести не Димедрол, а Супрастин. Он бы помог

Согласно исследованиям, это маловероятно

Какую ошибку допустила медсестра на заключительном этапе?[править]

Выберите вариант ответа

Ошибки не было

После введения препарата больная должна была оставаться в горизонтальном положении в течение 15 минут

После введения препарата больная должна была оставаться под наблюдением медицинского персонала, не уходить гулять в течение 30 минут

Дайте окончательную оценку действиям медицинской сестры и их роли в случившейся трагедии[править]

Выберите вариант ответа

Были допущены незначительные ошибки, но не они были причиной случившегося

Случившееся является несчастным случаем, медсестра не могла предотвратить его

Медсестра действовала непрофессионально, что привело к драматическому исходу

Описание ситуации

На конференции косметологов и пластических хирургов в холле проводили мастер-классы. Для демонстрации из толпы зрителей пригласили женщину, пожелавшую стать «моделью». Врач-косметолог «работал на публику» и без лишних слов «красиво и быстро» приступил к манипуляции. Для обезболивания процедуры использовался Лидокаин. Почти сразу после его введения женщина начала задыхаться, схватилась за горло и буквально через минуту потеряла сознание.

Потрясенный врач стал трясти женщину, расстегнул ей кофточку. И далее дожидался «Скорую помощь», которую вызвали присутствующие на выставке. К приезду «Скорой» женщина была мертва.

Анализ ситуации

Какие основные правила профилактики анафилактического шока нарушил врач-косметолог в начале демонстрации?[править]

Не опросил аллергоанамнез

Не проверил наличие противошоковой аптечки

Не провел провокационную пробу на Лидокаин

Какую ошибку допустил врач при оказании неотложной помощи пациентке?[править]

Не уложил пациентку в противошоковое положение

Не ввел адреналин

Не поставил капельницу

С чего следовало начать оказание неотложной помощи, когда стало ясно, что у больной развивается анафилактический шок?[править]

Выберите вариант ответа

С инъекции преднизолона

С инъекции глюкокортикоидов

С инъекции адреналина

С непрямого массажа сердца

Какую дозу адреналина гидрохлорида следовало ввести пациентке при первых признаках анафилактического шока?[править]

Выберите вариант ответа

0,1 мл

1,0 мл

0,5 мл

В какое положение следовало уложить пациентку при первых признаках анафилактического шока?[править]

Выберите вариант ответа

В противошоковое положение строго горизонтально

В противошоковое положение с опущенным ножным концом и приподнятым головным концом и приподнятым ножным

В противошоковое положение с опущенным головным концом и приподнятым ножным

Описание ситуации

В процедурном кабинете после инъекции Пенициллина у пациентки 40 лет резко покраснело лицо, закружилась голова. При измерении АД — 85/50.

Медсестра дозвонилась до врача, который сказал: «Не жди меня! Делай адреналин!».

Анализ ситуации

Могла ли медицинская сестра производить инъекцию адреналина после телефонного распоряжения врача, или нужно было дождаться, пока он сделает запись в листе назначений?[править]

Выберите вариант ответа

Следовало дождаться письменного оформления назначения

Ответ зависит от регламента, принятого в данном учреждении

В экстренной ситуации медсестра может действовать на основании устных распоряжений врача

Какую доза адреналина следует набрать в шприц в данном случае?[править]

Выберите вариант ответа

0,5 мл

1,0 мл

0,3 мл

Куда следует произвести инъекцию?[править]

Выберите вариант ответа

Внутривенно

Подкожно в плечо

Внутримышечно в бедро

Через сколько минут можно повторить инъекцию адреналина, если не произойдет улучшения состояния пациентки?[править]

Выберите вариант ответа

Через 30 минут

Через час

Через 5 минут

Почему врач начал с назначения инъекции адреналина?[править]

Адреналин является препаратом первого ряда при анафилактическом шоке

Врач поступил в соответствием с действующими федеральными клиническими рекомендациями

Врач по каким-то причинам нарушил общепринятую схему лечения анафилактического шока

Анафилактический шок[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

проявляется снижением систолического артериального давления ниже 90 мм. рт.ст. или на 30% от исходного уровня

это острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности

сопровождается выраженными нарушениями гемодинамики

приводит к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах

вызван большой кровопотерей

Анафилактический шок, помимо нарушений гемодинамики, может проявляться[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

нарушениями сознания

нарушениями дыхания

кожной симптоматикой (крапивница и другие высыпания)

симптоматикой со стороны ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота, диарея)

почечной коликой

Антигистаминные препараты, которые должны наличествовать в противошоковой аптечке[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

супрастин, тавегил

эуфиллин

мезатон, допамин, норадреналин

сальбутамол

преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон

Болезни аллергической природы, которые указывают на возможность повышенного риска анафилактического шока при лекарственной терапии[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

бронхиальная астма

атопическийдерматит

аллергический ринит

пищевая аллергия

язвенная болезнь

В каких помещениях ЛПО должна находиться противошоковая аптечка?[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

в отделениях реанимации

в операционных

в процедурных

во всех помещениях, где больному вводят лекарственные препараты

во всех кабинетах и палатах ЛПО

Вопросы, которые должна задать медсестра при выяснении аллергоанамнеза перед введением лекарственных препаратов[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

«У вас когда-нибудь были аллергические реакции на вакцинациюили лекарства? Если были, то на какие именно лекарства?»

«Вы когда-нибудь принимали препарат «Н»?»

«У вас когда-нибудь были аллергические реакции на пищевые продукты, укусы насекомых, весной или летом во время цветения трав?»

«Вы болели аллергическими заболеваниями (астма, дерматит, аллергический ринит, отек Квинке и др. )?»

«Сколько вам лет?»

Где делается надпись о лекарственной аллергии у пациента?[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

на титульном листе истории болезни и на листе назначений

на спинке кровати

на листе назначений

при описании анамнеза жизни

в тетради передачи дежурств

Доза 0,1% раствора адреналина гидрохлорида при лечении анафилактического шока путем в/м введения взрослому[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

0,5 мл

0,15 мл

0,3 мл

1,0 мл

0,05 мл

Доза 0,1% раствора адреналина гидрохлорида при лечении анафилактического шока путем в/м введения ребенку от 6 до 12 лет[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

0,3 мл

0,05 мл

1,0 мл

0,15 мл

0,5 мл

Доза 0,1% раствора адреналина гидрохлорида при лечении анафилактического шока путем в/м введения ребенку старше 12 лет[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

0,5 мл

0,15 мл

1,0 мл

0,05 мл

0,3 мл

Доза 0,1% раствора адреналина гидрохлорида при лечении анафилактического шока путем в/м введенияребенку до 6 лет[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

0,15 мл

0,05 мл

0,3 мл

0,5 мл

1,0 мл

Документ, регламентирующий профилактику и неотложную помощь при анафилактическом шоке[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

Федеральные клинические рекомендации по анафилактическому шоку (Утв. Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов)

СОП по анафилактическому шоку

Приказ Минздрава России по анафилактическому шоку

ГОСТ Р по анафилактическому шоку

СанПиН по анафилактическому шоку

Из скольких этапов состоит прием Сафара?[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

трех

пяти

двух

одного

четырех

Имеются ли неопровержимые доказательства эффективности премедикации, как метода профилактики анафилактического шока, перед введением рентгеноконтрастных препаратов?[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

доказательства эффективности премедикации имеют ограниченную достоверность, проводились единичные исследования сомнительного качества

доказана неэффективность премедикации, как метода профилактики АШ

эффективность премедикации доказана многочисленными исследованиями высокого качества

эффективность премедикации не изучалась

имеется несколько независимых исследований, которые не позволяют сделать статистически достоверных выводов относительно эффективности премедикации

Механизм действия адреналина при лечении анафилактического шока[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

влияет на адренорецепторы сосудов, способствуя их сужению; в сосудистом русле увеличивается давление и кровоток возобновляется

увеличивает силу и частоту сокращений миокарда

стимулирует адренорецепторы бронхов и устраняет дыхательную недостаточность

воздействует на базофилы и тучные клетки, снижая действие гистамина на стенки сосудов

адреналин замедляет сердечный ритм

МНН адреналина гидрохлорида[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

эпинефрин

тавегил

норадреналин

допамин

мезотон

На какую глубину следует проводить компрессии грудины при сердечно-легочной реанимации?[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

на 5-6 см

на 10 см

на 3 см

на 1-2 см

Наиболее частое торговое наименование, под которым в России выпускается эпинефрин[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

адреналина гидрохлорид

допамин

глюкогон

норадреналин

мезотон

Нужно ли проводить кожные тесты при назначении больному антибиотиков?[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

если у больного нет указаний на лекарственную непереносимость, то кожные тесты неинформативны и не показаны

нужно, если есть подозрение на аллергию

только по желанию пациента

нужно в любых ситуациях

О применении антигистаминных препаратов при анафилактическом шоке[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

применяются после введения адреналина

вводятся в одном шприце с адреналином

с антигистаминных препаратов следует начинать лечение

вводятся в одном шприце с глюкокортикоидами

не применяются

Пациент сказал, что у него в прошлом была реакция на прием анальгина.

Какой из перечисленных ниже анальгетиков вероятнее всего не представляет опасности для этого пациента?[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

парацетамол

метамизол натрия

баралгетас

баралгин М

Перекрестная аллергия[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

развивается, если препараты имеют сходную химическую формулу

особый вид аллергии замедленного типа

аллергия на укусы крестоцветных блошек

такого термина не существует

аллергия на крестоцветные растения

Позиционировании пациента — это[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

расположение тела пациента на кровати, носилках, кушетке, операционном столе

вид иммобилизации пациента при травме

наложение повязки в определенном положении сустава

фиксация пациента

Прессорные амины, которые должны наличествовать в противошоковой аптечке[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

адреналин, норадреналин

преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон

эуфиллин

сальбутамол

супрастин, тавегил

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

проводится, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей

предотвращает западение языка

предотвращает закупорку дыхательных путей на уровне гортани

осуществляется пациентам, находящимся в бессознательном состоянии

метод искусственной вентиляции легких

Прием Сафара начинают с[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

запрокидывания головы

открытия рта

освобождения полости рта от инородных тел

выдвижения нижней челюсти

поворота головы на бок

Принцип определения наличия самостоятельного дыхания в комплексе сердечно-легочной реанимации[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

видеть, слушать, ощущать в течение 5-6 секунд

видеть, слушать в течение 5-6 секунд

видеть, ощущать в течение 5-6 секунд

слушать, ощущать в течение 5-6 секунд

видеть, слушать, ощущать в течение 15 секунд

Провокационные тесты при указаниях на лекарственную аллергию проводятся[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

в состоянии готовности оказывать неотложную помощь при развитии анафилактического шока

в условиях, приближенных к отделениям реанимации

врачом аллергологом-иммунологом

строго по показаниям

медицинской сестрой, по назначению врача

Противошоковое положение[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

пациент лежит горизонтально с приподнятыми ногами

пациент лежит на животе

пациент лежит на боку

пациент лежит горизонтально с приподнятой головой

пациент сидит

С какой частотой проводят компрессию грудной клетки при сердечно-легочной реанимации?[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

100 -120 компрессий в минуту

30 компрессий в минуту

50 компрессий в минуту

80 компрессий в минуту

Сколько времени может пройти от момента введения аллергена до появления симптомов анафилактического шока?[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

от нескольких минут до нескольких и более часов

более суток

не более 30 минут

не ранее 30 минут

Сколько минут следует наблюдать больных после введения лекарственного препарата?[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

30 минут

наблюдение не обязательно

1 час

10 минут

5 минут

Соотношение искусственных вдохов и компрессий грудной клетки при сердечно-легочной реанимации[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

30:2

10:1

2:1

50:2

Стероидные препараты, которые должны наличествовать в противошоковой аптечке[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон

супрастин, тавегил

сальбутамол

мезатон, допамин, норадреналин

эуфиллин

Выберите ОДИН правильный ответ

нарушение дыхания, вызванное стенозом на уровне верхних отделов дыхательных путей (гортани и трахеи)

один из симптомов «острого живота»

нарушение дыхания, вызванное стенозом на уровне нижних отделов дыхательных путей (бронхов и бронхиол)

симптом почечной колики

симптом недостаточности кровообращения

Суждение об использовании адреналина при анафилактическом шоке[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

чем раньше удается ввести адреналин при развитии анафилактического шока, тем лучше его прогноз

адреналин при анафилактическом шоке вводят в дозе 0,3-0,5 мл 0,1% раствора

самый быстрый способ введения адреналина при развитии анафилактического шока — в/м введение в середину передне-латеральной поверхности бедра

адреналин является препаратом №1 при оказании неотложной помощи при анафилактическом шоке

адреналин — устаревший препарат

Течение анафилактического шока[править]

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

возможно волнообразное течение

вторая волна шока может проявиться в отделенном периоде — через несколько дней часов

возможны рецидивы

вторая волна шока может проявиться через 4-8 часов

молниеносное

Условия хранения адреналина гидрохлорида[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

темное место, при температуре не выше 15 градусов

препарат устойчив к высоким температурам и свету

светлое место, при температуре не выше 15 градусов

препарат можно хранить в обычном шкафу

препарат можно хранить на подоконнике

Через какой промежуток времени можно повторить инъекцию адреналина при анафилактическом шоке, если первая инъекция не помогла?[править]

Выберите ОДИН правильный ответ

через 5 — 15 минут

через 4 часа

через 1 минуту

не имеет значения

через 1 час

Выберите ОДИН правильный ответ

общее международное непатентованное наименование лекарственных препаратов, выпускаемых различными фирмами, но имеющих одно действующее вещество

название фермента

метод физиотерапевтического лечения

гомеопатическое средство

Аллергия и шок — Вкус жизни — LiveJournal

Шок анафилактический – одно из самых катастрофических состояний. Развивается стремительно, и, зачастую — внезапно. Часто хватает всего пяти минут, чтобы наступил печальный финал. Наверное, все слышали истории о бедолагах, которые скончались после укуса пчелы. Вот это как раз и есть анафилактический шок. То есть тяжелая аллергическая реакция на укус.

Причём аллергия может быть не только на пчелиный яд. Укусы других насекомых, разнообразные продукты питания, пищевые добавки, медикаменты, бытовая химия, шерсть животных, пыльца растений и многое другое могут быть источником реакции. Среди продуктов это в первую очередь морепродукты, рыба, клубника, куриные яйца. Практически все лекарства могут вызвать аллергическую реакцию, даже сами противоаллергические препараты. Неожиданная реакция может возникнуть во время приёма в пищу фруктов-овощей, которые обработаны пестицидами.

Первые симптомы анафилаксии – резкое ухудшение самочувствия, головокружение, иногда тошнота, ощущение удушья, онемение лица и рук. Могут появиться красные пятна и/или волдыри на коже. При тяжёлом течении через какие-то секунды возникает обморок, переходящий в потерю сознания. Артериальное давление резко падает, пульс нитевидный или вообще не прощупывается. Губы, а затем лицо синеют. Дыхание шумное, частое.

Что делать?

Если реакция стремительная и тяжёлая, то ничего. Если нет рядом кого-то из медработников (которые все обучены и обязаны уметь оказывать помощь при анафилактическом шоке), если нет аптечки с нужными ампулами под рукой, то и делать что-либо бесполезно. Остаётся только соборовать у смертного одра и заказывать молебен. Реакции при тяжёлой форме анафилактического шока столь стремительны, что даже действие отдельных введенных препаратов может иногда запаздывать. Не говоря уже о попытках довезти пациента до лечебного учреждения. Просто-напросто не успеть. Даже верхом на ракете. Увы, статистические данные говорят, что летальность при такой форме анафилактического шока составляет 90%.

К счастью, шок не всегда бывает столь стремителен. Случается, что реакции растягиваются на пять-десять минут и более, а иногда даже до трёх суток. Значит, есть шанс спасти больного.

Сейчас половина населения Земли страдает разными видами аллергии, тяжёлыми или лёгкими. Очень многие аллергики прекрасно осведомлены о своей склонности впадать в реакцию на что-либо. Многие знают, на что именно у них возникает аллергия. А некоторые даже настолько продвинуты, что умудряются таскать с собой аптечки с набором необходимых лекарств, для оказания немедленной помощи.

Маленькая пластиковая коробочка со шприцами и ампулами спасла не одну жизнь. Особенно в летнюю пору, когда тех же вышеупомянутых пчёл полным-полно. Да и змей, кстати, тоже.

Противошоковая аптечка обязательно имеется в любом медицинском кабинете, в котором выполняются процедуры или обследования. Ориентируясь на неё, можно посоветовать аллергикам примерно вот такую аптечку для ношения с собой:

Название препарата	Кол-во
Адреналин 0,1%- 1,0 мл	1 амп
Преднизолон 30 мг – 1,0 мл	4 амп
Тавегил 2,0 мл	1 амп
Эуфиллин 2,4% — 10 мл	1 амп
Фуросемид 20 мг – 2 мл	1 амп
Физраствор 0,9% — 10 мл	2 амп
Шприц 3,0 мл	3 шт
Шприц 10,0 мл	2 шт
Спиртовая салфетка	3 шт

Если вдруг увидите, что у аллергика возникают вышеописанные симптомы, состояние его быстро ухудшается, смело берите в руки его аптечку. В десятикубовый шприц наберите 1 мл адреналина и 10 мл физраствора. Введите один кубик получившегося раствора в вену, или под язык. Да, да, под язык. Там полно кровеносных сосудов, и лекарство очень быстро усвоится. Затем, если это укус насекомого или змеи, обколите ранку примерно 2-3 мл раствора. Введите ещё 2-3 мл в вену. Адреналин действует практически мгновенно.

Следом вводятся глюкокортикоидные гормоны. Это преднизолон 90-120 мг (3-4 ампулы по 30 мг), либо дексаметазон 12-16мг (3-4 флакончика по 4 мг). Если пациент очень тяжёлый, то внутривенно. Если в сознании, и он контактный, то можно и внутримышечно.
Внимание! Данные гормоны всегда вводятся строго в отдельном шприце. При соприкосновении с другими препаратами они теряют свою активность.

Затем уже можно вводить противоаллергический препарат. Обычно это тавегил или супрастин. Тавегил чуть мощней. Один кубик внутривенно, один кубик внутримышечно.

Если Ваш подопечный задыхается, во второй десятикубовый шприц наберите 5 мл эуфиллина и 5 мл физраствора. Медленно вводите в вену, пока дыхание немного не нормализуется.

Если до больнички ехать долго, то через десять минут после начала терапии можно сделать внутримышечный укол мочегонного. Обычно это фуросемид или лазикс. Одного кубика будет достаточно.

Вряд ли у Вас под рукой будет кислород. Поэтому постарайтесь уложить больного так, чтобы дыхательные пути были максимально свободными: лёжа или полулёжа на спине, со слегка запрокинутой головой, и небольшим валиком под шеей. Валик можно скатать из подручных средств: платка, шарфа и т. п.

Иногда с дыханием бывают довольно серьёзные проблемы, возникает массивный отёк слизистых оболочек гортани и окружающих тканей. Это так называемый отёк Квинке. В этом случае не надо раздумывать, и выполнить коникотомию. Подробное описание её тут.

Бояться чего-либо не стоит. Накручивать себя тем, что что-то сделаете неправильно, тоже не нужно. Всякие разговоры о том, что «сможете-несможете», нужно оставить. При анафилактическом шоке все рассуждения и высокие материи излишни. Тут некогда рассусоливать, надо спасать пациента. Следуйте вышеописанному алгоритму, и всё будет нормально. Ничего сложного. Сумеете спасти жизнь человеку – честь вам и хвала. Не сумеете… что же, на всё воля небес… Будете весь остаток жизни нести вину в душе…

PS: Всё же кажется, что такой материал нужно обязательно ввести в курс ОБЖ. С учётом того, что с каждым годом аллергиков становится всё больше и больше. Вам так не кажется?
___________________________________________________________________
Дайждест постов Здоровье, о том, как оказывать помощь в разных ситуациях

О методических рекомендациях для врачей «Анафилактический шок. Этиология. Клиника. Неотложная терапия. Профилактика», Письмо Минздрава Республики Татарстан от 20 июля 2004 года №09/1565

О методических рекомендациях для врачей «Анафилактический шок. Этиология. Клиника. Неотложная терапия. Профилактика».

Начальникам территориальных Управлений
и отделов здравоохранения Министерства
здравоохранения Республики Татарстан,
Главным врачам республиканских
медицинских учреждений

Министерство здравоохранения Республики Татарстан направляет для использования в работе методические рекомендации для врачей «Анафилактический шок. Этиология. Клиника. Неотложная терапия. Профилактика».
Приложение: на 34 стр.

Первый заместитель министра здравоохранения
Республики Татарстан    Н.И.Галиуллин

«Утверждаю»
Министр здравоохранения
Республики Татарстан ______
К.Ш.Зыятдинов 15 июля 2004 г.

Методические рекомендации для врачей «Анафилактический шок. Этиология. Клиника. Неотложная терапия. Профилактика»

Методические рекомендации составлены:
Директором КНИИЭМ, заведующим кафедрой аллергологии и иммунологии КГМА, д.м.н., главным внештатным аллергологом-иммунологом МЗ РТ, профессором Р.С.Фассаховым,
заместителем директора КНИИЭМ, ассистентом кафедры аллергологии и иммунологии КГМА, к.м.н. И.Д.Решетниковой, доцентом кафедры аллергологии и иммунологии КГМА, к.м.н. В.Ю.Терещенко.
Рецензенты: — заведующая кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА, д.м.н., профессор Л.Е.Зиганшина
— заведующая кафедрой терапии и семейной медицины КГМА, к. м.н., доцент Р.М.Газизов
Методические рекомендации утверждены и рекомендованы к изданию на заседании Ученого совета КГМА в 2000 г. (протокол N 1/519)

Перечень использованных сокращений

АГ — антиген
АД — артериальное давление
АПФ — ангиотензин превращающий фермент
АТ — антитело
АФН — анафилаксия, вызванная физической нагрузкой
АШ — анафилактический шок
БА — бронхиальная астма
БАВ — биологически активные вещества
ЛАШ — лекарственный анафилактический шок
МАО — моноаминооксидаза
МНН — международное непатентованное наименование
МОС — минутный объем сердца
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
ОФВ 1 — объем форсированного выдоха за первую секунду
ПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление
РКВ — рентгенконтрастные вещества
СИТ — специфическая иммунотерапия аллергенами
ТК — тучная клетка
УО — ударный объем сердца
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиограмма
В последние десятилетия аллергия стала одной из актуальных медико-социальных проблем в связи с глобальной распространенностью и интенсивным ростом аллергической заболеваемости. Это утверждение справедливо и в отношении АШ, представляющего наиболее тяжелую форму аллергических реакций, относящуюся к неотложным медицинским состояниям. Официальные статистические данные по данной проблеме приводит Лопатин А.С. в своей монографии «Лекарственный анафилактический шок», 1983 г. За десятилетний период (1970-1980 гг.) в СССР Всесоюзным центром по изучению побочного действия лекарственных средств было зарегистрировано 520 случаев лекарственного анафилактического шока с 48 летальными исходами, что составило 1 случай на 4,4 млн. населения в год. По нашим данным, за период с 1992 по 2000 гг. в аллергологическое отделение больницы N 7 г.Казани доставлено 152 пациента с диагнозом «АШ» (в 1992 — 3, 1993 г.- 8, 1994 г. — 13, 1995 г. 12, 1996 г. — 15, 1997 г. — 18, 1998 г. — 22, 1999 г. — 33, 2000 г. — 28). Таким образом АШ встречается с частотой 1 случай на 52 тыс. взрослого населения в год (0,19 на 10000).

Анафилактический шок

Анафилактический шок — это острый системный аллергический процесс, развивающийся в сенсибилизированном организме в результате реакции АГ-АТ и проявляется острым периферическим сосудистым коллапсом. В основе патогенеза АШ лежит аллергическая реакция 1 (немедленного) типа, обусловленная Ig E — Ат.

История вопроса

Первое упоминание об АШ относится к 2641 г. до н.э.: по сохранившимся документам, египетский фараон Менес погиб от ужаления осы или шершня.
Термин «Анафилаксия» впервые использовали Portier и Richet в 1902 г.

Патофизиология

1. АШ относится к аллергическим реакциям 1 типа. При повторном контакте сенсибилизированного организма с аллергеном, последний связывается с фиксированными на поверхности тканевых ТК и циркулирующих базофилов Ig E — Ат.
2. ТК располагаются преимущественно в подслизистом слое и коже рядом с кровеносными сосудами. Взаимодействие между Ig E и аллергеном на поверхности ТК приводит к включению комплекса реакций, конечным этапом которых является высвобождение многообразных медиаторов воспаления, в том числе гистамина.
3. Высвобождаемый из ТК гистамин действует на Н1 и Н2 рецепторы органов-мишеней: гладкомышечные, секреторные клетки, нервные окончания, что приводит к расширению и повышению проницаемости сосудов, бронхоспазму, гиперпродукции слизи. Простагландины, лейкотриены и другие БАВ, синтезируемые при активации ТК, вызывают аналогичные изменения.
4. Увеличение концентрации гистамина и других медиаторов аллергии в сыворотке крови приводит к (1) расширению сосудов мелкого калибра, (2) увеличению проницаемости сосудистой стенки, выходу жидкой части крови в ткани.
5. Гистамин вызывает спазм пре и посткапиллярных сфинктеров, причем прекапиллярные сфинктеры быстро расслабляются и дополнительный объем крови поступает в капиллярную зону, приводя к выходу жидкости в ткань. Резко увеличивается емкость сосудистого русла и уменьшается объем циркулирующей крови.
6. Снижение сосудистого тонуса приводит к резкому падению сосудистого сопротивления, следствием этого является снижение артериального давления «периферический сосудистый коллапс».
7. Снижение АД приводит к уменьшению венозного возврата крови к сердцу а, следовательно, уменьшаются ударный объем сердца. Минутный объем сердца вначале компенсируется за счет тахикардии, затем так же# уменьшается.
8. Падение АД приводит к нарушению кровотока в жизненно важных органах (сердце, почки, головной мозг и др.), снижается выделение прессорных гормонов.
9. Таким образом механизм падения АД при АШ отличается от других типов шока:

           АД = МОС       ¦ х ПСС     ¦ (Анафилактический шок)
     (Где МОС = УО х ЧСС)
           вторично          первично

           АД = МОС       ¦ х ПСС      (Кардиогенный шок)
           первично         вторично ¦

Особенности АШ — при других типах шока при снижении ОЦК происходит выброс адреналина, вызывающего спазм сосудов, увеличение ПСС и поддержание АД. При АШ подобный компенсаторный механизм не работает в связи с развитием острого периферического сосудистого коллапса.

Анафилактоидный шок

Высвобождение БАВ из ТК и базофилов может происходить и без участия Ig E — Ат. Некоторые лекарственные средства и пищевые продукты обладают прямым фармакологическим действием на ТК, высвобождая медиаторы (гистаминлибераторы), либо активируют систему комплемента с образованием анафилатоксинов С 3а и С 5а. Такие реакции называются анафилактоидными, они развиваются при воздействии йодсодержащих рентгенконтрастных веществ, амфотерицина-В, тиопентала натрия, хлорамфеникола, сульфабромфталеина, дигидрохлората натрия, опиатов, декстрана: ванкомицина, некоторых миорелаксантов, употребления определенных пищевых продуктов (орехи, устрицы, крабы, земляника и др.). Клинические проявления анафилактического и анафилактоидного шока идентичны.

                          Клинические синдромы:

Сердечно-сосудистая система:
— Гипотония
Бронхиальное дерево:
— диффузный спазм гладкой мускулатуры бронхов
— острый отек слизистой оболочки
— острая дыхательная недостаточность
— отек легкого
Желудочно-кишечный тракт:
— болевой синдром
— непроизвольная дефекация
— кишечное кровотечение
Мочеполовая система:
— спазм гладкой мускулатуры матки (выкидыш у беременных)
— непроизвольное мочеиспускание
Центральная нервная система:
— судороги
— нарушение сознания
— отек мозга

                               Причины АШ:

Развитие АШ могут вызвать различные вещества, как правило белковой или белково-полисахаридной природы, а так же# гаптены — низкомолекулярные соединения, приобретающие свою аллергенность после связывания самого гаптена или одного из его метаболитов с белками хозяина.
Время появления клинических признаков АШ зависит от способа введения аллергена в организм: при внутривенном введении реакция может развиться уже через 10-15 секунд, внутримышечном — через 1-2 минуты, пероральном — спустя 20-30 минут.

Наиболее частые причины анафилактического шока (по данным аллергологического отделения городской клинической больницы N 7 г.Казани)

1) Лекарственные средства — 68%
из них
1. Антибиотики — 25,2%
из них
— Пенициллинового и цефалоспоринового рядов — 72%
— Хлорамфеникол (Левомицетин) — 22%
— Гентамицин — 5%
2. НПВС — 24,3
3. Местные анестетики — 11,7%
и них#
— Прокаин (Новокаин) — 33%
— Лидокаин — 33%
4. Вакцины и сыворотки (СА, АДС-М, Гоновакцина, антирабический иммуноглобулин, ПСС) — 10,7%
5. Сульфаниламиды — 5,8%
6. Гемодез — 6,8%
7. Препараты железа для внутривенного введения — 2,9%
2) Ужаления перепончатокрылыми насекомыми — 27,6%
3) Пищевые продукты (рыба) — 4,6%
1. Наиболее частой причиной АШ являются лекарственные средства.
1) Среди причин лекарственного АШ преобладают антибиотики, прежде всего пенициллинового ряда.
По статистике в среднем на 7,5 млн. инъекций пенициллина приходится 1 случай АШ с летальным исходом. Следует иметь ввиду#, что более чем у 30% больных с аллергией на пенициллин выявляются перекрестные реакции с цефалоспоринами.
2) Второе и третье места занимают НПВС и местные анестетики.
3) В последние годы прослежен рост АШ во время хирургических вмешательств, применении# средств общей анестезии. Частота анафилактических и анафилактоидных реакций составляет 1:5000 до 1:1500 операций, с летальным исходом до 6% случаев. Основными причинами осложнений являются препараты для наркоза (тиопентал, пропанизид, мидазолам), миорелаксанты (D-тубокурарин, алькурониум, сукцинилхолин, панкурониум и другие). Реакции могут быть анафилактическими и анафилактоидными.
4) АШ может развиться во время переливаний крови.
5) Йодсодержащие РКВ — самая частая причина анафилактоидных реакций. Угрожающие жизни реакции после введения РКВ возникают у 0,1% обследуемых, летальные исходы наблюдаются при 1:10000-1:50000 в/в введениях препаратов. Риск летальных исходов значительно ниже при использовании низкоосмолярных (неионных) РКВ.
6) Одной из причин АШ может явиться применение ферментов.
Химопапаин и папаин используют в неврологии, их введение в грыжевые межпозвоночные диски приводит к хемонуклеолизу. Ферменты входят в состав растворов для хранения контактных линз, а так же используются в пищевой промышленности при производстве мясных полуфабрикатов, осветления пива.
7) Протамин сульфат (чаще у пациентов с аллергией на рыбу, у мужчин, страдающих бесплодием, либо перенесших вазэктомию), но реакция может развиваться и без участия Ig E — Ат. Проблема побочных реакций, связанных с применением протамина возрастает, т.к. использование препарата в медицинских целях увеличивается. Он входит в состав современных ретардных препаратов инсулина. Его назначают при сосудистых операциях, зондировании полостей сердца.
2. Ужаления перепончатокрылыми насекомыми.
АШ на ужаления перепончатокрылыми характеризуются более тяжелым течением, т.к. как правило развиваются в достаточном удалении от медицинских учреждений, а следовательно первая медицинская помощь оказывается в большинстве случаев несвоевременно.
В США по этой причине ежегодно погибает около 50 человек.
Причиной аллергических реакций является яд, попадающий в организм при ужалении.
3. АШ при проведении кожного тестирования, СИТ аллергенами отмечаются редко.
Факторы, способствующие развитию летальных исходов при этом методе терапии:
— применение бета-адреноблокаторов
— проведение СИТ в сезон обострения
— проведение СИТ по ускоренной схеме
— инъекции аллергена дома
— ошибки в дозировании аллергена
— замена аллергена
— отсутствие периода выжидания после инъекции
4. Пищевые продукты и пищевые добавки.
Наиболее часто АШ связан с употреблением ракообразных, бобовых, рыбы, орехов, молочных продуктов, яичного белка. Антигенность пищевых продуктов может снижаться в процессе кулинарной обработки. Развитие АШ может спровоцировать употребление некоторых пищевых продуктов (сельдерей, креветки, яблоки, гречка, орехи, курица) после физической нагрузки.
Тяжелые анафилактические реакции может вызвать содержащийся в некоторых мясных консервах папаин, а так же сульфиты (сульфит, бисульфит, метабисульфит калия и натрия).
5. Анафилаксия на латекс.
В США с 1988-1992 гг. зарегистрировано 1000 случаев латексной анафилаксии, с 15 летальными исходами. Латекс — природный полимер, получаемый из сока каучукового дерева. Используется для изготовления медицинских перчаток, катетеров, других изделий медицинского назначения, имеющих в составе латекс, презервативов. В группу риска входят дети со Spina bifida, тяжелыми поражениями моче- половой# системы, постоянно пользующиеся катетерами; а так же работники здравоохранения; специалисты, занятые на производстве резины. Аллерген может воздействовать ингаляционным путем, а так же# через слизистые, во время хирургических и стоматологических процедур, в/в использовании катетеров.
6. Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой.
Возникает при чрезмерном мышечном напряжении, проявляясь высыпаниями, ангионевротическим отеком, тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе, диареей, в наиболее тяжелых случаях отеком гортани, бронхоспазмом сосудистым коллапсом. Реакция развивается во время или сразу после физических упражнений. В некоторых случаях отмечена связь с предварительным употреблением определенных пищевых продуктов (см. выше). Отмечена связь с отягощенным аллергологическим анамнезом, наличием атопических заболеваний у пациентов. Точный механизм не известен. Описан единичный эпизод АФН с летальным исходом.
7. Идиопатическая анафилаксия.
Это угрожающая жизни реакция немедленного типа, развивающаяся в отличие от классической анафилактической в отсутствие внешнего аллергена.
8. Холодовая аллергия.

Клиническая картина АШ

Выделяет 5 клинических разновидностей АШ(1).
1. Типичная форма.
2. Гемодинамический вариант.
3. Асфиктический вариант.
4. Церебральный вариант.
5. Абдоминальный вариант.
Типичная форма. Ведущим признаком этой формы АШ является гипотония вследствие развития острого периферического сосудистого коллапса, к которой как правило присоединяется острая дыхательная недостаточность, обусловленная отеком гортани или бронхоспазмом.
Остро возникает состояние дискомфорта, больные жалуются на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы, ощущение прилива крови к голове, лицу, языку, чувство ожога крапивой.
Возникает состояние внутреннего беспокойства, чувство надвигающейся опасности, страх смерти. Больных беспокоит тяжесть за грудиной или ощущение сдавления грудной клетки, затруднение дыхания, тошнота, рвота, резкий кашель, появление болей в области сердца, головокружение или головная боль разной интенсивности. Иногда беспокоят боли в животе. Типичная форма часто сопровождается потерей сознания.
Объективная картина: Гиперемия кожи или бледность, цианоз; возможны уртикарии и отеки Квинке; выраженная потливость. Характерно развитие клонических судорог конечностей, а иногда развернутые судорожные припадки, двигательное беспокойство, непроизвольные акты мочеиспускания, дефекации. Зрачки расширены и не реагируют на свет.
Пульс нитевидный, тахикардия (реже брадикардия), аритмия. Тоны сердца глухие, гипотония. Нарушение дыхания (одышка, затрудненное частое дыхание с хрипами, пеной изо рта). Аускультативно: крупнопузырчатые влажные и сухие хрипы. Из-за выраженного отека слизистой трахео-бронхиального дерева, тотального бронхоспазма дыхательные шумы могут отсутствовать в плоть до картины «немого легкого».
Для типичной формы АШ характерны следующие основные признаки:
— артериальная гипотония
— дыхательная недостаточность
— нарушение сознания
— кожные вегето-сосудистые реакции
— судорожный синдром
Типичная форма АШ встречается в 55-63% случаев.
2. Гемодинамический вариант.
В клинической картине на первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, значительное снижение АД, глухость тонов, слабость пульса и его исчезновение, нарушение ритма сердца вплоть до асистолии.
Наблюдается спазм периферических сосудов (бледность) или их расширение (генерализованная «пылающая» гиперемия), дисфункция микроциркуляции (мраморность кожных покровов, цианоз). Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены значительно меньше. Острая сердечная недостаточность — ведущий патологический синдром при гемодинамическом варианте АШ. Гемодинамический вариант АШ встречается в 11-35% случаев и при правильной своевременной диагностике и интенсивной терапии завершается благоприятно.
3. Асфиктический вариант.
В клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, обусловленная отеком слизистой оболочки гортани, с частичным или полным закрытием ее просвета или бронхоспазмом, вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого с существенным нарушением газообмена. В начальном периоде или при легком благоприятном течении этого варианта АШ признаки декомпенсации гемодинамики и функции ЦНС обычно не проявляются, но они могут присоединиться вторично при затяжном течении АШ. Тяжесть и прогноз в основном определяются степенью дыхательной недостаточности. К развитию асфиктического варианта АШ предрасполагает хроническая легочная патология (хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмония, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь и др.). Эта форма АШ встречается в 20% случаев.
4. Церебральный вариант.
Клиническая картина характеризуется преимущественно изменениям со стороны ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения, страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии. В тяжелых случаях возникают симптомы отека головного мозга, эпистатус с последующей остановкой дыхания и сердца. У некоторых больных возникают симптомы, характерные для острого нарушения мозгового кровообращения: внезапная потеря сознания, судороги, ригидность мышц затылка, затрудняющие диагностику. Судорожные проявления (подергивание отдельных мышц, гиперкинезы, локальные судороги) могут наблюдаться в начале клинической картины, так и на последующих стадиях АШ, после улучшения деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Нарушения сознания не всегда глубокие, чаще спутанность сознания, сопор. Церебральный вариант АШ встречается в 5% случаев.
5. Абдоминальный вариант.
Характерно появление симптомов острого живота (резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины), что нередко приводит к ошибочной диагнозам: перфоративной язвы, кишечной непроходимости, панкреатита. Резкие боли в области сердца могут обуславливать ошибочный диагноз «острый инфаркт миокарда». Другие типичные для АШ симптомы менее выражены и не угрожают жизни. Наблюдаются неглубокие расстройства сознания, незначительное снижение АД. Болевой абдоминальный синдром возникает обычно через 20-30 мин. после появления первых симптомов АШ. Встречается до 8% случаев.

                          Типы течения АШ (1):

1. Острое злокачественное.
2. Острое доброкачественное.
3. Затяжное.
4. Рецидивирующее.
5. Абортивное.
6. Молниеносное
Острое злокачественное течение АШ чаще наблюдается при типичном варианте. Характерно острое начало, быстрое падение АД (диастолическое Ад часто падает до 0), нарушение сознания, нарастание симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом. Симптоматика АШ прогрессирует, несмотря на интенсивную противошоковую терапию, вплоть до развития тяжелого отека легких, стойкого снижения АД и глубокого коматозного состояния. Высока вероятность летального исхода.
Для острого доброкачественного течения АШ характерен благоприятный исход при правильной своевременной диагностике АШ и экстренном, полноценном лечении. Несмотря на выраженность всех основных клинических проявлений АШ, возникающая симптоматика не характеризуется проградиентностью, и хорошо поддается обратному развитию под влиянием противошоковых мероприятий.
Затяжное и рецидивирующее течение АШ.
Начальные признаки развиваются стремительно с типичными клиническими синдромами, а затяжное течение проявляется только после активной противошоковой терапии, которая дает временный и частичный эффект. При рецидивирующем течении после нормализации АД и выведения больного из шока вновь отмечается падение АД. В последующем клиническая симптоматика не столь острая, как при (1) и (2) вариантах, но отличается определенной резистентностью к терапии. Чаще наблюдается при приеме пролонгированных препаратов (бициллина, например).
Абортивное течение.
АШ быстро купируется, часто без лекарств. Этот вариант АШ встречается у больных, получающих противошоковые препараты. Так у одной из наблюдаемых нами пациенток второй АШ на ужаление осы развился на фоне приема преднизолона для поддерживающей терапии бронхиальной астмы. Клиника АШ при этом была не выраженной, в отличие от первого эпизода АШ, когда больная не получала преднизолон.
Молниеносный шок.
Стремительное развитие АШ в течение первых секунд, чаще всего при внутривенных инфузиях

Факторы, усиливающие тяжесть АШ

1. Наличие у больного бронхиальной астмы.
2. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы.
3. Сопутствующая терапия:
— бета-адреноблокаторами
— ингибиторами МАО
— ингибиторами АПФ
4. При проведении СИТ пациентам с неконтролируемой БА (снижение ОФВ 1 ниже 70% от ожидаемого значения).
При развитии АШ у больных БА или больных, получающих лечение бета-адреноблокаторами, с одной стороны усиливается реакция дыхательных путей на высвобождающиеся при АШ БАВ, с другой стороны — уменьшается влияние используемых при реанимационных мероприятиях при АШ фармакологических препаратов (адреналина)
Бета-адреноблокаторы — Следует с особой осторожностью подходить к назначению бета-адреноблокаторов больным, получающим СИТ аллергенами и пациентам с идиопатической анафилаксией в анамнезе. Трудности в выведении больных из АШ могут возникнуть у пациентов, получающих терапию бета-адреноблокаторами по поводу сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и глаукомы. Перед назначением пациенту, получающему бета-адреноблокаторы, «анафилактогенного» препарата, следует рассмотреть вопрос о коррекции сопутствующего лечения (замене бета-адреноблокаторов антагонистами кальция или другими гипотензивными средствами).
Ингибиторы АПФ — могут вызывать отек языка, глотки с развитием угрожающей жизни асфиксии, «капотеновый кашель».
Ингибиторы МАО — способны усиливать побочные эффекты адреналина, ингибируя расщепляющий его фермент.
Системные реакции чаще наблюдаются при проведении СИТ пациентам с неконтролируемой БА, поэтому обязательно, до назначения СИТ и в процессе лечения аллергенами, определять ОФВ1 и отменять инъекции при ОФВ1 менее 70% от ожидаемого значения.

Лечение анафилактического шока

1. Купирование острых нарушений кровообращения и дыхания.
2. Компенсация возникшей адрено-кортикальной недостаточности.
3. Нейтрализация и ингибиция в крови БАВ, реакции АГ-АТ.
4. Блокирование поступления аллергена в кровоток.
5. Поддержание жизненно-важных# функций организма или реанимация при тяжелом состоянии (клинической смерти).
Препаратом выбора в терапии АШ является адреналин (МНН — epinephrine), 0,1% раствор которого вводят п/к или в/м в объеме 0,3-0,5 мл (у детей 0,01 мл/кг массы тела) при первых признаках анафилаксии.
Своевременное и раннее введение адреналина может предотвратить развитие более серьезных симптомов. Все мероприятия должны проводиться четко, быстро и настойчиво, от этого зависит успех терапии.
Обязательные противошоковые терапевтические мероприятия:
— Проводятся на месте возникновения АШ.
— Препараты вводятся в/м, чтобы не тратить время на поиски вен.
— Если АШ возник при в/в капельном введении лекарства, то иглу оставляют в вене и через нее вводят медикаменты.
1. Прекратить введение лекарственного средства, вызвавшего АШ.
2. Уложить больного, придав ногам приподнятое положение, повернуть голову набок для предупреждения западения языка и асфиксии. Удалить съемные зубные протезы.
3. Адреналин (МНН — epinephrine) вводят в дозе 0,3-0,5 мл 0,1% раствора п/к, в/м, при необходимости через 15-20 мин. повторяют инъекции до нормализации АД.
4. Обколоть место инъекции лекарственного средства (или места ужаления) 0,1% раствором адреналина (МНН — epinephrine), разведенным 1:10 в 5-6 точках. При ужалении пчелы удалить жало. Жгут на конечность выше места поражения, ослабляемый на 1-2 мин. каждые 10 минут.
5. Ввести преднизолон (МНН — prednisolone) из расчета 1-2 мг/кг массы, либо гидрокортизон (МНН — hydrocortisone) (100-300 мг) или дексаметазон (МНН — dexamethasone) (4-20 мг).
6. Внутримышечно вводят супрастин (МНН — chloropiramine) 2% — 2-4 мл, либо димедрол (МНН — diphenhydramine) 1% — 1-2 мл или тавегил (МНН — clemastine) 0,1% — 2 мл. Не желательно# вводить антигистаминные фенотиазинового ряда.
7. При бронхоспазме — 2,4% раствор эуфиллина (МНН — theophylline) — 5,0-10,0 мл или B2 — адреномиметики ингаляционно (сальбутамол, вентолин (МНН — salbutamol), беротек (МНН — fenoterol)). При наличии цианоза, диспноэ, хрипов — обеспечить подачу кислорода.
8. При сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды. Диуретики — при признаках отека легкого.
9. При выраженном судорожном синдроме вводят 0,5% раствор седуксена (МНН — diazepam) — 2-4 мл.
10. При пероральном приеме лекарственного средства промывают желудок. Если лекарственное средство закапано в нос, глаза необходимо промыть их проточной водой и закапать 0,1% раствор адреналина (МНН — epinephrine) и 1% раствор гидрокортизона (МНН — hydrocortisone).

Интенсивная терапия АШ

1. При отсутствии эффекта от обязательных противошоковых мероприятий интенсивная противошоковая терапия проводится в палате интенсивной терапии или в условиях специализированного отделения.
2. Обеспечивают внутривенный доступ и лекарства вводят в/в. Капельно или струйно — 1 мл 0,2% раствора норадреналина (МНН — norepinephrine) или 1-2 мл 1% мезатона (МНН — phenilephrine) на 5% растворе глюкозы.
3. Прессорные амины: допамин (МНН — dopamine) 400 мг (2 ампулы) на 5% глюкозе, инфузию продолжать до достижения уровня систолического АД 90 мм.рт.ст, затем титрованно.
4. При асфиктическом варианте вводят бронхолитические препараты: 2,4% раствор эуфиллина (МНН — theophylline) 10,0.
5. Внутривенно вводят преднизолон (МНН — prednisolone) из расчета 1-5 мг/кг массы тела, либо дексаметазон (МНН — dexamethasone) 12-20 мг, или гидрокортизон (МНН — hydrocortisone) 125-500 мг на физиологическом растворе.
6. Антигистаминные препараты (см. выше).
7. Дозу диуретиков, сердечных гликозидов определяют, исходя из состояния больного.
8. При судорогах вводят 2-4 мл 0,5% седуксена (МНН — diazepam).
9. Пациентам, у которых АШ развился на фоне приема B-адреноблокаторов вводят глюкагон (МНН — glucagon) 1-5 мл в/в болюсно, затем титровать со скоростью 5-15 мкг в мин. (Глюкагон — оказывает прямое положительное инотропное действие (увеличивает МОС и УО). В 1 фл — 1 мг (1 мл).
10. При брадикардии (ЧСС менее 50 в 1 мин.) вводят атропин (МНН — atropine) 0,3-0,5 мг п/к каждые 10 мин, максимально 2 мг.
При выраженных гемодинамических расстройствах проводится инфузионная терапия, объем которой определяется состоянием гемодинамики (изотонический раствор хлорида натрия до 1-1,5 л, плазмозаменители).
Все больные, перенесшие АШ (в том числе абортивную форму) должны быть госпитализированы. После купирования острой реакции необходимо в течение 2-х недель вести наблюдения за пациентами, поскольку возможно развитие поздних осложнений: аллергический миокардит, гломерулонефрит, кишечное кровотечение. Поэтому в динамике исследуются следующие показатели: общий анализ крови и мочи, ЭКГ, кал на реакцию Грегерсена, мочевина, креатинин крови. Больные продолжают принимать пероральные глюкокортикостероиды 15-20 мг со снижением в течение недели до полной отмены, а так же# пероральные антигистаминные препараты.

Мероприятия по снижению риска развития АШ

1. Тщательный сбор аллергологического анамнеза, сведений о непереносимости медикаментов, фармакологическом анамнезе с занесением в медицинскую документацию.
2. Больным с отягощенным аллергологическим анамнезом — введение лекарственных средств после постановки проб (см. Приложение 1)
3. Назначение лекарственных средств с учетом их переносимости, перекрестных реакций (см. Приложение 2).
4. Оценка фармакотерапии, получаемой пациентом в настоящий момент по поводу сопутствующих заболеваний.
5. При возможности предпочтение пероральных форм лекарственных средств парентеральному введению.
6. Обязательное наблюдение за пациентом в течение 30 мин. после введения любого, прежде всего потенциально аллергенного, инъекционного препарата, включая аллергены при СИТ.
7. Исключение иммунотерапии при неконтролируемой БА.
8. Наличие при больных информации, которая позволит даже при нахождении в бессознательном состоянии получить сведения об их аллергическом заболевании (в форме браслета, ожерелья, карточки). Проведение превентивной терапии при жизненных показаниях к введению РКВ пациентам с анафилактическими заболеваниями в анамнезе (см. Приложение 3).
9. Обязательное наличие у больного с высокой степенью риска случайного воздействия известного аллергена, а так же# пациентам с идиопатической анафилаксией, набора неотложной помощи, включающего в себя:
— раствор адреналина для неотложного введения
— пероральные антигистаминные препараты первого поколения
— жгут

Литература:
1. Лопатин А.С. Лекарственный анафилактический шок. — М.: Изд-во Медицина. — 1983. — 158 с.
2. Лопатин-Бремзен А.С. Лекарственный шок. — М.: Изд-во Медпрактика. — 2000. — 196 с.
3. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. — М.: Изд-во «Триада-Х». — 1999. — 470 с.
4. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение: Пер. с англ./Под ред. акад.РАМН А.Г.Чучалина (гл.ред), чл.-кор.РАМН И.С.Гущина (отв.ред.), Э.Г.Улумбекова (отв.ред.), Р.С.Фассахова (отв.ред.). — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. — 2000. — 786 с.

Приложение 1

Методические принципы профилактики лекарственного АШ (1)

                   +—————————————+
              +—-¦Анамнез больного — основа профилактики+——+
              ¦    +—————————————+     ¦
+—————————+      +——————————————+
¦       Популяция А        ¦      ¦               Популяция Б                ¦
¦   Больные с анамнезом,   ¦      ¦ Больные с отягощенным  аллергологическим ¦
¦ не отягощенным аллергией ¦    +-¦    и фармакотерапевтическим анемнезом    ¦
+—————————+    ¦ +——————————————+
+———-+ +——————-+ +——————-+ +——————-+
¦Условно не¦ ¦ Лица с 1 степенью ¦ ¦ Лица с 2 степенью ¦ ¦ Лица с 3 степенью ¦
¦нуждаются ¦ ¦риска возникновения¦ ¦риска возникновения¦ ¦риска возникновения¦
¦в диагнос-¦ ¦        ЛАШ.       ¦ ¦        ЛАШ.       ¦ ¦        ЛАШ.       ¦
¦тике повы-¦ ¦Лекарственную   ал-¦ ¦В прошлом имели ле-¦ ¦Не переносят многие¦
¦шенной чу-¦ ¦лергию отрицают, но¦ ¦гкие  аллергические¦ ¦лекарственные сред-¦
¦вствитель-¦ ¦страдают инфекцион-¦ ¦реакции  на опреде-¦ ¦ства и у них наблю-¦
¦ности    к¦ ¦но-аллергическими  ¦ ¦ленное  лекарствен-¦ ¦дались тяжелые  ал-¦
¦лекарст-  ¦ ¦заболеваниями, обо-¦ ¦ное   средство.   В¦ ¦лергические   реак-¦
¦венным    ¦ ¦стряющимися от при-¦ ¦настоящее     время¦ ¦ции.               ¦
¦средствам ¦ ¦ема отдельных пище-¦ ¦страдают  аллергией¦ +——————-+
+———-+ ¦вых продуктов и  от¦ ¦к отдельным пищевым¦ +——————-+
             ¦химических веществ.¦ ¦продуктам и бытовым¦ ¦Иммунологические   ¦
             +——————-+ ¦химическим  вещест-¦ ¦лабораторные иссле-¦
               ¦                   ¦вам.               ¦ ¦дования   гиперчув-¦
               ¦                   +——————-+ ¦ствительности боль-¦
+——————++————————+           ¦ных к лекарственным¦
¦Скарификационные  ¦¦Капельная  (эпикутанная)¦           ¦средствам.         ¦
¦кожные  или   суб-¦¦проба.                  ¦           +——————-+
¦лингвальные пробы.¦+————————++——————————+
+——————++————————+¦Капельная (эпикутанная) проба.¦
                    ¦Скарификационные  кожные¦+——————————+
+——————+¦или сублингвальные пробы¦+——————————+
¦Внутрикожная  про-¦+————————+¦Скарификационные кожные пробы.¦
¦ба.               ¦                   ¦      +——————————+
+——————++————————++——————————+
                 ¦  ¦Внутрикожная проба.     ¦¦Внутрикожная проба.           ¦
                 ¦  +————————++——————————+
             +—————————————————+
             ¦При отрицательных результатах всех проб — введение¦
             ¦терапевтической дозы лекарственного средства.     ¦
             +—————————————————+

Постановка капельной кожной пробы. На здоровую, обработанную спиртом кожу внутренней поверхности предплечья наносят каплю испытуемого лекарственного средства. Параллельно ставятся два контроля — по капле физиологический раствор (отрицательный контроль) и 0,01% раствор гистамина (положительный контроль). Оценку капельной пробы проводят через 20 минут после учета реакций на обе контрольные пробы. В случае повышенной чувствительности на месте постановки пробы с лекарственным средством появляется зуд кожи, отечность, гиперемия.
Сублингвальная проба. Под язык больного помещают 1/4 часть таблетки или 2 капли испытуемого раствора лекарственного средства. Реакция оценивается через 20-40 минут. Если развивается отек, гиперемия уздечки языка, слизистой губ, зуд — то реакция оценивается как положительная.
Скарификационная кожная проба. На обработанную спиртом кожу внутренней поверхности предплечья наносится капля лекарственного средства и через каплю производится скарификация, параллельно аналогичным способом ставятся пробы с физиологическим раствором (отрицательный контроль) и 0,01% раствором гистамина (положительный контроль). Оценка реакции производится через 20 минут с учетом контрольных проб. Если на месте постановки пробы с лекарственным средством появляется гиперемия, площадью 1-5 см и более, то реакция расценивается как положительная.
Внутрикожная проба. После обработки спиртом кожи внутренней поверхности предплечью внутрикожно вводят разведенное (1:1000) лекарственное средство в дозе 0,02 мл с помощью туберкулинового шприца и тонкой иглы. Одновременно вводят два контроля — физиологический раствор и 0,01% раствор гистамина в тех же дозах. Реакция расценивается как положительная, если регистрируется волдырь, гиперемия диаметром до 5 см.

Приложение 2. Перекрестные реакции между лекарственными препаратами

Приложение 2

+————————————————————————+
¦1. Природные  и  полусинте-¦А. Цефалоспорины                           ¦
¦тические пенициллины       ¦Синтетические пенициллины                  ¦
¦                           ¦Б. Карбапенемы (тиенам, меронем).          ¦
+—————————+——————————————-¦
¦2. Цефалоспорины           ¦А. Природные и полусинтетические пеницилли-¦
¦                           ¦ны в том  числе  с  ингибиторами  лактамаз:¦
¦                           ¦амоксиклав, аугментин, уназин              ¦
¦                           ¦Б. Карбапенемы.                            ¦
+—————————+——————————————-¦
¦3. Аминогликозиды          ¦А. Неомицин, синалар-Н, локакортен-Н Неоге-¦
¦                           ¦лазоль, софрадекс,  мономицин,   Канамицин,¦
¦                           ¦каноксицел, гентамицин, Гентацикол,  тобра-¦
¦                           ¦мицин  (бруламицин),  сизомицин,  амикацин;¦
¦                           ¦нитромицин                                 ¦
¦                           ¦Б. Стрептомицины: стрептомицин,  стрептоса-¦
¦                           ¦люзид, пасомицин.                          ¦
+—————————+——————————————-¦
¦4. Тетрациклины            ¦Тетрациклин,  окситетрациклин,   метациклин¦
¦                           ¦(рондомицин), доксициклин (вибрамицин), ма-¦
¦                           ¦зи оксикорт, гиоксизон,  аэрозоли оксикорт,¦
¦                           ¦окициклозоль, олететрин.                   ¦
+—————————+——————————————-¦
¦5. Макролиды               ¦Эритромицин, эрициклин, олеандомицин,  оле-¦
¦                           ¦тетрин (тетраолеан), ровамицин, рулид,  су-¦
¦                           ¦мамед и др.                                ¦
+—————————+——————————————-¦
¦6. Линкомицин              ¦Линкомицин (линкоцин), клиндамицин  (далла-¦
¦                           ¦цин С).                                    ¦
+—————————+——————————————-¦
¦7. Хлорамфеникол (Левомице-¦Левомицетин (хлороцид), левовинизоль,  ола-¦
¦тин)                       ¦золь, левомеколь, кортикомицетин,  левосин,¦
¦                           ¦фулевид, ируксол, синтомицин.              ¦
+—————————+——————————————-¦
¦8. Производные оксихинолона¦Энтеросептол, мексаза, мексаформ,  интесто-¦
¦                           ¦пан, синилар-С; нитроксолин.               ¦
+—————————+——————————————-¦
¦9. Фторхинолы              ¦А. Пефлоксацин (абактал), офлоксацин (тари-¦
¦                           ¦вид,  заноцин),  ципрофлоксацин  (ципробай,¦
¦                           ¦квинтор), цифран, заноцин, клацид          ¦
¦                           ¦Б. Невиграмон, неграм, грамурин, палин.    ¦
+—————————+——————————————-¦
¦10. Производные нитрофурана¦Фурацилин  (и  содержащие  его  фура-Пласт,¦
¦                           ¦фастин, фулевид, дифузоль, клефурин, альги-¦
¦                           ¦пор),  фуразолидон,  фуразолин,  фурадонин,¦
¦                           ¦фурагин (солафур).                         ¦
+—————————+——————————————-¦
¦11. Сульфаниламидные препа-¦А. Сульфонамиды — уросульфан,  сульфален  и¦
¦раты                       ¦другие.                                    ¦
¦                           ¦Б. Пероральные антидиабетические  Препараты¦
¦                           ¦производные  сульфанилмочевины  —  бутамид,¦
¦                           ¦букарбан, цикламид, глибенкламид, и др.    ¦
¦                           ¦В. Мочегонные: фуросемид, бринальдикс,  Ги-¦
¦                           ¦потиазид, циклометиазид, оксодолин.        ¦
¦                           ¦Г. Новокаин (см. ниже).                    ¦
+—————————+——————————————-¦
¦12. Барбитураты            ¦Барбамил, барбитал (веронал), фенобарбитал,¦
¦                           ¦эстимал, этаминал натрий, а также  препара-¦
¦                           ¦ты, содержащие их в своем составе — пентал-¦
¦                           ¦гин, спазмалгин, валокордин, порошки по Ко-¦
¦                           ¦гану, валоседан, циклобарбитал, реладорм  и¦
¦                           ¦другие.                                    ¦
+—————————+——————————————-¦
¦13. Витамин В1             ¦Кокарбоксилаза и все комплексные препараты,¦
¦                           ¦содержащие В1 в своем составе: пивные  дро-¦
¦                           ¦жи, раствор тиодин, фосфотиамин,  бентофиа-¦
¦                           ¦лин.                                       ¦
+—————————+——————————————-¦
¦14. Иод                    ¦А. Иод и неорганические  иодиды  (Kj,  Naj,¦
¦                           ¦раствор Люголя)                            ¦
¦                           ¦Б. Иодосодержащие рентгенконтрасные вещест-¦
¦                           ¦ва: верографин, урографин, йодлипол        ¦
¦                           ¦В. Иодсодержащие препараты  —  антиструмин,¦
¦                           ¦энтеросептол, мексаза, мексаформ,  дермозо-¦
¦                           ¦лон и другие                               ¦
+—————————+——————————————-¦
¦15. Прокаин (Новокаин)     ¦А. Местноанестезирующие препараты — анесте-¦
¦                           ¦зин, новокаин, дикаин, а  также  содержащие¦
¦                           ¦их препараты:  меновазин,  сульфокамфокаин,¦
¦                           ¦геровитал, белластезин                     ¦
¦                           ¦Б. Сульфаниламидные препараты (см),  содер-¦
¦                           ¦жащие аминогруппу в пара-положении норсуль-¦
¦                           ¦фазол,  сульфазил,  сульфадимезин,  бактрим¦
¦                           ¦(бисептол), уросульфан.                    ¦
+—————————+——————————————-¦
¦16. Теофиллин (Эуфиллин)   ¦Хлоропирамин (Супрастин).                  ¦
+————————————————————————+

Приложение 3. Превентивная терапия перед введением РКВ по жизненным показаниям больным с анафилактическими заболеваниями в анамнезе

Приложение 3

По возможности использовать низкоосмолярные неионные РКВ.
При необходимости введения йодсодержащих РКВ рекомендовано — преднизолон 60 мг (в/м или в/в) за 13 ч., 7 ч., 1 ч. перед введением РКВ; антигистаминные препараты (супрастин 2,0 мл) в/м за 1 ч; сальбутамол 4 мг перорально за 1 час.

Приложение 4. Мероприятия по снижению риска ужалений перепончатокрылыми насекомыми

Приложение 4

1. В летние месяцы выходить на улицу в одежде, максимально закрывающей тело. Подбирать светлые тона одежды, избегать ярких тканей, т.к. они привлекают насекомых.
2. При появлении поблизости насекомого не делать резких движений, не размахивать руками.
3. Не ходить босиком по траве.
4. При пребывании на улице носить головной убор, т.к. насекомые могут запутаться в волосах.
5. Не использовать при выезде на природу сильно пахнущие косметические средства: духи, дезодоранты, лаки для волос и др.
6. Рекомендуется иметь летом на кухне инсектицидные средства.
7. Избегать посещение мест скопления мусора, прежде всего мусоросборочных контейнеров во дворах, т.к. насекомых привлекают пищевые продукты и запахи.#
8. Соблюдать осторожность во время приготовления и приема пищи на свежем воздухе.
9. Исключить применение прополиса и препаратов, содержащих его (апилак, пропоцеум, пропосол, пропомизоль и другие).

Контрольные вопросы

Вопрос N 1 отв. N 1
Препараты-либераторы гистамина:
Ответы :
1. Но-шпа
2. Анальгин
3. Коргликон
4. Фестал
Вопрос N 2 отв. N 4
Какое лекарственное средство является полноценным аллергеном:
Ответы:
1. Аспирин
2. Пенициллин
3. Трипсин
4. Сергозин
Вопрос N 3 отв. N 2
Общую детерминанту с новокаином и сульфониламидными препаратами имеют:
Ответы:
1. Аминазин
2. Гипотиазид
3. Пипольфен
4. Эуфиллин
Вопрос N 4 отв. N 2
С какими лекарственными препаратами имеет перекрестные реакции эуфиллин:
Ответы:
1. Пипольфен
2. Супрастин
3. Аминазин
4. Фенергам
Вопрос N 5 отв. N 2
При каком клиническом проявлении лекарственной аллергии участвуют Ig E:
Ответы:
1. Синдром Лайела
2. Анафилактический шок
3. Контактный дерматит
4. Синдром лекарственной волчанки
Вопрос N 6 отв. N 2
Чему равен период сенсибилизации при лекарственной аллергии, если больной встречается с препаратом впервые:
Ответы:
1. 3-5 дней
2. 7-12 дней
3. 1-2 дня
4. Более 5 дней
Вопрос N 7 отв. N 3
При аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда возникают перекрестные реакции с:
Ответы:
1. Аминогликозидами
2. Сульфониламидами
3. Цефалоспоринами
4. Фторхинолонами
Вопрос N 8 отв. N 2
При аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда возможны перекрестные реакции с:
Ответы:
1. Аминогликозидами
2. Тиенамом
3. Фторхинолонами
4. Макролидами
Вопрос N 9 отв. N 4
При аллергии на новокаин возможно проведение местной анестезии:
Ответы:
1. Дикаином
2. Прокаином
3. Тримекаином
4. Лидокаином
Вопрос N 10 отв. N 3
При аллергии на левомицетин противопоказано применение также:
Ответы:
1. Фурациллина
2. Сульфониламидов
3. Синтомицина
4. Интестопана
Вопрос N 11 отв. N 2
Термин анафилаксия был впервые введен
Ответы:
1. Нуном
2. Портье и Рише
3. Куком
4. Пирке
Вопрос N 12 отв. N 1
Анафилактический шок относится к следующему типу аллергических реакций
Ответы:
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
Вопрос N 13 отв. N 1
Реакции 1 типа опосредованы:
Ответы:
1. Ig E
2. Ig G, M
3. Ig D
4. Ig A
Вопрос N 14 отв. N 3
Больным с аллергией к белку куриного яйца противопоказаны прививки против:
Ответы:
1. Бешенство
2. АКДС
3. Кори, эпидемического паротита
4. Брюшного тифа
Вопрос N 15 отв. N 3
Наиболее частая причина анафилактического шока:
Ответы:
1. Аспирин
2. Эритромицин
3. Пенициллин
4. Гемодез
Вопрос N 16 отв. N 5
Сколько клинических разновидностей анафилактического шока:
Ответы:
1. 2
2. 3
3. 4
4. 5
Вопрос N 17 отв. N 1
Какая клиническая разновидность анафилактического шока наиболее часто встречается:
Ответы:
1. Типичная (генерализованная)
2. Асфиктическая
3. Гемодинамическая
4. Абдоминальная
Вопрос N 18 отв. N 4
Какого типа течения анафилактического нет в классификации:
Ответы:
1. Острое злокачественное
2. Острое доброкачественное
3. Затяжное и рецидивирующее
4. Хроническое
Вопрос N 19 отв. N все
Факторы, усиливающие тяжесть течения анафилактического шока:
Ответы:
1. ИБС
2. Бронхиальная астма
3. Сопутствующая терапия бета-адреноблокаторами
4. Сопутствующая терапия ингибиторами МАО
Вопрос N 20 отв. N 1
Препаратом выбора в терапии анафилактического шока является:
Ответы:
1. Эпинефрин
2. Преднизолон
3. Супрастин
4. Кларитин
Вопрос N 21 отв. N 4
Терапия анафилактического шока включает проведение:
Ответы:
1. Обязательных противошоковых терапевтических мероприятий
2. Интенсивной терапии
3. Реанимации
4. Все
Вопрос N 22 отв. N 2
Пациентам, у которых шок развился на фоне приема бета-адреноблокаторов, рекомендуется вводить:
Ответы:
1. Симпатомиметики
2. Глюкагон
3. Аспирин
4. Парацетамол

Анафилактический шок в стоматологии: что делать?

Медицинские справочники сообщают, что шок – это особый процесс, несущий угрозу жизни. Он возникает в результате действия сильного раздражителя на организм. Среди видов шока выделают травматический, геморрагический, токсический и анафилактический.

В стоматологии чаше всего наблюдается именно анафилактический шок. Как спасти жизнь пациенту и оказать первую помощь?

Анафилактический шок возникает по причине введения препаратов-аллергенов в организм. Основные признаки анафилактического шока проявляются сразу же: уртикарная сыпь на коже, стеснение в груди, зуд, одышка, учащенный пульс, пониженое артериального давления и затрудненное дыхание.

Если после введения препарата у Вашего пациента наблюдаются минимум 3 симптома, очень важно оказать ему медицинскую помощь как можно скорее.

Что следует делать в первую очередь:

1. 1. Необходимо купировать нарушения кровообращения
2. 2. Устранить дыхательную недостаточность
3. 3. Предотвратить выброс дополнительных порций медиаторов анафилаксии, а также блокировать их взаимодействия с тканевыми рецепторами.
4. 4. Если у пациента наблюдается тяжелое состояние или клиническая смерть, до приезда скорой нужно поддерживать все жизненно важные функции.

 

Какие действия стоматолога при ЛАШ?
Есть несколько основных рекомендаций, которые необходимо соблюдать.

Первое, что нужно сделать – перестать вводить аллерген. Далее, введите 1 мл 0,1 % раствора адреналина внутривенно. В случае если через 15 минут у пациента давление не пришло в норму, повторите эту процедуру. Кроме этого, может помочь и введение кортикостероидов. Это могут быть как внутривенные, так и внутримышечные инъекции. Используйте такие препараты, как преднизолон, дексаметазон  и гидрокортизон.  Если у пациента присутствуют признаки удушения, то инъекция эуфиллина 2,4 % — 10–20 мл внутривенно снимет этот симптом.

Каждый стоматолог обязан знать эти простые привила оказания первой помощи пациентам при анафилактическом шоке.

Аптека 76 Плюс

Со стороны эндокринной системы: снижение толерантности к глюкозе, стероидный сахарный диабет или манифестация латентного сахарного диабета, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко-Кушинга (в т.ч. лунообразное лицо, ожирение гипофизарного типа, гирсутизм, повышение АД, дисменорея, аменорея, миастения, стрии), задержка полового развития у детей.

Со стороны обмена веществ: повышенное выведение ионов кальция, гипокальциемия, повышение массы тела, отрицательный азотистый баланс (повышенный распад белков), повышенное потоотделение, гипернатриемия, гипокалиемия.

Со стороны ЦНС: делирий, дезориентация, эйфория, галлюцинации, маниакально-депрессивный психоз, депрессия, паранойя, повышение внутричерепного давления, нервозность или беспокойство, бессонница, головокружение, вертиго, псевдоопухоль мозжечка, головная боль, судороги.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии, брадикардия (вплоть до остановки сердца), развитие (у предрасположенных пациентов) или усиление выраженности хронической сердечной недостаточности, изменения на ЭКГ, характерные для гипокалиемии, повышение АД, гиперкоагуляция, тромбозы. У больных с острым и подострым инфарктом миокарда — распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани, что может привести к разрыву сердечной мышцы, при интракраниальном введении — носовое кровотечение.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, панкреатит, стероидная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный эзофагит, кровотечения и перфорация ЖКТ, повышение или снижение аппетита, метеоризм, икота, редко — повышение активности печеночных трансаминаз и ЩФ.

Со стороны органов чувств: задняя субкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного давления с возможным повреждением зрительного нерва, склонность к развитию вторичных бактериальных, грибковых или вирусных инфекций глаз, трофические изменения роговицы, экзофтальм.

Со стороны костно-мышечной системы: замедление роста и процессов окостенения у детей (преждевременное закрытие эпифизарных зон роста), остеопороз (очень редко — патологические переломы костей, асептический некроз головки плечевой и бедренной кости), разрыв сухожилий мышц, стероидная миопатия, снижение мышечной массы (атрофия).

Дерматологические реакции: замедленное заживление ран, петехии, экхимозы, истончение кожи, гипер- или гипопигментация, стероидные угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидозов.

Аллергические реакции: генерализованные (в т.ч. кожная сыпь, зуд кожи, анафилактический шок) и при местном применении.

Эффекты, связанные с иммунодепрессивным действием: развитие или обострение инфекций (появлению этого побочного эффекта способствуют совместно применяемые иммунодепрессанты и вакцинация).

Местные реакции: при парентеральном введении — некроз тканей.

При наружном применении: редко — зуд, гиперемия, жжение, сухость, фолликулит, угревая сыпь, гипопигментация, периоральный дерматит, аллергический дерматит, мацерация кожи, вторичная инфекция, атрофия кожи, стрии, потница. При длительном применении или нанесении на обширные участки кожи возможно развитие системных побочных эффектов, характерных для ГКС.

Препараты для внутримышечных инъекций в туристическом походе

В этой статье мы подробно остановимся на тех препаратах из нашей аптечки, которые предназначены для внутримышечных инъекций. Это отдельный подраздел общественной аптечки, который отдельные группы туристов могут и не укомплектовывать либо в случае несложности или не большой длительности похода, либо в случае отсутствия в группе участников с навыками обращения подобными препаратами. Кроме этого, эти препараты также есть и в главе «Домашняя аптечка параноика\выживальщика».

Внимание! Данная информация является рекомендательной и предоставлена исключительно с ознакомительной целью и не должна быть использована как руководство к самолечению. Только врач может принять решение о назначении какого-либо препарата, а также определить дозы и способы его применения.

Кеторол, он же кеторолак, относится к нестероидным противовоспалительным препаратам и обладает достаточно сильным обезболивающим эффектом, самым сильным в этой группе. Конечно, это отнюдь не означает, что он является одним из самых эффективных препаратов для купирования боли. Он является лучшим среди тех медикаментов, которые можно относительно свободно приобрести, но не более того. Но, даже несмотря на то, что он обладает сравнительно небольшим набором побочных эффектов, кеторол требует тщательного соблюдения правил его применения.

Кеторол для внутримышечных инъекций обычно поставляется в ампулах, по 1 мл раствора, 30 мг\1мл. Т.е., одна доза содержит 30 мг действующего вещества — кеторолака трометамола.

В туристической аптечке основным назначением кеторола является снижение болевого синдрома в случае травм. По силе анальгезирующего эффекта этот препарат значительно превосходит другие НПВП. Некоторые источники даже сопоставляют его по силе действия с морфином. При всём при этом, это не означает того, что он является волшебной жидкостью, которая поставит обратно на лапы поломанного туриста\альпиниста и доведёт его до больницы. Так не бывает, по крайней мере, пока. К тому же, сравнение с морфином, мягко говоря, не выдерживает критики.

Нужно чётко очертить границы его использования: инъекции с кеторолом имеет смысл использовать только тогда, когда травма такова, что пострадавший не способен передвигаться самостоятельно и его либо требуется транспортировать силами группы, либо оставлять на лагере до прибытия помощи. Отдельно можно выделить случаи жёстких травм верхних конечностей, когда самостоятельное передвижение в сторону эвакуации всё же возможно – несложный перелом, разрыв связок и прочее подобное, когда полностью разгруженный участник группы способен перемещаться самостоятельно и с адекватной скоростью.

Анальгезирующий эффект наблюдается не сразу после введения, а начинает ощущаться только через полчаса, а максимум достигается через два часа. При этом у кеторола отсутствуют эффекты эйфории и снятия травматического стресса. Вводить препарат рядом с раной или местом травмы смысла никакого нет – схема его действия не зависит от места инъекции, поэтому, если есть возможность, лучше ставить укол «классически» (в отдельной статье я коснусь темы, как правильно вводить уколы в походных условиях). Если пострадавший участник ходячий, то инъекцию ему нужно делать примерно за час до выхода из лагеря.

По дозировке: категорически запрещается вводить более 90 мг кеторола в сутки. Т.е., не более трёх уколов. Промежуток между инъекциями должен быть не менее 6 часов. Как правило, первая инъекция будет утром, последняя перед сном, вторая где-то между ними. Если масса тела участника менее 50 кг, то суточная доза кеторола должна снижаться до 60 мг в сутки.

В случае превышения дозировки будем иметь целый букет последствий: нарушение функции почек, язвенное поражение ЖКТ, сильная слабость, диарея, рвота и резь в животе. В условиях дикой местности это будет означать с большей долей вероятности гибель участника.

По идее, применение кеторола должно продолжаться не более трёх суток. 10 ампул в общественной аптечке на то и рассчитаны. При повышении продолжительности курса будет ощущаться накапливание эффектов угнетения внутренних органов и всё равно, в конце концов, получим те же симптомы, что и при суточной передозировке.

Что делать, если пострадавших двое, а кеторола всего 10 ампул? Чередовать инъекции кеторола с принятием таблеток со спазмалгоном. Например, если участник «ходячий», то утром и днём используются таблетки, а вечером инъекция. Если «лежачий», то схема такая же. Почему именно на ночь? Сон очень важен, так как во сне происходит львиная доля процесса анаболизма, когда происходит строительство новых клеток и межклеточного вещества. Другими словами, наш организм выздоравливает от травм, пока спит. Если же говорить о сочетании кеторола и таблеток, то, к сожалению, использование этого анальгетика со спазмалгоном и подобными средствами будет усугублять побочные эффекты обоих препаратов, так что в любом случае более чем трёхдневное использование крайне нежелательно.

Применение кеторола также будет снижать воспаление, что может существенно облегчать общее состояние при травмах, но эффект достигается только при использовании, как только приём кеторола прекращается, воспаление возвращается – как и боль, впрочем.

Кеторол сам по себе препятствует образованию тромбов, поэтому совместное его использование с другими антикоагулянтами запрещается, так как может вызвать риск развития кровотечений. В нашем походном случае нельзя совмещать приём кеторола и ацетилсалициловой кислоты или тромбо АСС.

Кеторол бессмысленно использовать как препарат для анестезии.

Супрастин, он же хлоропирамин. Является антигистаминным препаратом Н1 группы и применяется при терапии аллергических заболеваний. В одной ампуле 20 мг действующего вещества, 1 мл раствора.

Показанием к применению на маршруте служат:

• Аллергическая крапивница. Выглядит как плоско-приподнятые бледно-розовые волдыри, похожи на ожог крапивой – отсюда название. Как правило, сопровождается насморком, может также проявляться учащённое дыхание. Как правило, достаточно одной инъекции супрастина в день, при более тяжёлых формах две инъекции в сутки. В некоторых случаях может сопровождаться анафилактическим шоком, при котором в большинстве случаев сам по себе супрастин бесполезен.
• Поллиноз (сенная лихорадка) – аллергическая реакция на пыльцу растений. Появляется насморк, покраснение глаз (конъюнктивит), першение в горле, кашель, иногда приступы удушья, редко — кожные проявления. При этом аллергия может быть на пыльцу определённых растений и до приезда на маршрут участник мог и не знать о своей возможной реакции. Тем не менее, обычно участник осведомлён по опыту жизни о возможности такой реакции и носит с собой соответствующие таблетки в личной аптечке, поэтому инъекция супрастина применяется только в тяжёлом случае.
• Аллергическая реакция на укусы насекомых – имеется в виду реакция, отличная от анафилактического шока.

Обычно при указанных выше случаях достаточно вводить 20 мг супрастина в сутки, на ночь, так как часто побочным эффектом является сонливость. Детям же до 14 лет и пожилым введение раствора супрастина в походных условиях противопоказано.

Сделаем теперь небольшое отступление и рассмотрим такую аллергическую реакцию, как отёк Квинке. Под отеком Квинке понимается внезапный и выраженный отек кожи, жировой клетчатки и/или слизистой оболочки. Отек Квинке иногда называют гигантской крапивницей, ангионевротическим отеком, ангиоотеком. Данная болезнь хотя бы раз в жизни отмечается до 10% населения. Почти в половине случаев отек Квинке сочетается с крапивницей. Основным проявлением является, как правило, безболезненный ограниченный отек кожи, подкожной жировой ткани и/или слизистой оболочки, иногда сопровождающийся чувством распирания кожи. Отек плотный и при надавливании на него пальцем не оставляет следов, кожа над отеком сохраняет свой первоначальный цвет. Чаще всего отек Квинке возникает в области губ, век, языка, мягкого неба, ушных раковин, кистей, стоп, половых органов. У 20-25% людей может отмечаться отек гортани, трахеи и крупных бронхов, в таких случаев отмечается сиплость голоса, ощущение нехватки воздуха, «лающий кашель». Приблизительно 20-25% случаев приходится на наследственную форму отека Квинке, которая связана с недостаточностью специфического С1-ингибитора крови. Около 30% отека Квинке занимает так называемый идиопатический вариант, когда не удается установить причину болезни. В остальных случаях причиной отека Квинке является лекарственная аллергия, пищевая аллергия, укусы насекомых, гельминты и простейшие, заболевания крови и аутоиммунные болезни.

На маршруте у нас минимальный набор медикаментов, поэтому для снятия отёка Квинке сразу вводится ударная доза препаратов: 12 мг дексаметазона (3 ампулы) и 20 мг супрастина (1 ампула).

В тяжёлых случаях в больницах при отёке Квинке так же вводят адреналин, по ряду причин не применяющийся в аптечках у туристов – рецептурный отпуск, широкий спектр побочных эффектов и необходимость применения только при наблюдении врача (впрочем, как и вообще всё лечение).

Теперь коснёмся анафилактического шока. Под названием анафилактический шок подразумевают острую системную аллергическую реакцию, вовлекающую более одного органа, на повторный контакт с аллергеном. Часто анафилактический шок угрожает жизни в результате выраженного падения давления и возможного развития удушья. Анафилактический шок является наиболее опасным осложнением лекарственной аллергии, заканчивающееся примерно в 10-20 % случаев летально. Скорость возникновения анафилактического шока — от нескольких секунд или минут до 2 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли

Традиционно в клинической картине анафилактического шока выделяют три формы:

1. Стремительная форма наступает через 1-2 секунды после введения аллергена. Происходит потеря сознания, судороги, расширение зрачков (миоз), отсутствие реакции зрачков не свет. Снижается артериальное давление, нарушается дыхание, тоны сердца не выслушиваются. Смерть при этой форме наступает через 8-10 минут
2. Тяжелая форма возникает через 5-7 минут после введения аллергена. Характерно ощущение жара, нарушение дыхания, расширение зрачков. Беспокоит головная боль, наблюдается падение артериального давления.
3. Средняя форма анафилактического шока развивается через 30 минут после введения аллергена. Имеет место аллергическая сыпь на коже, кожный зуд.

Для средней формы характерны следующие варианты:

А. Кардиогенный с отеком легких

Б. Астмоподобный с бронхоспазмом, ларингоспазмом, отеком гортани.

В. Церебральный, для которого характерно психомоторное возбуждение, нарушение сознания, судороги.

Г. Абдоминальный с симптоматими «острого живота».

Причины летального исхода при анафилактическом шоке:

1. Острая сердечная и дыхательная недостаточность
2. Острая почечная недостаточность
3. Отек головного мозга
4. Кровоизлияние в головной мозг, надпочечники.

Лечение анафилактического шока в полевых условиях затруднено. Внутримышечно вводим 8 мг дексаметазона (2 ампулы) и 20 мг супрастина (1 ампула). Если аллерген попал в организм через желудок, то требуется его промывка.

Дексаметазон — глюкокортикостероидный препарат, оказывающий противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действие. В ампуле 4 мг действующего вещества, раствора 1 мл.

Дексаметазон на маршруте применяют в следующих случаях:

• шок – травматический, анафилактический, ожоговый, токсический;
• черепно-мозговая травма;
• тяжёлые аллергические реакции;
• тяжёлые инфекционные заболевания (в сочетании с антибиотиками)

При болевом шоке вводить 4 мг (1 ампулу) за раз, в тяжёлых случаях 8 мг (2 ампулы), затем по одной ампуле каждые 4-5 часов, если такая необходимость есть. При черепно-мозговой травме вводить сразу 2 ампулы, затем продолжать вводить по 1 ампуле каждые два часа – так как всего ампул у нас 10, то их хватит, в общей сложности, на 16 часов, что должно, по идее, снизить вероятность смертности от отёка мозга. Тут следует отметить следующую вещь – дексаметазон показан при черепно-мозговых травмах, то максимальный эффект достигается в комплексе с другими мероприятиями, которые мы на маршруте обеспечить не можем. Есть ли у пострадавшего отёк мозга или нет, диагноз, казалось бы, поставить в теории несложно, но в условиях маршрута и развивающейся аварийной ситуации сделать это сложнее. Если травма изолирована, не происходит кровотечения изо рта, носа и ушей, и при этом вместе с кровью не происходит вывод жидкости (смотрим разводы крови на светлой ткани), то прогноз по отёку мозга лучше считать неблагоприятным. Вместе с введением дексаметазона нужно немедленно начинать эвакуацию.

При тяжёлых инфекционных заболеваниях дексаметазон также вводится по 4 мг (1 ампула) одновременно вместе с приёмом антибиотиков.

Дицинон, он же этамзилат. Этот препарат обладает кровоостанавливающим действием и показан при травмах с обильным капиллярным кровотечением. После введение инъекции эффект наступает примерно через 45 минут.

Основное применение на маршруте – глубокие резаные раны, как правило либо на биваке, либо при рассечении о камень. Дицинон следует применять через несколько часов после нанесения раны и только при непрекращающемся кровотечении капиллярного характера, так как сосудистое кровотечение, обширную рану или размозжение им не остановить. Если процесс кровотечения (при перевязке, естественно) сходит на нет сам по себе, то применять препарат нельзя, так как это чревато образование тромбов. При необходимости следует вводить за раз 2 ампулы по 1 мл (в каждой ампуле 0,125 мг действующего вещества).

Информация о дозировках и специфике применения всех перечисленных препаратов должна храниться распечатанной в соответствующем отделении аптечки, чтобы в случае необходимости применения можно было сразу всё это посмотреть, а не лихорадочно вспоминать.

Я считаю необходимыми эти препараты для групповой аптечки в длительных и сложных походах. Они являются дополнительной страховкой для хорошо подготовленной группы. В свою очередь, плохо подготовленную к тяготам маршрута группу, никакая навороченная аптечка спасти не сможет, так как, как и любое снаряжение, является в первую очередь инструментом, который должен прилагаться к здравомыслящей голове, физически развитому телу и умению этим самым инструментом пользоваться.

Статья написана в соавторстве с Димой Савцовым (Гоплит), медиком и туристом.

Дополнительные ссылки:

Всё о медицине.

Какова роль кортикостероидов в лечении анафилаксии?

Кемп С.Ф., Локки РФ. Анафилаксия: обзор причин и механизмов. J Allergy Clin Immunol . 2002 Сентябрь 110 (3): 341-8. [Медлайн].

Simons FE. Анафилаксия. J Allergy Clin Immunol . 2008, февраль, 121 (2 приложение): S402-7; викторина S420. [Медлайн].

Braganza SC, Acworth JP, Mckinnon DR, Peake J.E., Brown AF. Анафилаксия педиатрического отделения неотложной помощи: отличается от взрослых. Arch Dis Детский . 2006 Февраль 91 (2): 159–63. [Медлайн]. [Полный текст].

Йоханссон С.Г., Бибер Т., Даль Р., Фридманн П.С., Ланье Б.К., Локки Р.Ф. и др. Пересмотренная номенклатура аллергии для глобального использования: Отчет Комитета по рассмотрению номенклатуры Всемирной организации аллергии, октябрь 2003 г. J Allergy Clin Immunol . 2004 г., май. 113 (5): 832-6. [Медлайн].

Финкельман Ф.Д. Анафилаксия: уроки мышиных моделей. J Allergy Clin Immunol .2007 сентябрь 120 (3): 506-15; викторина 516-7. [Медлайн].

Schadt JC, Ludbrook J. Гемодинамические и нейрогуморальные реакции на острую гиповолемию у млекопитающих в сознании. Am J Physiol . 1991 февраль 260 (2, часть 2): h405-18. [Медлайн].

Деметриадес Д., Чан Л.С., Бхасин П., Берн Т.В., Рамикон Э., Уикочеа Ф. и др. Относительная брадикардия у пациентов с травматической гипотонией. J Травма . 1998 Сентябрь 45 (3): 534-9. [Медлайн].

Wang J, Sampson HA.Пищевая анафилаксия. Clin Exp Allergy . 2007 май. 37 (5): 651-60. [Медлайн].

Osborne NJ, Koplin JJ, Martin PE, et al. Распространенность подтвержденной заражением IgE-опосредованной пищевой аллергией с использованием популяционных выборок и заранее определенных критериев заражения у младенцев. J Allergy Clin Immunol . 2011 Март 127 (3): 668-76.e1-2. [Медлайн].

Hourihane JO’B, Kilburn SA, Nordlee JA, Hefle SL, Taylor SL, Warner JO. Оценка чувствительности субъектов с аллергией на арахис к очень низким дозам арахисового белка: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование пищевой провокации. J Allergy Clin Immunol . 1997 ноябрь 100 (5): 596-600. [Медлайн].

Decker WW, Campbell RL, Manivannan V, et al. Этиология и частота анафилаксии в Рочестере, штат Миннесота: отчет Рочестерского эпидемиологического проекта. J Allergy Clin Immunol . 2008 декабрь 122 (6): 1161-5. [Медлайн]. [Полный текст].

Greenhawt MJ, Li JT, Bernstein DI, et al. Введение вакцины против гриппа реципиентам, страдающим аллергией на яйца: обновление целевых параметров практики. Ann Allergy Asthma Immunol . 2011 Январь 106 (1): 11-6. [Медлайн].

[Рекомендации] Центры по контролю и профилактике заболеваний. Профилактика гриппа и борьба с ним с помощью вакцин: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2011 26 августа. 60 (33): 1128-32. [Медлайн].

Annè S, Reisman RE. Риск назначения цефалоспориновых антибиотиков пациентам с аллергией на пенициллин в анамнезе. Ann Allergy Asthma Immunol . 1995 Февраль 74 (2): 167-70. [Медлайн].

Даулат С., Соленски Р., Эрл Х.С., Кейси В., Гручалла Р.С. Безопасность назначения цефалоспоринов пациентам с аллергией на пенициллин в анамнезе. J Allergy Clin Immunol . 2004 июн.113 (6): 1220-2. [Медлайн].

Линь Р.Ю. Взгляд на аллергию на пенициллин. Arch Intern Med . 1992 Май. 152 (5): 930-7. [Медлайн].

Пичичеро МЭ.Обзор доказательств, подтверждающих рекомендацию Американской академии педиатрии о назначении цефалоспориновых антибиотиков пациентам с аллергией на пенициллин. Педиатрия . 2005 апр. 115 (4): 1048-57. [Медлайн].

Мертес PM, Малиновский JM, Jouffroy L, et al. Снижение риска анафилаксии во время анестезии: обновленное руководство по клинической практике 2011 г. J Исследование Allergol Clin Immunol . 2011. 21 (6): 442-53. [Медлайн].

Золотая БД.Анафилаксия укусов насекомых. Immunol Allergy Clin North Am . 2007 май. 27 (2): 261-72, vii. [Медлайн]. [Полный текст].

Амин Х.С., Лисс Г.М., Бернштейн Д.И. Оценка почти смертельных реакций на инъекции иммунотерапии аллергенами. J Allergy Clin Immunol . 2006 Январь 117 (1): 169-75. [Медлайн].

Бернштейн Д.И., Ваннер М., Бориш Л., Лисс Г.М. Двенадцатилетний обзор смертельных реакций на инъекции аллергенов и кожные пробы: 1990-2001 гг. J Allergy Clin Immunol . 2004 июн.113 (6): 1129-36. [Медлайн].

Локки РФ, Бенедикт Л.М., Туркельтауб ПК, Буканц СК. Смертельные случаи в результате иммунотерапии (ИТ) и кожных проб (ST). J Allergy Clin Immunol . 1987 апр. 79 (4): 660-77. [Медлайн].

Гринбергер PA. Идиопатическая анафилаксия. Immunol Allergy Clin North Am . 2007 май. 27 (2): 273-93, vii-viii. [Медлайн].

Meggs WJ, Песковиц, Огайо, Меткалф Д., Лорио Д.Л., Катлер Дж. Мл., Калинер М.Чувствительность к прогестерону как причина рецидивирующей анафилаксии. N Engl J Med . 1984, 8 ноября. 311 (19): 1236-8. [Медлайн].

Slater JE, Raphael G, Cutler GB Jr, Loriaux DL, Meggs WJ, Kaliner M. Рецидивирующая анафилаксия у менструирующих женщин: лечение агонистом рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона — предварительный отчет. Акушерский гинекол . 1987 Октябрь 70 (4): 542-6. [Медлайн].

Либерман П. Анафилаксия. Адкинсон Н.Ф.-младший, Бохнер Б.С., Бусс, WW, Холгейт С.Т., Леманске Р.Ф. мл., Саймонс Ф.Э., ред. Аллергия Миддлтона: принципы и практика . 7-е. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2009. 1027-49.

Старк Б.Дж., Салливан Т.Дж. Двухфазная и затяжная анафилаксия. J Allergy Clin Immunol . 1986 июл.78 (1, часть 1): 76-83. [Медлайн].

Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Смертельные и почти смертельные анафилактические реакции на пищу у детей и подростков. N Engl J Med . 1992 6 августа. 327 (6): 380-4. [Медлайн].

Уэбб Л.М., Либерман П.Анафилаксия: обзор 601 случая. Ann Allergy Asthma Immunol . 2006 июль 97 (1): 39-43. [Медлайн].

Boggs W. Анафилаксия, усиливающаяся при приеме гипотензивных препаратов. Медицинские новости Medscape. 21 марта 2013 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/781274. Доступ: 2 апреля 2013 г.

Lee S, Hess EP, Nestler DM, Bellamkonda Athmaram VR, Bellolio MF, Decker WW и др. Использование антигипертензивных препаратов связано с повышенным поражением систем органов и госпитализацией пациентов отделения неотложной помощи с анафилаксией. J Allergy Clin Immunol . 2013 Апрель 131 (4): 1103-8. [Медлайн].

Либерман П. Эпидемиология анафилаксии. Curr Opin Allergy Clin Immunol . 2008 августа 8 (4): 316-20. [Медлайн].

Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Анафилаксия в Соединенных Штатах: исследование ее эпидемиологии. Arch Intern Med . 2001 8 января. 161 (1): 15-21. [Медлайн].

Брессер Х, Санднер СН, Ракоски Дж.Анафилактические чрезвычайные ситуации в Мюнхене в 1992 г. (аннотация). J Allergy Clin Immunol . Январь 1995. 95: 368.

Мертес П.М., Лаксенер М.С., Алла Ф. Анафилактические и анафилактоидные реакции, происходящие во время анестезии во Франции в 1999-2000 годах. Анестезиология . 2003 сентябрь 99 (3): 536-45. [Медлайн].

Simons FE, Sampson HA. Эпидемия анафилаксии: факт или вымысел ?. J Allergy Clin Immunol . 2008 декабрь 122 (6): 1166-8. [Медлайн].

Simons FE, Peterson S, черный компакт-диск. Схемы распределения адреналина для пациентов вне больницы: новый подход к изучению эпидемиологии анафилаксии. J Allergy Clin Immunol . 2002 Октябрь 110 (4): 647-51. [Медлайн].

Монере-Вотрен Д.А., Мориссет М., Флабби Дж., Бодуэн Э., Канни Г. Эпидемиология опасной для жизни и летальной анафилаксии: обзор. Аллергия . 2005 апр. 60 (4): 443-51. [Медлайн].

Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA.Смертельные случаи из-за анафилактических реакций на пищу. J Allergy Clin Immunol . 2001 января 107 (1): 191-3. [Медлайн].

Гринбергер П.А., Ротскофф Б.Д., Лифшульц Б. Смертельная анафилаксия: патологоанатомические исследования и сопутствующие коморбидные заболевания. Ann Allergy Asthma Immunol . 2007 марта 98 (3): 252-7. [Медлайн].

Шехади WH. Побочные реакции на вводимые внутрисосудистые контрастные вещества. Комплексное исследование, основанное на проспективном опросе. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med . 1975 Май. 124 (1): 145-52. [Медлайн].

Катаяма Х., Ямагути К., Кодзука Т., Такашима Т., Сиз П., Мацуура К. Неблагоприятные реакции на ионные и неионные контрастные вещества. Отчет Японского комитета по безопасности контрастных материалов. Радиология . 1990 июн. 175 (3): 621-8. [Медлайн].

Гринбергер П.А., Паттерсон Р. Профилактика немедленных генерализованных реакций на рентгеноконтрастные среды у пациентов из группы высокого риска. J Allergy Clin Immunol . 1991 апр. 87 (4): 867-72. [Медлайн].

Помфри RS. Смертельная поза при анафилактическом шоке. J Allergy Clin Immunol . 2003 августа 112 (2): 451-2. [Медлайн].

Демут К.А., Фицпатрик А.М. Доступность автоинъекторов адреналина у детей с пищевой аллергией. Allergy Asthma Proc . 2011 июл.32 (4): 295-300. [Медлайн].

[Рекомендации] Голден ДБ, Моффит Дж., Никлас Р.А., Фриман Т., Графт Д.Ф., Райзман Р.Э. и др.Гиперчувствительность к жалящим насекомым: обновление параметров практики 2011. J Allergy Clin Immunol . 2011 апр. 127 (4): 852-4.e1-23. [Медлайн].

Либерман П., Никлас Р.А., Рэндольф С., Оппенгеймер Дж., Бернштейн Д. и др. Анафилаксия — обновление параметров практики 2015. Ann Allergy Asthma Immunol . 2015 ноябрь 115 (5): 341-84. [Медлайн].

[Рекомендации] Саймонс Ф.Е., Ардуссо Л.Р., Димов В., Эбисава М., Эль-Гамаль Ю.М., Локки Р.Ф. и др.Рекомендации Всемирной организации по аллергии по анафилаксии: обновление доказательной базы 2013 г. Int Arch Allergy Immunol . 2013. 162 (3): 193-204. [Медлайн].

Хеймор Б.Р., Карр В.В., Франк В.Т. Схемы назначения анафилаксии и адреналина в военном госпитале: недостаточное использование внутримышечного введения. Allergy Asthma Proc . 2005 сентябрь-октябрь. 26 (5): 361-5. [Медлайн].

Розен JP. Предоставление пациентам с анафилаксией в анамнезе возможности без страха использовать автоинъектор адреналина. Ann Allergy Asthma Immunol . 2006 Сентябрь 97 (3): 418. [Медлайн].

Соллер Л., Фрагапане Дж., Бен-Шошан М. и др. Наличие автоинъекторов адреналина у канадцев с пищевой аллергией. J Allergy Clin Immunol . 2011 Август 128 (2): 426-8. [Медлайн].

Cox L, Platts-Mills TA, Finegold I, Schwartz LB, Simons FE, Wallace DV. Отчет совместной рабочей группы Американской академии аллергии, астмы и иммунологии / Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии по анафилаксии, связанной с омализумабом. J Allergy Clin Immunol . 2007 декабрь 120 (6): 1373-7. [Медлайн].

Limb SL, Starke PR, Lee CE, Chowdhury BA. Отсроченное начало и длительное прогрессирование анафилаксии после приема омализумаба у пациентов с астмой. J Allergy Clin Immunol . 2007 декабрь 120 (6): 1378-81. [Медлайн].

Cheifetz A, Smedley M, Martin S, et al. Частота и лечение инфузионных реакций на инфликсимаб: большой опыт центра. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2003 июн. 98 (6): 1315-24. [Медлайн].

Stallmach A, Giese T, Schmidt C, Meuer SC, Zeuzem SS. Тяжелая анафилактическая реакция на инфликсимаб: успешное лечение адалимумабом — описание случая. евро J Гастроэнтерол Hepatol . 2004 июн. 16 (6): 627-30. [Медлайн].

Commins SP, Platts-Mills TA. Синдромы анафилаксии, связанные с новой детерминантой перекрестно-реактивных углеводов у млекопитающих. J Allergy Clin Immunol .2009 Октябрь 124 (4): 652-7. [Медлайн]. [Полный текст].

Smith PL, Kagey-Sobotka A, Bleecker ER, et al. Физиологические проявления анафилаксии человека. Дж. Клин Инвест . 1980 ноябрь 66 (5): 1072-80. [Медлайн]. [Полный текст].

van der Linden PW, Struyvenberg A, Kraaijenhagen RJ, Hack CE, van der Zwan JK. Анафилактический шок после заражения укусом насекомого у 138 человек с предыдущей реакцией на укус насекомого. Энн Интерн Мед. .1993 г. 1. 118 (3): 161-8. [Медлайн].

Браун С.Г., Блэкман К.Е., Стенлейк В., Хеддл Р.Дж. Анафилаксия укусов насекомых; проспективная оценка лечения с помощью внутривенного введения адреналина и объемной реанимации. Emerg Med J . 2004 21 марта (2): 149-54. [Медлайн]. [Полный текст].

Akin C. Анафилаксия и болезнь тучных клеток: каков риск ?. Curr Allergy Asthma Rep . 2010 января 10 (1): 34-8. [Медлайн].

Bonadonna P, Perbellini O, Passalacqua G, et al.Клональные нарушения тучных клеток у пациентов с системными реакциями на укусы перепончатокрылых и повышенными уровнями триптазы в сыворотке. J Allergy Clin Immunol . 2009 Март 123 (3): 680-6. [Медлайн].

Rueff F, Przybilla B, Bilo MB, et al. Предикторы тяжелых системных анафилактических реакций у пациентов с аллергией на яд перепончатокрылых: важность исходной сывороточной триптазы — исследование гиперчувствительности к яду насекомых Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии. J Allergy Clin Immunol . 2009 ноябрь 124 (5): 1047-54. [Медлайн].

Лин Р. Ю., Шварц Л. Б., Карри А., Песола Г. Р., Найт Р. Дж., Ли Х. С. и др. Уровни гистамина и триптазы у пациентов с острыми аллергическими реакциями: исследование на базе отделения неотложной помощи. J Allergy Clin Immunol . 2000 июл.106 (1 п.1): 65-71. [Медлайн].

Simons FE. Патогенез и лечение анафилаксии. Аллергия . 2011 июл.66 Дополнение 95: 31-4.[Медлайн].

Вадас П., Голд М, Перельман Б. и др. Фактор активации тромбоцитов, ацетилгидролаза PAF и тяжелая анафилаксия. N Engl J Med . 2008 г. 3 января. 358 (1): 28-35. [Медлайн].

[Рекомендации] Бойс Дж. А., Ассаад А., Беркс А. В., Джонс С. М., Сэмпсон Н. А., Вуд Р. А. и др. Рекомендации по диагностике и лечению пищевой аллергии в США: отчет экспертной группы, спонсируемой NIAID. J Allergy Clin Immunol .2010 декабрь 126 (6 приложение): S1-58. [Медлайн].

Либерман П. Использование адреналина в лечении анафилаксии. Curr Opin Allergy Clin Immunol . 2003 августа 3 (4): 313-8. [Медлайн].

Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Второй симпозиум по определению и лечению анафилаксии: итоговый отчет — второй симпозиум сети Национального института аллергии и инфекционных заболеваний / пищевой аллергии и анафилаксии. Энн Эмерг Мед .2006 апр. 47 (4): 373-80. [Медлайн].

Кемп С.Ф., Локки Р.Ф., Саймонс Ф.Э. Адреналин: препарат выбора при анафилаксии. Заявление Всемирной организации аллергии. Аллергия . 2008 августа 63 (8): 1061-70. [Медлайн].

Лайдман Дж. Анафилаксия требует немедленной инъекции адреналина. Медицинские новости Medscape . 3 декабря 2014 г. [Полный текст].

[Рекомендации] Кэмпбелл Р.Л., Ли Дж. Т., Никлас Р.А., Садости А.Т.Диагностика отделения неотложной помощи и лечение анафилаксии: параметр практики. Ann Allergy Asthma Immunol . 2014 декабрь 113 (6): 599-608. [Медлайн].

Шейх А., Шехата Я., Браун С.Г., Саймонс Ф.Э. Адреналин для лечения анафилаксии: Кокрановский систематический обзор. Аллергия . 2009 Февраль 64 (2): 204-12. [Медлайн].

Шейх А., Тен Брук В., Браун С.Г., Саймонс Ф.И. H2-антигистаминные препараты для лечения анафилаксии: Кокрановский систематический обзор. Аллергия . 2007 августа 62 (8): 830-7. [Медлайн].

Choo KJ, Simons E, Sheikh A. Глюкокортикоиды для лечения анафилаксии: Кокрановский систематический обзор. Аллергия . 2010 октябрь 65 (10): 1205-11. [Медлайн].

Томас М., Кроуфорд И. Отчет о лучших доказательствах. Инфузия глюкагона при рефрактерном анафилактическом шоке у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы. Emerg Med J . 2005 22 апреля (4): 272-3. [Медлайн]. [Полный текст].

Бориш Л., Тамир Р., Розенвассер Л. Дж. Внутривенная десенсибилизация к бета-лактамным антибиотикам. J Allergy Clin Immunol . 1987 сентябрь 80 (3, часть 1): 314-9. [Медлайн].

Кемп СФ. Дилемма после анафилаксии: сколько времени достаточно, чтобы наблюдать за пациентом после исчезновения симптомов? Curr Allergy Asthma Rep . 2008 марта 8 (1): 45-8. [Медлайн].

Simons FE. Анафилаксия: долгосрочное снижение риска в обществе на основе фактических данных. Immunol Allergy Clin North Am . 2007 май. 27 (2): 231-48, vi-vii. [Медлайн].

Нурматов У., Уорт А., Шейх А. Планы управления анафилаксией для острого и долгосрочного лечения анафилаксии: систематический обзор. J Allergy Clin Immunol . 2008 августа 122 (2): 353-61, 361.e1-3. [Медлайн].

Чу К., Шейх А. Планы действий по долгосрочному лечению анафилаксии: систематический обзор эффективности. Clin Exp Allergy .2007 июл. 37 (7): 1090-4. [Медлайн].

Альрасби М., Шейх А. Сравнение международных рекомендаций по неотложной медицинской помощи при анафилаксии. Аллергия . 2007 августа 62 (8): 838-41. [Медлайн].

Джонсон К. Антибиотики — частая причина периоперационной анафилаксии. Медицинские новости Medscape . 22 ноября 2013 г. [Полный текст].

Кортикостероиды для лечения анафилаксии

Практика использования кортикостероидов для лечения анафилаксии, по-видимому, возникла в результате лечения острой астмы и крупа.Действительно, как вы отметили, использование кортикостероидов при анафилаксии было поставлено под сомнение. Обновление параметров практики в 2015 г., проведенное Либерманом и др., Включает отличное обсуждение этой темы. Изучив опубликованные данные, авторы заявляют, что использование кортикостероидов не играет роли в лечении анафилаксии в острой форме. В отчете отмечается, что время начала действия кортикостероидов слишком медленное, чтобы предотвратить серьезные последствия, такие как остановка сердца и дыхания или смерть, которые, как правило, наступают в течение 5-30 минут для аллергенов, таких как лекарства, укусы насекомых и продукты питания.Они также заявляют, что пациентам с полным исчезновением симптомов после лечения адреналином не нужно назначать кортикостероиды.

Согласно обновленным параметрам практики и другому недавнему обзору доказательства того, что кортикостероиды уменьшают или предотвращают двухфазные реакции, являются слабыми. В 2017 году Алькураши и Эллис опубликовали обзор о том, полезны ли кортикостероиды при анафилаксии, а также предотвращают ли они двухфазные реакции. Поскольку рандомизированные контролируемые исследования по этим темам отсутствуют, было проанализировано 31 обсервационное исследование (которое было довольно разнородным).Их выводы согласуются с обновлением параметров практики 2015 года: маловероятно, что кортикостероиды предотвратят тяжелые исходы, связанные с анафилаксией. Они также рассмотрели 22 исследования, в которых конкретно рассматривалась связь кортикостероидов с двухфазной анафилаксией, и только одно исследование показало положительный эффект. Он показал, что двухфазные реакторы, как правило, получали меньше кортикостероидов; однако эта связь не была статистически значимой. Исследования с использованием различных препаратов кортикостероидов при двухфазных реакциях не продемонстрировали каких-либо различий.
Неизвестно, может ли введение адреналина принести пользу подгруппам пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как астма.

1. Lieberman P et al. Анафилаксия — обновление параметров практики 2015. Ann Allergy Asthma Immunol 115 (2015): 341-84.
2. Кэмпбелл Р.Л. и др. Отделение неотложной помощи: диагностика и лечение анафилаксии. 2013. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014; 113: 599-608.
3. Алкураши В. и Эллис А. К.. Предотвращают ли кортикостероиды двухфазную анафилаксию? J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5: 1194-205.

Надеюсь, этот ответ будет вам полезен.

Жаклин А. Понграчич, доктор медицины, FAAAAI

Множественная аллергия на кортикостероиды у больного астмой: клинический случай | Египетский журнал внутренней медицины

Кожные уколы (SPT) и внутрикожные (IDT) тесты являются тестами на подозрение на IgE-опосредованную аллергическую реакцию. SPT выполняется путем чрескожного укола кожи тестовой иглой через раствор подозреваемого лекарства. Если SPT отрицательный, IDT проводят с серийными разведениями подозреваемого препарата.Разбавление начинается с 1/100 концентрации в SPT. Если результат отрицательный, концентрация увеличивается с логарифмическими шагами (× 10) [7].

Кортикостероиды подразделяются на четыре группы в зависимости от химической структуры их циклопентанопергидрофенантренового ядра. Группа А состоит из гидрокортизона, преднизолона и метилпреднизолона ацетата; триамцинолон, дезонид и будесонид группы B; и бетаметазон группы C, дезоксиметазон и дексаметазон; группа D подразделяется на D1 — бетаметазон-17-валерат, клобетазола пропионат, беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат и мометазона фуроат — и D2 — метилпреднизолона ацепонат и гидрокортизона валерат [3, 4].Перекрестная реакция внутри одной группы возможна из-за сходства в химической структуре [4]. Перекрестная реакция между группами наблюдалась в меньшей степени. Наиболее значимая перекрестная реакция наблюдается между группой D2 с группой A и будесонидом [4].

При подозрении или подтверждении аллергии на кортикостероиды необходимо выбрать более безопасную альтернативу из другой группы. Группы C и D1 имеют очень мало аллергических реакций и обычно не реагируют перекрестно с другими группами. Ventura et al. предложили использовать пероральный прием бетаметазона натрия фосфата и дефлазакорта в качестве альтернативы при аллергии на кортикостероиды [2].Однако системные формы обоих кортикостероидов в нашей стране недоступны.

У нашей пациентки положительный результат теста на агенты из групп A, B и C. Она могла переносить ингаляционные агенты из группы D1. Агенты из группы D1 — более безопасная альтернатива для нее, но системные препараты недоступны; таким образом, не осталось безопасных вариантов кортикостероидов. Если для лечения заболевания обязательно использование кортикостероидов, можно рассмотреть вопрос о десенсибилизации. Это процедура, которая временно изменяет клиническую чувствительность к кортикостероиду, что приводит к кратковременной толерантности, что позволяет пациенту безопасно принимать лекарство.Насколько нам известно, на сегодняшний день известно только два успешных случая десенсибилизации кортикостероидами [8, 9]. Острые обострения ее астмы следует лечить с помощью мер, включая внутривенное введение эуфиллина, сульфата магния, небулайзерных бронходилататоров и ингаляций беклометазона дипропионата или флутиказона пропионата. Если у нее разовьется новый эпизод анафилаксии, первая линия лечения — внутримышечные инъекции адреналина [10].

Аллергия на стероиды и типы аллергических реакций

Кортикостероиды (обычно называемые стероидами) — это лекарства, используемые для лечения широкого спектра воспалительных состояний, включая аллергии и аутоиммунные расстройства.Они доступны в формах для местного, перорального, ингаляционного и инъекционного применения, как по рецепту, так и без рецепта.

ballyscanlon / Getty Images

Кортикостероиды обычно используются для лечения, среди прочего:

Таким образом, может показаться противоречивым, что те самые лекарства, которые используются для лечения этих состояний, могут иногда сами вызывать аллергию. Хотя это случается нечасто, но бывает.

Аллергия на местные стероиды

К кортикостероидам для местного применения относятся лекарства, которые вы втираете в кожу, и лекарства для интраназального введения, которые вы распыляете в ноздри.Реакции на эти препараты, как правило, легкие и, как полагают, возникают в 6% случаев.

При подозрении на местную аллергию на стероиды часто трудно определить, связана ли сыпь с препаратом или просто с ухудшением основного состояния. Точно так же реакция на ингаляционные кортикостероиды может быть легко объяснена основной аллергией.

Часто человек подозревает аллергию на стероиды, если местное или вдыхаемое средство вызывает другой тип реакции (например, появление сыпи после использования противоотечного спрея).Чаще всего подозревают аллергию, если состояние ухудшается или не улучшается при лечении.

Диагностика будет включать тестирование на аллергию. Коммерчески доступные тесты, такие как тест ИСТИНА, могут оценить чувствительность человека к широкому спектру кортикостероидных препаратов.

Положительный пластырный тест на будесонид и тиксокортол обычно является убедительным признаком аллергии на стероиды.

Однако патч-тестирование может быть сложной задачей, поскольку противовоспалительное действие стероидов может иногда ослаблять реакцию и приводить к ложноотрицательному результату.Взаимодействие с другими людьми

Системная стероидная аллергия

Системные кортикостероиды включают как пероральные, так и инъекционные препараты. Они считаются системными, потому что распределяются по всему телу в отличие от местного лечения.

Хотя системные реакции возникают редко, они могут быть опасными для жизни. Те, что развиваются быстро, значительно опаснее. Системные реакции могут развиваться одним из двух способов:

Немедленные реакции чаще всего возникают в течение часа после приема лекарства.Симптомы могут включать крапивницу, отек лица, респираторную недостаточность, учащенное сердцебиение, лихорадку, спутанность сознания и волдыри на коже. Диагноз предполагает использование кожной пробы и / или радиоаллергосорбентного теста (РАСТ). Поскольку тесты склонны к ложноотрицательным результатам, после отрицательного результата следует провести тест на лекарство (при котором человеку дается небольшая доза препарата, чтобы увидеть, отреагирует ли он или она).

Не немедленные реакции обычно мягкие и могут возникать в течение 48 часов после приема перорального или инъекционного препарата.Симптомы могут включать крапивницу или диссеминированную (широко распространенную) сыпь. Хотя для диагностики состояния можно использовать кожный или пластырь, считывание следует отложить на один-два дня, чтобы компенсировать отсроченный характер реакций.

Поскольку между кортикостероидными препаратами может быть значительная перекрестная реактивность, за любым положительным результатом следует проводить серию тестов на аллергию, чтобы определить, какие препараты безопасны для использования, если таковые имеются.

Лечение тяжелых аллергических реакций

Аллергические реакции возникают, когда ваша иммунная система чрезмерно реагирует на безвредное вещество.Тяжелая аллергическая реакция может включать отек, особенно лица, языка и горла (ангионевротический отек), приступы астмы и затрудненное дыхание (бронхоспазм) или головокружение, обмороки и коллапс (анафилактический шок). Эти типы реакций могут быть опасными для жизни и потребовать неотложной помощи.

В этом разделе вы найдете информацию о некоторых различных лекарствах, которые могут использоваться для лечения тяжелых аллергических реакций. Не забывайте, что это всего лишь руководство — поговорите со своим врачом или фармацевтом, если у вас возникнут какие-либо вопросы о лечении, и вызовите скорую помощь, если вы подозреваете, что у кого-то есть серьезная аллергическая реакция.

Лекарства, применяемые для лечения тяжелых аллергических реакций

Адреналин предотвращает слишком низкое кровяное давление, заставляет сердце биться быстрее и сильнее и помогает открывать дыхательные пути. Некоторым людям, у которых ранее была анафилактическая реакция, прописывают автоинжектор адреналина, который нужно носить с собой на случай, если у них снова возникнет аллергическая реакция.

• EpiPen (адреналин)
• Jext (адреналин)

Кортикостероиды останавливают высвобождение веществ, вырабатываемых иммунной системой, которые вызывают аллергическую реакцию.Они уменьшают отек и зуд и помогают при проблемах с дыханием. В зависимости от аллергической реакции они могут сначала вводиться путем инъекции вместе с адреналином, а затем кратким курсом перорально.

Антигистаминные препараты блокируют связывание гистамина с его рецепторами в различных частях тела, и это останавливает его появление симптомов аллергической реакции. Антигистаминные препараты можно вводить в виде инъекций для лечения тяжелых аллергических реакций.

• Фенерган для инъекций (прометазин)
• Пиритон (хлорфенамин)

Вакцину, содержащую экстракты осы и пчелиного яда, иногда можно использовать для снижения чувствительности людей с тяжелой аллергией на укусы пчел и ос; это снижает риск тяжелых анафилактических реакций.

• Pharmalgen (экстракт аллергенов пчел и ос)

Этот контент создается и поддерживается третьей стороной и импортируется на эту страницу, чтобы помочь пользователям указать свои адреса электронной почты. Вы можете найти дополнительную информацию об этом и подобном контенте на сайте piano.io.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или уточнить у системного администратора.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Анафилактический шок | Ветеринарные отделения штата Айова

Автор: Тиа Кэвендер, студентка 1-го курса ветеринарии

---

Лола — стерилизованная сука породы бостон-терьер, 5 лет. Ее доставили в ИВС после того, как ее обнаружили на улице, упавшей на ступеньку из-за шума. Лола лежала на боку в полуматозном состоянии, и при поступлении в ИВС у нее был кровавый понос.

Результаты физикального осмотра

• Слизистые оболочки темные
  Цвет слизистой оболочки (десен) отражает перфузию крови.Здоровые десны розового цвета. Десны Лолы были темно-розового цвета, что свидетельствовало о скоплении крови.
• Задержка наполнения капилляров
  Время наполнения капилляров (CRT) — это время, за которое цвет возвращается к деснам после ослабления давления, оказываемого чем-либо, например пальцем. Нормальное время наполнения капилляров составляет менее двух секунд. Первоначальное время наполнения капилляров у Лолы составляло четыре секунды, что указывает на плохую перфузию.
• Геморрагическая (кровавая) диарея
  Указывает на повреждение тканей, выстилающих кишечник.
• Полукоматозное состояние
  При предъявлении Лола лежала на боку с ослабленной реакцией на раздражители.
• Гипотермический
  Нормальная температура тела для собак составляет 99,5-102,5 градусов по Фаренгейту. Первоначальная температура Лолы была ниже нормы — 95,5 градусов.

Чтобы поставить окончательный диагноз и оценить повреждение органов, Лоле провели анализ крови. Важные выводы перечислены ниже:

Результаты диагностики

• Гемоконцентрация
  Гемоконцентрация — это увеличение концентрации клеток и твердых веществ, присутствующих в кровотоке, в результате уменьшения объема плазмы.У Лолы были следующие повышенные ценности:
  • Количество эритроцитов = концентрация эритроцитов
  • Гемоглобин = белок, переносящий кислород в красных кровяных тельцах
  • Гематокрит = соотношение красных кровяных телец к жидкости в крови
• Азотемия
  Азотемия — это состояние, при котором в крови содержится аномально высокий уровень азотсодержащих соединений, таких как мочевина или креатинин. Эти азотистые отходы обычно фильтруются и выводятся из кровотока почками.Повышенный уровень азота мочевины (азота в крови) и креатинина в крови указывает на повреждение почек. В случае с Лолой азотемия, вероятно, была вызвана уменьшением кровотока к почкам, поскольку у нее наблюдались другие признаки снижения перфузии крови (задержка CRT, темные слизистые оболочки).
• Гиперфосфатемия (повышенный уровень фосфора в крови)
  • Избыток фосфора обычно выводится из кровотока почками. Повышенный уровень фосфора в крови может указывать на поражение почек.
• Гипогликемия (низкий уровень глюкозы в крови)
  Низкий уровень сахара в крови может наблюдаться у некоторых пород щенков и котят, если они плохо питаются, но это не обычное явление у взрослых. Гипогликемия может возникнуть при сепсисе, анафилактическом шоке и введении слишком большого количества инсулина у пациентов с диабетом.
• Высокий уровень АЛТ (аланинаминотрансфераза)
  Аланинаминотрансфераза — это фермент, вырабатываемый печенью. Он может попасть в кровоток после повреждения печени из-за травмы, такой как снижение перфузии крови.

Диагностика

Анафилактический шок — тяжелое состояние, при котором организм инициирует усиленный воспалительный ответ на аллерген, что приводит к обширному расширению кровеносных сосудов и повышенной проницаемости сосудов, уменьшению перфузии крови и доставки кислорода к тканям. Анафилаксия может быть вызвана пищей, лекарствами или укусами насекомых, таких как пчелы или осы.

• Внутривенное введение жидкости с декстрозой
  Жидкости внутривенно вводились для увеличения объема плазмы и предотвращения сердечно-сосудистого коллапса из-за обширного расширения сосудов.Декстроза — это сахар, который был добавлен для повышения уровня сахара в крови. Жидкости были заменены на сбалансированный раствор электролита без декстрозы, как только ее уровень сахара в крови стабилизировался.

Лечение

• Эпинефрин
  Адреналин вводили, чтобы вызвать сужение сосудов. Сужая кровеносные сосуды, адреналин повышает кровяное давление и улучшает кровообращение у пациентов с шоком.
• Дексаметазона натрия фосфат (Dex SP)
  Dex SP — это стероид, который давали для подавления воспалительного иммунного ответа, инициированного во время анафилактической реакции.
• Cerenia
  Cerenia — это лекарство от тошноты, которое Лоле назначают для предотвращения рвоты.
• Метронидазол
  Метронидазол — это антибиотик, который также оказывает противовоспалительное действие на кишечник. Это было сделано, чтобы предотвратить вторичную бактериальную инфекцию и помочь с кровавой диареей Лолы.
• Дифенгидрамин
  Дифенгидрамин — это антигистамин, используемый для подавления иммунного ответа на аллерген и помощи при любой боли или зуде.
• Ветстарч
  Веткрахм — это тип внутривенной инфузионной терапии, используемый для увеличения объема плазмы. Его назначили Лоле, когда прекратили внутривенное вливание декстрозы, чтобы поднять ей кровяное давление.
• Преднизон
  Преднизон также является стероидом, используемым для подавления воспалительной реакции. Его давали после того, как действие Dex SP прекратилось, и он является менее сильным иммунодепрессантом.

Лола была госпитализирована в ИВС на 24 часа для наблюдения и внутривенного введения жидкости.Она вернулась домой, где полностью выздоровела. Сегодня Лола вернулась к своей счастливой нормальной жизни, согласно недавнему сообщению ее владельцев.

В течение часа после инъекции адреналина и начала внутривенного введения жидкости с декстрозой перфузия крови Лолы начала улучшаться. Ее слизистые оболочки снова приобрели здоровый розовый цвет, а СРТ длилась менее двух секунд. На ее коже начала развиваться крапивница, что подтвердило ее диагноз анафилактического шока. Эти отметины на коже возникают в результате воспалительной реакции на токсин, при которой высвобождение гистамина и других веществ вызывает накопление жидкости под кожей.

---

Ресурсы

• Базиль, Дэвид П., Мелисса Д. Андерсон и Тимоти А. Саттон. «Патофизиология острой почечной недостаточности». Комплексная физиология 2.2 (2012): 1303–1353. ЧВК. Интернет. 18 июля 2018.
• Пчела картина. [Цифровое изображение]. Получено 18 июля 2018 г. с сайта https://usalivebeeremoval.com/articles/high-rated-bee-removal-company/.
• Ульи фото. [Цифровое изображение]. Получено 18 июля 2018 г. с сайта http: //happypitbull.blogspot.ru / 2010/11 / hives-and-staph-and-Allergies-oh-my.html
• Канчковски, Вальдемар, Марико Сью и Стефан Р. Борнштейн. «Микроокружение надпочечников и его участие в регуляции стресс-индуцированной секреции гормонов во время сепсиса». Границы эндокринологии 7 (2016): 156. PMC. Интернет. 18 июля 2018.
• Лайонс, Дженнифер Л. и Джордан Р. Шерк. «Анафилактический шок: как эффективно диагностировать и лечить». Сегодняшняя ветеринарная практика, 22 мая 2018 г. Получено 18 июля 2018 г. с https: // www.todaysveterinarypractice.com/anaphylactic-shock-effectively-diagnose-treat/.
• Пламб, округ Колумбия (2005). Справочник по ветеринарным препаратам Plumb (8-е изд.). Вили-Блэквелл.

---

Просмотреть всех ученых

.