Пулевое ранение: Основные типы огнестрельных ранений и их влияние на человека. Реакция человека на огнестрельное ранение. Индивидуальная аптечка бойца

Содержание

Огнестрельная рана — причины, симптомы, диагностика и лечение

Огнестрельная рана

Огнестрельная рана – это рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию.

Общие сведения

Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки, а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани, печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды, торакальные хирурги, сосудистые хирурги, абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.

Огнестрельная рана

Огнестрельная рана

Причины

Огнестрельная рана является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте.

Патогенез

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.

С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).

Классификация

В современной травматологии и ортопедии формулировка диагноза осуществляется с использованием следующей классификации:

  • По типу ранящего снаряда: осколочное, пулевое.

  • По особенностям раневого канала: слепое, сквозное, касательное.

  • По отсутствию или наличию повреждения полостей тела: проникающие и непроникающие.

  • По характеру поврежденных тканей: с повреждением мягких тканей, нервов, сосудов, костей и внутренних органов.

  • По количеству и особенностям повреждений: множественные, одиночные, сочетанные (пострадали 2 и более органа, расположенных в одной анатомической области, либо 2 или более анатомических области). Кроме того, выделяют комбинированные ранения, при которых наблюдается сочетание различных повреждающих факторов, например, огнестрельного оружия и радиации или отравляющих веществ.

  • По локализации: раны конечностей, таза, живота, груди и головы.

Симптомы огнестрельной раны

В зависимости от характера повреждения различают три вида раневых дефектов: раневая полость (рана, имеющая видимое дно и стенки), раневой канал (рана, глубина которой превосходит диаметр) и раневую поверхность. Чаще всего в клинической практике встречается дефект в виде раневого канала; полости и поверхности обычно образуются при воздействии снарядов с низкой скоростью либо при касательных ранениях. Дно и стенки раневого дефекта покрыты погибшими тканями. Полость дефекта заполнена обрывками поврежденных тканей, инородными телами, сгустками крови, а при нарушении целостности костей – и костными отломками.

В зоне контузии образуются кровоизлияния, ткани диффузно пропитываются кровью. Возможны переломы, разрывы внутренних органов, формирование очагов денатурации и отрывы тканевых комплексов. Некротические ткани зоны контузии в последующем становятся основой для активного размножения микробов, которые попали в рану в момент повреждения. В зоне коммоции возникают расстройства кровообращения. Вначале мелкие сосуды спазмируются, затем расширяются, возникают явления стаза. Ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что обуславливает формирование очагов вторичного некроза.

Размеры зоны коммоции вокруг различных огнестрельных ран могут варьироваться. Кроме того, наблюдается неравномерность повреждения тканей вокруг одного раневого канала. Постепенное неравномерное образование некротических очагов наряду со смещением тканей при изменении положения тела (например, пациент получил ранение в согнутую ногу, а затем ее разогнул) обуславливает высокую вероятность формирования обособленных инфицированных полостей и гнойных затеков.

Осложнения

Огнестрельная рана может осложняться кровопотерей, шоком и различными видами гипоксии. В ответ на травмирующее воздействие возникают не только местные, но и общие изменения, называемые раневой болезнью. Нарушается обмен веществ, деятельность эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Развивается лихорадка, обусловленная всасыванием в организм продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распадающихся тканей. Раневая болезнь протекает в несколько стадий: защиты (мобилизации), резистентности и истощения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании истории повреждения и данных внешнего осмотра. Для уточнения характера и степени поражения органов и тканей проводят специальные исследования. При ранении нижней конечности выполняют рентгенографию бедра, голени или стопы, при ранении верхней конечности – рентгенографию кисти, предплечья или плеча, при ранении в область груди – рентгенографию грудной клетки и т. д. При подозрении на нарушение целостности нервов, сосудов и внутренних органов назначают консультации соответствующих специалистов: нейрохирурга, сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, уролога, грудного хирурга. Обязательно осуществляют контроль пульса и АД, а также выполняют повторные анализы крови для оценки кровопотери и своевременного выявления гиповолемического шока.

Лечение огнестрельной раны

В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.

Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.

Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран. В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение.

При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы. Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок. Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки. В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика, пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.

Модели ранения пулями

Начало модернизации стрелкового оружия в этом плане относится к 1963-64 гг, когда в США был принят на вооружение 5,56-мм патрон М193 к винтовке М16А1. В 1980 г. в США принята на вооружение усовершенствованная винтовка М16А2 и 5,56-мм патрон М855 с пулей повышенного пробивного действия. Вслед за США переход на оружие калибра 5,56 мм произошел в ФРГ, Италии, Израиле и т.д. В 1974 г. в русле общей тенденции модернизации стрелкового оружия в СССР был принят на вооружение 5,45-мм патрон 7Н6 к автомату АК74.
7,62х39 мм советский патрон имеет веретенообразную пулю с цельнометаллической оболочкой, которая обладает покрытой медью стальной рубашкой, большим стальным сердечником, а также небольшим количеством свинца в носовой части и покрывающего сердечник (Рисунок 1). В ткани данная пуля обычно проходит 26 см прямой, перед тем как начать отклоняться. Как правило, канал через брюшную полость вызывала минимальные повреждения; канал в органах был подобен тем, которые образуются от неэкспансивных пуль пистолета. Средней тяжести ранение бедра пулей 7,62х39 мм было схоже с ранением маломощными пулями пистолета: маленькое точечное входное и выходное отверстие с минимальным разрушением мышечной ткани.Модели ранения пулями

7,62х39 мм югославские патроны – имеют пулю с цельнометаллической оболочкой, со свинцовым сердечником и плоским основанием. Обычно, перед отклонением по прямой перемещается лишь первые 9 см. Вследствие свинцового сердечника, прямая пули отклоняется, от неё отлетает несколько маленьких сплющенных фрагментов, но это не представляется существенным для ранения.

Модели ранения пулямиМодели ранения пулями

В большинстве случаев, она уходит в сторону при ранении живота. Можно ожидать в три раза большую область повреждения тканей, чем после прохождения пули по прямой. В дополнение к более крупному пулевому каналу в органе, образованного пулей с отклоняющейся траекторией, ткань, окружающая канал растягивалась от временной полости. Действительный урон от растяжения кавитацией мог разниться от практически взрывного эффекта, обширно поражающего плотные органы, такие как печень, до единичного пулевого канала, когда пуля проходила полости. Во втором случае, почти не наблюдался эффект, когда от полых органов (например, кишки) в выходное отверстие отлетало небольшое количество жидкости или воздуха. Раневое отверстии на выходе могло быть точечным или удлиненным, что зависит от ориентации пули. Выходное отверстии могло быть звездчатым, если у пули сохранялся значительный потенциал. Входные ранения бедра представлены маленькими точечными отверстиями, но выходное вероятно будет звездчатым, при измерениях свыше 11 см от противоположных краёв. Эти звездчатые ранения в основном вызывают кровотечения из очень мелких сосудов, до сосудов среднего размера, однако временная полость стимулирует мускулатуру сосудов, позволяя последним суживаться для ограничения кровопотери. Будучи широко раскрытыми, данные ранения имеют тенденцию к осушению и поразительной скорости заживления даже в ситуациях ограниченной медицинской помощи. Подобные глубокие разрушения ткани ног, конечно, временно ограничивают подвижность несчастного.

5,45х39 мм. Пуля имеет цельнометаллическую оболочку из омедненной стали и массивный стальной сердечник, схожий с сердечником своего предшественника, пули патрона 7,62х39 мм. Уникальной особенностью пули патрона 5,45х39 мм является воздушная полость, расположенная внутри оболочки в носовой части. Предположения о том, что воздушная полость способствует деформации и фрагментации пули не были доказаны, однако воздушная полость обеспечивала смещение центра масс к основанию пули, что вносило вклад в её очень раннее отклонение. К тому же, при столкновении с тканью свинец, находящийся позади полости пули, смещался назад. Он вызывал асимметрию и, возможно, был причиной своеобразного искривления траектории пули во второй половине пути. Кривая траектория очевидна лишь в длинном раневоим канале, например, при наклонном выстреле в туловище. В действительности это не оказывает сколько-нибудь значимый раневой эффект, но может вызвать сбивающую с толку раневой канал в ткани. Данная пуля отклоняется лишь после 7 см проникновения в ткань, обеспечивая увеличение повреждений от растяжения временной полости в большем проценте краевых попаданий; другие пули для начала отклонения нуждаются в более глубоком проникновении в ткань, и во многих случаях вызывают минимальные повреждения при краевых попаданиях.

Модели ранения пулямиМодели ранения пулями

Ранение бедра 5,45 мм пулей патрона 7Н6. Огнестрельный многооскольчатый перелом бедренной кости. В области перелома — характерный треугольный фрагмент носика пули.

Модели ранения пулями

5,56х45 мм. При попадании образуется большая раневая полость. Как показано на раневом профиле, данная цельнометаллическая пуля следует по прямой траектории 12 см, после чего отклоняется на 90 градусов, плющится и ломает ободок (вырез вокруг средней части пули, которым она укреплена в дульце гильзы). Пуля плющится, но остаётся один кусочек, содержащий 60% всей массы. Задняя часть разбивается на множество фрагментов, которые проникают на 7 см радиально от пулевого канала. Временная полость растягивается, её эффект, возросший за счёт пробития, ослабевают вследствие фрагментов, которые вызывают множество расширений раневой полости.

Модели ранения пулямиМодели ранения пулями

Эффекты таких пуль в ранениях брюшной полости демонстрируют переменную каверну, описанную для югославской пули для АК-47, к тому же возрастают повреждения, благодаря разрывам мускулатуры и фрагментацией. При поиске канала, сопоставимого с размером пули в полых органах, таких как кишечник, всегда обнаруживался канал, оставленный поврежденной тканью, который имел более 7 см в диаметре. Входное отверстие при ранении бедра было маленьким и точечным. Первая часть пулевого канала демонстрировала минимальные разрушения. Выходное отверстие отличалось от точечного, описанного для пули от советского патрона 7,62х39 мм, оно было звездчатым, подобно ранению югославской пулей 7,62х39 мм. При этом размеры выходного отверстия зависели от толщины области бедра, в которое попали. В значительной толщины бедре фрагментация пули M193 также приводила к большим повреждениям ткани с одним или несколькими мелкими выходными отверстиями, расположенными около одного большого.

Ранения бедра 5,56-мм пулей патрона М855. Огнестрельный многооскольчатый перелом бедренной кости. В области перелома -многочисленные осколки фрагментированной пули.

Модели ранения пулями

1 – Огнестрельный перелом средней трети голени пулей калибра 7,62 мм. Наблюдается отклонение от первоначального направления движения пули.
2 – Огнестрельный перелом средней трети голени пулей калибра 5,56 мм. Наблюдается полная фрагментация (разрушение) пули.
3 – Огнестрельный перелом средней трети голени пулей калибра 5,45 мм. Наблюдается отлом носика пули.

Модели ранения пулями

Степень фрагментации снижается с увеличением дистанции стрельбы (снижается скорость соударения), как это показано на рисунке 7. На дистанции около 100 метров пуля ломается на уровне ободка, формируя два больших фрагмента, а на дистанции стрельбы 200 метров не образуется больших фрагментов, хотя деформация сохраняется вплоть до 400 метров. Данные изменения в деформации/фрагментации являются важными для судебных экспертов. Они могут использовать для оценки дистанции стрельбы пулю, которая, войдя в тело, пробила только мягкие ткани.

Модели ранения пулями

Как лечить огнестрельное ранение: оценка, лечение и соображения

Как лечить огнестрельное ранение: оценка, лечение и соображения

Пулевые ранения чрезвычайно травматичны и болезненны для пострадавшего. Хотя у вас есть способы стабилизировать пострадавшего, вам все же нужно как можно быстрее добраться до больницы. Если у вас есть аптечка первой помощи и вы знаете, как лечить огнестрельное ранение, вы можете сделать это немедленно, когда найдете раненого. Возможно, вы не сможете оценить, сколько ущерба было нанесено, но контроль над кровотечением может быть разницей между жизнью и смертью жертвы.

В то же время, вы можете предпринять шаги, чтобы обеспечить жертве всю заботу и внимание. Крайне важно, чтобы вы действовали не позднее, чем через 10 минут после съемки. Например, существуют различные пулевые ранения в зависимости от того, где пострадал человек. Голова, живот или конечности (ноги или руки). Для этих разных областей необходимы разные процедуры, и вы не должны смешивать лечение для другой раны, иначе существует риск ухудшения состояния жертвы.

Как происходит повреждение

Прежде чем объяснить, как лечить пулевое ранение, мы должны немного поближе взглянуть на то, как повреждение происходит в первую очередь. Сначала давайте посмотрим, как выглядит пуля. Это небольшой корпус, в котором находится зарядный порошок. Когда человек стреляет из пули, он летит с невероятной скоростью (около 1500 метров в секунду), скорость варьируется и зависит от реальной пули, ее веса и оружия, из которого он был выпущен.

Когда пуля достигает цели, пороховой заряд взрывается и повреждает все, что находится рядом. Обычно верхняя часть тела (голова и брюшная полость) являются наиболее уязвимыми, и при попадании пули человек может понести быструю потерю крови и серьезное повреждение внутренних и жизненно важных органов.

Как лечить огнестрельное ранение: оценка, лечение и соображения

Давайте еще подробнее рассмотрим, какой ущерб может нанести пуля. Когда пуля проникает в тело, она начинает разрывать ткани, мышцы и другие структуры тела вдоль своей траектории. Некоторые неэластичные ткани, такие как мозг, могут страдать больше, поскольку они не могут регрессировать, как и другие ткани (например, кожа). Обычно а и # 8216; В поврежденном месте появляется полость, которую невозможно починить, и рана открывается к инфекции и высокому риску кровопотери. В некоторых случаях пуля может проникнуть в тело с одной стороны и оставить его с другой, что может привести к дальнейшему прогрессированию кровопотери.

Результат от пулевого ранения может быть другим, но большинство травм следующие:

  • Сильное кровотечение / кровопотеря
  • Повреждения жизненно важных органов.
  • Сломанные кости
  • инфекция
  • паралич
  • смерть

В общем, хирургическое вмешательство необходимо для удаления частей от пули, и, если есть сломанные кости, части костей также должны быть удалены, поскольку они могут серьезно повредить близлежащие ткани или органы. Кроме того, рана должна быть вымыта, продезинфицирована и зашита.

Лечение пулевой раны

Прежде чем приступить к лечению раны, необходимо оценить тяжесть повреждения. Вы должны искать пулю, и вам, возможно, даже придется удалить ее, чтобы вы могли безопасно очистить рану. Если пуля остается в ране, инфекция может прогрессировать и ухудшать состояние жертвы.

В других случаях могут быть небольшие фрагменты пули, оставленные вокруг раны, но это может нанести больший урон, если попытаться удалить их, а не оставить их там. Если вы находитесь на операции, и медицинский персонал может выполнить операцию, вы также можете удалить все части раны.

Как лечить огнестрельное ранение: оценка, лечение и соображения

Если вы находитесь где-то на природе и далеко от больницы или скорой помощи, по крайней мере, вы должны попытаться удалить более крупные куски пули, чтобы вы могли очистить и дезинфицировать рану. Вы должны перевязать рану и убедиться, что остановили кровотечение, прежде чем сможете найти больницу. Вы должны регулярно менять повязку и всегда держать ее в чистоте, чтобы предотвратить инфекцию. Это может быть вашей главной заботой. Если вам удалось контролировать кровотечение, следующая угроза для вас — инфекция.

Если у вас есть антибиотики, конечно, принимайте их. Они предотвратят развитие любой инфекции, которая может начаться после получения травмы. Кроме того, не стесняйтесь принимать обезболивающие препараты (если они есть). Они будут испытывать боль и держать вас здоровыми и сосредоточенными, чтобы найти путь к цивилизации, чтобы вы могли получить правильную помощь.

И вот еще одна важная вещь, которая может вам помочь. В зависимости от того, где вас застрелили, вы должны держать рану выше уровня сердца. Например, если вам сделали укол в ногу, лучшее, что вы можете сделать, — это поддерживать ногу немного приподнятой над уровнем сердца. Это предотвратит подъем крови к вашей ноге и приведет к слишком сильному отеку.

Если кто-то еще (ваш партнер по походу / походу, друг или родственник) был застрелен, вы должны самостоятельно пройти лечение до прибытия в больницу. Ваши первые 5 действий — это звонки и # 8216; A, B, C, D, E ‘. Вот что они имеют в виду:

  • Дыхательные пути (A) — Это одна из самых важных вещей, которые вы должны проверить в первую очередь, если человек еще может дышать. Если они в сознании и могут говорить, и у них нет проблем с дыханием, тогда они в порядке, и дыхательные пути чистые. В тех случаях, когда человек без сознания, он должен оценить, может ли он дышать или каким-либо образом затруднено прохождение дыхательных путей.
    Проверьте свое горло, открыв рот, и посмотрите, не блокирует ли дыхательные пути что-либо. Если язык мешает, попробуйте убрать его с пути. Часто возможно, что шок заставил человека буквально проглотить язык, заставив его задохнуться. Если язык не мешает, то может быть кровь в горле (если, например, человек был ранен в легкие, горло или другие жизненно важные органы, которые повреждают легкие).
    Попробуйте удалить скопившуюся кровь, повернув человека так, чтобы кровь просачивалась через рот, или впитав его тканью.
  • Дыхание (B) — Если вы успешно выполнили вышеуказанное, вполне вероятно, что вы уже определили, может ли человек дышать или нет. Если, например, не было препятствий для прохождения дыхательных путей и, тем не менее, у человека, находящегося без сознания, существует вероятность того, что он не сможет дышать. Возможно, вам придется выполнять дыхание изо рта в рот, чтобы человек снова дышал.
    Всегда проверяйте, поднимается или опускается грудь (хороший показатель для дыхания). Кроме того, не игнорируйте такие факторы, как странное, быстрое или любое неестественное дыхание, которое имеет человек, даже если он находится в сознании. Существует вероятность того, что что-то происходит, и вы должны быть готовы к любым изменениям в поведении жертвы.
  • Тираж (С) — Это связано с кровообращением и в какой степени это может вызвать серьезную потерю крови. Вы должны оказать давление на рану, чтобы свести к минимуму любую дополнительную возможную потерю крови. Кроме того, регулярно проверяйте пульс жертвы на запястье или в горле. Если человек без сознания и у него нет пульса, вам может потребоваться выполнить СЛР (дыхание для спасения).
  • Инвалидность / уродство (D) — Эта проверка важна, прежде чем идти дальше, чтобы помочь жертве. Это означает, что если у человека травма спинного мозга (инвалидность), и вы пытаетесь его переместить, то это может отличаться от того, как вы обнаружили, что оно может ухудшить ваше положение, если оно останется навсегда. инвалиды.
    Под уродством мы подразумеваем, что человек может получить травму, которая каким-то образом деформирует его тело неестественным образом (странно сломанные конечности, суставы и т. Д.). Они тесно связаны с нервной системой, и любое движение может нанести еще больший ущерб. Вот почему так важно, чтобы вы сначала оценили это, прежде чем приступать к каким-либо действиям.
    В целом, Красный Крест сообщает, что, если человек страдает от травмы спинного мозга, ему не следует перемещать его до тех пор, пока не прибудет помощь, или, если ему необходимо переместить его, например, чтобы помочь ему дышать, он должен быть очень осторожным и двигай это много. медленно. Но это только в экстремальных ситуациях, когда человек не дышит. Помочь им дышать является первоочередной задачей.
  • Выставка (E) — Также важно, чтобы вы нашли как можно больше пулевых ранений, включая любые возможные выходные раны. Возможно, вам придется искать даже ваши подмышки и другие труднодоступные места. Однако не рекомендуется полностью раздевать пострадавшего, так как это может вызвать шок.

Как правильно обращаться с различными частями тела жертвы.

После того, как вы оценили состояние жертвы, вы должны определить приоритеты своих действий. Если рана тяжелая и у вас много кровотечений, вы должны немедленно найти способ остановить кровотечение. Первое, что вы должны сделать, это оказать давление непосредственно на рану. Вы можете использовать прокладки, одежду или даже пальцы, чтобы оказывать давление и пытаться контролировать сильное кровотечение. Найдите чистые кусочки ткани и перевязайте рану. Носите всю одежду, которую сможете найти, но убедитесь, что она чистая, иначе вы можете подвергнуть жертву инфекции.

Если член был застрелен (рука, нога или бедро), давление может быть применено к определенным областям около ран. Например, если человеку стреляют в руку, он может нажать на область подмышечной впадины, так как есть артерия, которая ведет прямо к сердцу. Если вы нажмете эту артерию, сердце будет накачивать меньше крови в руку, и, как следствие, потеря крови будет уменьшена.

То же относится и к травмам ног или бедер. Рядом с областью бикини есть похожая артерия, так что вы можете нажать на эту область. Вы можете даже чувствовать пульс там. Нажмите на артерию, и кровопотеря должна немного уменьшиться.

В случаях, когда пулевое ранение находится в области живота (туловища) и жизненно важные органы могут быть повреждены, обычно трудно что-то сделать для человека без особой медицинской помощи. Тем не менее, некоторые коммерческие продукты, такие как QuikClot и Celox, могут помочь. Принцип, лежащий в основе этих продуктов, заключается в том, что они очень быстро увеличивают свертываемость крови и могут быть полезны в тяжелых случаях.

Например, QuikClot содержит каолин, который является сильнодействующим химическим веществом, ускоряющим свертывание крови. Celox основан на том же принципе и может применяться как марля, и заявляет, что можно остановить кровотечение в течение 5 минут после приложения давления к открытой ране.

Эти продукты производятся в основном для армии, но открыты для покупки у широкой публики. Например, вы можете купить несколько сеток Celox и всегда носить их в своем рюкзаке в качестве меры, чтобы спасти вашу жизнь в случае инцидента.

Часто рекомендуется, чтобы вы знали инструкции и читали руководство пользователя, но это часто намного проще, и вам просто нужно наложить прокладку и слегка прижать ее к ране, чтобы вы могли выполнять свою работу. Как мы уже говорили, 5 минут достаточно, чтобы значительно повлиять на кровопотерю.

Кроме того, вы должны быть готовы к тому, что жертва может испытать шок. Это травмирующее событие, которое может повлиять на поведение жертвы. Не только это, но также травма, боль и потеря крови также влияют на факторы и могут вызвать состояние шока. Чтобы максимально помочь жертве, постарайтесь держать ее в тепле (если ей холодно на коже) или обмахивайте ее, если она горячая и у нее, кажется, жар (возможно, инфекция).

Если у вас есть антибиотики, вы должны применять их для предотвращения распространения инфекции. И снова, не пытайтесь поднять ноги, если рана находится в области живота / туловища. Существует риск того, что человек может начать задыхаться из-за скопления крови в области туловища.

Вы должны быть подготовлены психологически, чтобы в большинстве случаев пулевое ранение в голову приводило к летальному исходу. Вы мало что можете сделать. Единственное, что у него в руках, — это как можно быстрее доставить человека в больницу, а также попытаться удержать голову. Если голова расположена горизонтально, она может быстрее наполняться кровью и, следовательно, мозг может опухать, и даже если человек еще жив, инфекция и отек мозга могут убить их гораздо быстрее.

Такие области, как лицо и шея, обычно обильно кровоточат. Жертва может потерять значительное количество крови менее чем за одну или две минуты, и если давление не будет применено немедленно, конец может быть смертельным. Единственное, что следует учитывать при надавливании на шею, это то, что сонные артерии не сдавлены. Они являются проходом крови к мозгу, и если вы нажмете на эти артерии, у мозга будет дефицит кислорода, и он может нанести еще больший вред человеку (что приведет к коме или смерти мозга).

Еще одна вещь, которую следует учитывать, это раны на груди и спине. Вы должны быть готовы к тому, что эти участки также трудно поддаются лечению, поскольку грудная клетка затрудняет доступ к реальной ране. Иногда легкие могут быть проколоты выстрелом, и когда человек вдыхает и выдыхает, он может втянуть кровь в легкие (и может буквально утонуть в собственной крови). Это называется и # 8216; отсасывание раны в груди ». Чтобы этого не случилось, вы должны попытаться закрыть рану в легком пластиковой или воздухонепроницаемой повязкой.

Когда вы наложите его, зажмите повязку с трех сторон вокруг раны, но оставьте четвертую сторону открытой, чтобы позволить сундуку оказывать отрицательное давление. Идея состоит в том, что, когда человек вдыхает, воздух выходит через четвертое отверстие / клапан, и кровь не попадает в рану.

Заключительный совет по лечению раны.

Когда вы доставляете жертву в экстренную ситуацию, вы должны точно сказать им, что вы делали до сих пор, чтобы стабилизировать человека. Кроме того, вы должны помнить, что давление является ключевым фактором для поддержания человека в живых как можно дольше.

Как лечить огнестрельное ранение: оценка, лечение и соображения

Когда речь идет о травмах спинного мозга, как мы уже говорили, двигайтесь медленно, а также старайтесь держать шею, голову и спину в одной линии (выровненной). Это гарантирует, что больше нет повреждений нервов.

Имейте в виду, что, хотя вы можете контролировать внешнюю рану, может быть внутреннее кровотечение. Возможно, вы не сможете ничего с этим поделать, и это может ухудшить состояние жертвы. Поэтому, даже если вы успешно лечили раны выхода / входа, внутренние повреждения могут быть гораздо более серьезными.

И, наконец, как мы уже говорили, возможно, что пулевое ранение смертельно для жертвы. Не рискуйте своей жизнью. Пока вы в безопасности, вы можете помочь пострадавшему. Если вы получили травму и знаете, вы можете применить приведенные выше советы.

СРЕДСТВА И ЛЕЧЕНИЯ

Факты об огнестрельных ранениях — ДЛЯ ВСЕХ И ОБО ВСЕМ — LiveJournal

Вы когда-нибудь думали о том, что кто-то может вас ранить из оружия? Что происходит с человеческим телом, когда в него проникает пуля?

Огнестрельное ранение, безусловно, является одной из самых худших неприятностей, которая только может произойти, однако, это не такая уж и редкость, беря во внимание тот факт, что ежедневно огромное количество людей во всем мире получают ранения и гибнут от пуль. Поэтому мы решили рассказать вам о нескольких важных фактах. Наш организм обладает защитными механизмами, которые включаются, когда внезапно начинает происходить кровопотеря. Сосудистая система начинает «шунтировать» кровь из рук и ног в ядро тела для поддержания перфузии в жизненно важных органах. Внезапная ампутация заставляет мускулатуру сжиматься и сильно напрягаться. Полная ампутация не имеет ничего общего с кровавыми сценами в «Убить Билла». Может пройти несколько минут или даже часов, пока человек истечет кровью. 

1.jpg

Проникающее ранение и повреждение тканей от снарядов несколько отличаются друг от друга. В обоих случаях может произойти разрыв крупных артерий или больших вен, без предупреждения мышц о том, что есть серьезная проблема. Что касается пуль, то тут уж как повезет, куда попадет пуля, и как она выйдет.

Более того, даже множественные выстрелы в торс не гарантируют смерть. «Пули – это настоящие волшебники», — рассказывает Арун Наир, врач и сотрудник международной системы здравоохранения. Он повествует историю молодого человека в Ливане после того, как в него пустили шесть пуль.

2.jpg

Парень получил по два выстрела в грудь и в горло. Одна из шести пуль остановилась внутри перикарда (узкое пространство между сердцем и тонкой защитной мембраной). Еще одна пуля угодила парню в пищевод, он ее проглотил. Невероятно, но пациент был в сознании и откровенно беседовал с докторами. При огнестрельном ранении может произойти всё, что угодно, пуля может отскочить и поменять вектор движения уже под кожей.

Что же может сделать обычный человек в ситуации получения огнестрельного ранения? Во-первых, если есть возможность, необходимо остановить кровотечение. Отек и обесцвечивание – это признаки кровотечения, которые любой человек может распознать. Исследователи отмечают, что 90 процентов смертей при огнестрельном ранении можно предотвратить, если суметь справиться с кровотечением.

3.jpg

При этом в зоне боевых действий солдат обучают не только останавливать кровотечение. Возможно контролировать кровоизлияние с помощью давления рук или путем наложения жгута, сделанного из подручных средств или настоящего.

Что еще можно сделать? Не так много. Небольшой процент смертей в результате пулевых ранений происходит из-за состояния, известного как «пневмоторакс напряжения», проще говоря из-за отказа легких. В лёгких нет мышц. Они расширяются из-за давления внутри плевральной полости, а это означает, что при образовании в лёгких отверстия, это крайне опасно для жизни.

Необходимо в такой ситуации предотвратить попадание воздуха в грудную клетку. Это можно сделать с помощью окклюзионной повязки. Любое отверстие между шеей и пупком – это опаснейший риск для жизни. Распознание и лечение пневмоторакса напряжения возможно и на месте, но для этого нужно специальное оборудование и знания.

В неотложной медицинской помощи время всегда имеет решающее значение и, очевидно, что необходимо приложить максимальное количество усилий для скорейшей доставки пострадавшего в больницу.

Интересные факты об огнестрельных ранениях

5.jpg

1) Специалисты Пенсильванского университета провели исследование 677 потасовок с использованием огнестрельного оружия. Результаты показали, что вероятность получить ранение среди обладателей оружия в 4,5 раза выше, а вероятность быть убитым у них же выше в 4,2 раза по сравнению с невооруженным человеком.

2) В подавляющем большинстве случаев пуля не проходит на вылет через тело жертвы. Она, как правило, рикошетом отскакивает от какой-то кости, тем самым нанося еще более серьезные повреждения.

6.jpg

3) Женщины с тяжёлыми ранениями выживают на 14 процентов чаще мужчин с такими же ранениями. Специалисты предполагают, что это может быть связано с тем, что мужские половые гормоны оказывают негативное воздействие на поврежденную иммунную систему.

4) Эксперты подсчитали, что огнестрельные потасовки стоят американской экономике очень дорого. В год выходит не менее 229 миллиардов долларов, в том числе и 8,6 миллиардов на медицинскую помощь и лечение.

7.jpg

5) Шансы выжить после огнестрельного равнения зависят от очень многих факторов. Играет роль месторасположение повреждения, оперативность предоставления скорой помощи и количество потерянной крови. В общем за последние 20 лет вероятность выживания человека при огнестрельном ранении увеличилась на 40 процентов.

6) Ежегодно в США от огнестрельных ранений умирает 32000 человек. На самом деле их, скорее всего, больше, так как это данные официальной статистики, которая некоторые случаи смерти, связанные с оружием, не учитывает.

8.jpg

7) Пуленепробиваемые жилеты в действительности являются пулеустойчивыми. В исключительных случаях пуля, к примеру, с зазубренным краем, всё-таки пробьёт жилет.

8) По данным американских центров по контролю и профилактике заболеваний на одного человека, погибающего во время перестрелки, приходится двое раненых людей.

9.jpg

9) Самая распространенная причина смерти в потасовках с применением оружия – это кровотечение. Однако, его можно предотвратить. Для этого создали прибор под названием инъектор, который состоит из аппликатора, наполненного множеством маленьких трубочек. При введение прибора в открытую рану, трубочки сразу впитывают кровь, расширяясь внутри раны лишь за 15 секунд. Они заполняют собой полость, которую оставила пуля.

10) Если после огнестрельного ранения человек в минимальные сроки получает медицинскую помощь, то его шансы на выживание увеличиваются до 95 процентов.

11) Майк Дей, американский военно-морской пехотинец, во время кровавой перестрелки в Ираке в 2007 году был оглушен после взрыва гранаты и в него попало 16 пуль. Следы от ещё 11 пуль были позже найдены на бронежилете.  Мужчина выжил, чтобы поведать о своей невероятной истории.

12) Главная проблема, которая связана с пулевыми ранениями желудка и кишечника, вовсе не в сильном кровотечении, всё дело в инфекциях, возникающих в организме в результате выхода наружу содержимого этих органов.

11.jpg

13) Ежегодно около 32000 смертей, которые происходят в США и связаны с огнестрельным оружием, – это самоубийства.

14) Человек, получивший пулю в лоб, обладает более высокими шансами выжить по сравнению с тем, кто получил выстрел в висок. Всё потому, что пуля, попавшая в мозг через лоб, разрушит только одно полушарие, тогда как пуля, пущенная в висок, чаще всего повредит оба полушария.

12.jpg

15) Стрельба по конечностям с целью получения поверхностного ранения – это созданный кинематографом миф. Солдат и полицейских такому не обучают.

16) При пулевых ранениях в голову выживают только 5 процентов пострадавших, из которых лишь 3 процента смогут вернуться к полноценной жизни после лечения.

Источник: Wired.com

Огнестрельное ранение — Gunshot wound

Огнестрельное ранение
СинонимыБаллистическая травма, пулевое ранение
Огнестрельные skull.jpg
Мужской череп показывает пулевое выход наматывается на теменной кости , 1950.
частота1 млн межличностного насилия (2015)
Смертей205000 (2015)

Огнестрельное ранение ( ВШП ), также известное как баллистическая травма , является одной из форм физической травмы устойчивой из разряда оружия или боеприпасов . Наиболее распространенными формами баллистической травмы проистекают из огнестрельного оружия используются в вооруженных конфликтах, гражданских спортивных, рекреационных занятий и преступной деятельности. Ущерб зависит от огнестрельного оружия, пули, скорости, точки входа и траектории. Управление может варьироваться от наблюдения и местного лечения ран в срочное хирургическое вмешательство.

Признаки и симптомы

Травма от огнестрельного ранения колеблется в широких пределах на основе пули, скорости, точки входа, траектории, и пораженный анатомии. Огнестрельные раны могут быть особенно разрушительными по сравнению с другими проникающими травмами , так как траектория и фрагментацией пуль могут быть непредсказуемыми после вступления. Кроме того, огнестрельные раны , как правило , связана с большой степенью разрушения близлежащих тканей и разрушением из — за физические эффекты снаряда коррелировал с классификацией скорости пули.

Непосредственное повреждающее действие огнестрельной раны , как правило , сильное кровотечение, и с ней потенциалом для гиповолемического шока , состояния , характеризующегося неадекватной доставкой кислорода к жизненно важным органам. В случае травматического гиповолемического шока, эта неудача адекватной доставки кислорода происходит из — за потери крови, так как кровь является средством доставки кислорода к составным частям организма. Разрушительные эффекты могут возникнуть , когда пуля поражает жизненно важный орган, как сердце, легкие или печень, или повреждает компонент центральной нервной системы , такие как спинные или головной мозг.

Общие причины смерти после огнестрельного ранения включают кровотечение, гипоксию , вызванное пневмотораксом , катастрофическую травму сердца и крупные кровеносные сосуды, а также повреждение головного мозга или центральную нервную систему. Нефатальные огнестрельные раны часто имеют серьезные и длительные эффекты, как правило , некоторые формы крупного уродства и / или постоянная инвалидность.

классификация

Огнестрельные раны классифицируются в зависимости от скорости снаряда:

  • Низкоскоростной: <1,100 фут / с (340 м / с)
  • Среднесрочная скорость: 1100 фута / с (340 м / с) до 2000 футов / с (610 м / с)
  • Высокая скорость: 2000 фута / с (610 м / с) до 3500 футов / с (1100 м / с)
  • Hyper скорость:> 3500 фут / с (1100 м / с)

Пули из ручного огнестрельного оружия , иногда менее 1000 фут / с (300 м / с) , но с современными пистолетных нагрузками, они , как правило, чуть выше 1000 фут / с (300 м / с), в то время как пули из большинства современных винтовок превышает 2500 футов / с (760 м / с). Один недавно разработанный класс огнестрельных снарядов является гипер-скорость пули, такие патроны, как правило , либо Рискованные сделано для достижения такой высокой скорости или целей построены на завод боеприпасов с той же целью. Примеры гипер картриджей скорости включают .220 Swift , .17 Ремингтон и .17 Mach IV картриджей. Военные США обычно используют 5,56-мм пули, которые имеют относительно низкую массу по сравнению с другими пуль; Однако скорость этих пуль относительно быстро. В результате, они производят большее количество кинетической энергии, которая передается к тканям цели. Морда скорость не учитывает влияние аэродинамического сопротивления на полет пули ради простоты сравнения.

физика

Степень разрушения тканей , вызванным снаряд связана с кавитацией снаряд создает , как она проходит через ткань. Пуля с достаточной энергией будет иметь эффект кавитации в дополнении к проникающему повреждению дорожки. По мере того как пуля проходит через ткань, первоначально дробления затем разрывая, пространство осталось образует полость; это называется постоянной полостью . Более высокая скорость пули, создают волну давления , которая заставляет ткани в сторону, создавая не только стационарную полость размер калибра пули , но и временную полость или вторичную полость, которая часто во много раз больше , чем сама пуля. Каверна радиального растяжения ткани вокруг раны следа пули, который на мгновении оставляет пустое пространство , вызванное высоким давлением окружающего снаряда, ускоряющий материал от своего пути. Степень кавитации, в свою очередь, связана со следующими характеристиками снаряда:

  • Кинетическая энергия : КА = 1/2 мв 2 (где т есть масса и V является скорость ). Это помогает объяснить , почему раны , полученные снарядами с большей массой и / или более высокой скорости производят большее разрушение ткани , чем снаряды с меньшей массой и скоростью. Скорость пули является более важным фактором , определяющим повреждение ткани. Хотя как масса и скорость вносят вклад в общую энергию снаряда, энергия пропорциональна массе в то время пропорциональна квадрату ее скорости. В результате, при постоянной скорости, если масса удваивается, энергия удваивается; Однако, если скорость пули в два раза, энергия возрастает в четыре раза. Начальная скорость пули в значительной степени зависит от огнестрельного оружия. Военные США обычно используют 5,56-мм пули, которые имеют относительно низкую массу по сравнению с другими пуль; Однако скорость этих пуль относительно быстро. В результате, они производят большее количество кинетической энергии, которая передается к тканям цели. Размер временной полости приблизительно пропорциональна кинетической энергии пули и зависит от сопротивления ткани на стресс. Дульная энергия , которая основана на дульной скорости, часто используется для ради простоты сравнения.
  • Рыскания пистолет пуля обычно путешествует в относительно прямой или сделать один оборот , если кость попала. После проезда через глубокие ткани, высокоэнергетические патроны могут стать нестабильными , поскольку они замедлиться, и могут упасть (шаг и рыскание) в качестве энергии снаряда поглощаются, вызывая растяжение и разрыв в окружающих тканях.
  • Дробление Чаще всего, пули не фрагментировать, а вторичное повреждение из фрагментов разрушенной кости является более частым осложнением , чем фрагментов пуль.

управление

клиническое обследование

Первоначальная обработка для огнестрельной раны приближения таким же образом , как и любой острой травмой случае. Быстрый первый проход человека осуществляется с использованием передовой травмы жизнеобеспечение протокола (ATLS) для того , чтобы гарантировать , что наиболее важные функции целы. Они включают:

  • A) в дыхательных путях — Оценка и защиты дыхательных путей и шейный отдел позвоночника
  • B) Дыхание — Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации
  • С) Циркуляция — Оценка и контроля кровотечения для поддержания перфузии органа в том числе целенаправленной оценки с эхографии для травмы (FAST)
  • D) Инвалидность — Выполнение основных неврологическое обследование , включая Шкала комы Глазго (GCS)
  • Е) Экспозиция — Expose всего тела и поиск каких-либо повреждения, пропущенных точки входа и точки выхода, сохраняя при этом температура тела

В зависимости от степени повреждения, управление может варьироваться от срочного хирургического вмешательства для наблюдения. Таким образом , любая история со сцены , такими как тип оружия, выстрелы, снятым направление и расстояние, потеря крови на сцене, и до больницы Vitals признаки может быть очень полезна в управлении управлением. Неустойчивые люди с признаками кровотечения , которые не могут контролироваться во время первоначальной оценки требуют немедленного хирургического исследования в операционной комнате. В противном случае, протоколы управления , как правило , диктуется анатомической точки входа и ожидаемой траектории.

шейка

Огнестрельным ранением в области шеи может быть особенно опасно из-за большого количества жизненно важных анатомических структур , содержащихся в небольшом пространстве. Шеи содержат гортани , трахеи , глотки , пищевод , сосудистую ( сонную , подключичные и позвоночную артерию ; яремную вену , брахиоцефальную и позвоночных вен ; тиреоидные сосуды) и нервную систему анатомию ( спинной мозг , черепно — мозговые нервы , периферические нервы, симпатическая цепь , плечевое сплетение ). Выстрелы к шее таким образом , может вызвать сильное кровотечение, дыхательные пути компромисса, и травмы нервной системы.

Первоначальная оценка огнестрельным ранением в области шеи включает в себя не-зондирующего проверки того , является ли травма проникающая травма шеи (ПНИ), классифицируемых по нарушению platsyma мышцы. Если platsyma цела, рана считается поверхностной и требует только местного ухода за раной. Если травма является ПНИ, хирургическое вмешательство следует проводить консультации немедленно , пока дело управляется. Следует отметить, что раны не должны быть изучены на поле или в отделении неотложной помощи , учитывая риск усугубления раны.

Огнестрельные skull.jpg
Проникая Протокол шеи травмы. Взято из PMID  23317595 .

Благодаря достижениям в области диагностической визуализации, управления ПНЯМИ были переход от «зоны на основе» подхода, который использует анатомический сайт травмы для принятия решений, к «нет-зоне» подходу , который использует алгоритм на основе симптомов. Подход не зональный использует жесткие признаки и систему обработки изображений для руководства следующих шагов. Жесткие признаки включают дыхательные пути компромисс, зависания шока, уменьшенные импульсы, неконтролируемое кровотечение, расширение гематому , шумы , вызванные / острые ощущения, воздух барботирование из раны или обширного подкожного воздуха , стридор / хрипоты, неврологических дефицитов. Если какие — либо твердые признаки присутствуют, немедленное хирургическое вмешательство и ремонт преследуется рядом дыхательные пути и кровотечение контроля. Если нет жестких признаков, человек получает мульти-детектор КТ — ангиографию для более точного диагноза. Ориентированные ангиографии или эндоскопия может быть оправданы в траектории с высокой степенью риски для выстрела. Положительный вывод на КТ приводит к оперативной разведке. Если ответ отрицательный, то человек может наблюдаться при местном лечении ран.

грудь

Важна анатомия в груди включает в себя стенку грудной клетки , ребро , позвоночник, спинной мозг, межреберные нейроваскулярные пучки , легкие , бронхи , сердце , аорта , крупные сосуды, пищевод, грудной проток , и диафрагма . Выстрелы к груди могут вызвать , таким образом , сильное кровотечение ( гемоторакс ), дыхательный компромисс ( пневмоторакс , гемоторакс, легочную контузию , трахеобронхиальная травму), сердечную травму ( экссудативные тампонады ), травмы пищевода и травму нервной системы.

Первоначальная обработка , как указано в разделе Обрабатывают особенно важно с огнестрельными ранениями в грудь из — за высокого риска для прямого повреждения легких, сердца и крупных сосудов. Важные примечания для начальной проработки конкретного для травм грудной клетки являются следующими. У людей с перикардиальной тампонадой или натяжным пневмотораксом, грудь должна быть эвакуирована или распаковкой , если это возможно до попытки интубации трахеи , так как положительная вентиляция давления может вызвать hypotention или сердечно — сосудистый крах. Те , с признаками напряженного пневмоторакса (асимметричная дыхания, нестабильная кровотока, респираторный дистресс) следует немедленно получать грудь трубку (> французский 36) или иглы декомпрессии , если размещение грудной клетки трубки задерживается. БЫСТРО экзамен должен включать в себя расширенные мнения в грудь , чтобы оценить для hemopericardium , пневмоторакс, гемоторакс и перитонеальной жидкости .

Те с тампонадой сердца, неконтролируемым кровотечением, или постоянной утечкой воздуха из трубки груди все требуют хирургического вмешательства. Тампонада сердца может быть идентифицирована на БЫСТРОМ экзамене. Потеря крови гарантирование хирургии 1-1.5 L немедленного дренирования грудной трубки или продолжающегося кровотечения 200-300 мл / ч. Стойкая утечка воздуха наводит на мысли о травме трахеобронхиальной , которые не заживают без хирургического вмешательства. В зависимости от тяжести состояния человека , и если остановка сердце является недавним или неизбежным, человек может потребовать хирургического вмешательства в отделении неотложной помощи, иначе известное как отделение неотложной торакотомия (EDT).

Однако, не все огнестрельные к груди требуют хирургического вмешательства. Бессимптомные люди с нормальной рентгенограмме грудной клетки можно наблюдать с помощью повторного экзамена и получения изображений через 6 часов , чтобы не не замедленное развитие пневмоторакса или гемоторакс. Если человек имеет только пневмоторакс или гемоторакс, грудная клетка трубка, как правило , достаточно для управления , если нет большого объем кровотечения или постоянного утечка воздуха , как было отмечено выше. Дополнительные изображения после первоначальной рентгенографии грудной клетки и ультразвука может быть полезными в руководстве следующих шагов для стабильных людей. Обычные методы визуализации включают в груди КТ , формальную эхокардиографию , ангиографию, эзофагоскопию , эзофагографию и бронхоскопию в зависимости от признаков и симптомов.

Живот

Огнестрельные skull.jpg
Брюшной огнестрельное ранение

Важно анатомии в брюшной полости включает в себя желудок , тонкую кишку , толстой кишки , печени , селезенки , поджелудочной железы , почек , позвоночника, диафрагмы, нисходящую аорту и другие брюшные сосудов и нервов. Выстрелы к брюшной полости таким образом , могут вызвать сильное кровотечение, высвобождение содержимого кишечника, перитонит , разрыв органы, дыхательную недостаточность, и неврологические дефициты.

Наиболее важная Первоначальная оценка огнестрельного ранения в области живота , есть ли неконтролируемое кровотечение, воспаление брюшины , или утечка содержимого кишечника. Если какой — либо из них присутствуют, человек должен быть немедленно переведен в операционную для лапаротомии . Если это трудно оценить для этих показаний , потому что человек не отвечает или непонятное, это на усмотрение хирурга , следует ли проводить лапаротомию, разведочное лапароскопию или альтернативные инструменты расследования.

Хотя все люди с огнестрельными ранениями брюшной полости были доставлены в операционную в прошлом, практика сместилась в последние годы достижения в области обработки изображений для нехирургических подходов в более стабильных людей. Если жизненно важные признаки этого лица стабильны без указания на немедленную операцию, визуализация делается для определения степени повреждения. Ультразвук (FAST) и поможет определить внутрибрюшное кровотечение и рентгеновские лучи могут помочь определить траекторию пули и фрагментацию. Тем не менее, лучший и предпочтительный способ формирования изображения с высокими разрешающей способностью мульти-детектор КТ (МДКП) с IV, оральным, ректальным , а иногда и контрастом. Тяжесть травмы , найденной на визуализации будет определить , принимает ли хирург оперативное или близкое наблюдательное подход.

Диагностический перитонеальный лаваж (DPL) стал в значительной степени устарел с достижениями в области MDCT, с использованием ограниченным в центры , не имеющим доступ к КТ направлять требование для срочной передачи для работы.

конечности

Острая проникающая травма от близкого расстояния дробовика травмы колена. Гранулы дроби видны в ране, в раздробленной коленной чашечке. Порошок пыж из дробовика оболочки был извлечен из раны, и виден в верхнем правом углу изображения.

Четыре основные составляющие конечностей кости , сосуды , нервы и мягкие ткани . Огнестрельные раны таким образом , могут вызвать сильное кровотечение, переломы , нервные дефициты и повреждение мягких тканей. Оценка искореженных Extremity Серьезность (MESS) используется для классификации тяжести травм и оценивает по степени тяжести скелета и / или мягких тканей, травмы конечностей ишемии , шок, и возраст. В зависимости от степени повреждения, управление может варьироваться от поверхностного ухода за раной к конечности ампутации .

Vital стабильность знака и сосудистые оценки являются наиболее важными факторами , определяющие управления в травмах конечностей. Как и в случае других травматических случаев, те , с неконтролируемым кровотечением требуют немедленного хирургического вмешательства. Если хирургическое вмешательство не является легкодоступным и прямым давлением недостаточно , чтобы контролировать кровотечение, жгуты или прямой зажим видимых сосудов может быть использован временно замедлить активное кровотечение. Люди с твердыми знаками повреждения сосудов и требуют немедленного хирургического вмешательства. Жесткие признаки включают активное кровотечение, расширение или пульсирующую гематому, Bruit / острые ощущения, отсутствующие импульсы и дистальные признаки ишемии конечностей.

Для стабильных людей без твердых признаков повреждения сосудов, индекс пораженной конечности (IEI) должен быть рассчитан путем сравнения кровяного давления в поврежденной конечности по сравнению с неповрежденной конечностью с целью дальнейшей оценки потенциального повреждения сосудов. Если IEI или клинические признаки наводящие повреждения сосудов, человек может пройти операцию или получить дополнительную томографию, включая КТ-ангиографию или обычную артериографию.

В дополнении к сосудистым управлению, люди должны быть оценены для костей, мягких тканей и повреждения нерва. Простые пленки могут быть использованы при переломах наряду с трансформаторами для оценки мягких тканей. Переломы должны быть обработанными и стабилизировались, нервы отремонтированы , когда это возможно, и мягкие ткани обработанные и покрыты. Этот процесс часто может потребоваться несколько процедур с течением времени в зависимости от тяжести травмы.

эпидемиология

Нападение с применением огнестрельного оружия привело к 173000 смертей в мире в 2015 году, по сравнению с 128000 смертей в 1990 году Кроме того, было 32000 непреднамеренных смертей от огнестрельного оружия в 2015 году По состоянию на 2016 год, страны с самыми высокими показателями вооруженного насилия на душу населения были Сальвадор, Венесуэла, Гватемала и с 40,3, 34,8 и 26,8 жестокие пушки смертей на 100000 человек соответственно. Страны с самыми низкими темпами были Сингапур, Япония и Южная Корея с 0,03, 0,04 и 0,05 случаев насильственной смерти пушки на 100000 человек соответственно.

Соединенные Штаты

Соединенные Штаты 31-й самый высокий уровень насильственной смерти пушки в мире с 3,85 смертей на 100000 человек в 2016 году большинство всех убийств и самоубийств являются огнестрельным оружием, связанных, и большинство случаев смерти, связанных с применением огнестрельного оружия являются результатом убийства и самоубийство. При сортировке по ВВП, однако, Соединенные Штаты имеют гораздо более высокую насильственная смертность пушки по сравнению с другими развитыми странами, с более чем 10 раз количество смертей огнестрельного штурмовых, чем последующие четыре самых больших стран ВВП вместе взятых. Огнестрельные насилие является третьей самой дорогостоящей причиной травмы и четвертый самый дорогой вид госпитализации в Соединенных Штатах.

история

Иероним Бруншвиг утверждал , что инфекция огнестрельных ран была результатом отравления пороха , который предусматривает обоснование прижигания раны. Амбруаз Паре писал в своей книге 1545, Метод Лечить раны , нанесенные пищаль и огнестрельного оружия, что раны должны быть закрыты , а не прижигать. Джон Хантер утверждал , что инфекция не была вызвана отравлением.

До 1880 — х годов, стандартная практика для лечения огнестрельной раны призвал врачей , чтобы вставить их нестерильных пальцы в рану , чтобы исследовать и найти путь пули. Хирургический открытия брюшной полости для ремонта огнестрельных ран, теории зародышевой и Джозеф Листер техники «s для антисептической хирургии с использованием разбавленной карболовой кислоты , первым продемонстрировала в 1865 году, еще не было принято в качестве стандартной практики. Например, шестнадцать врачей приняли участие президента Джеймс А. Гарфилд после того, как он был убит, и большинство исследовал рану пальцами или грязных инструментов. Историки считают , что массивная инфекция является важным фактором смерти Гарфилда .

Почти в то же самое время, в Надгробии , Аризон Territory , 13 июля 1881 года, Джордж Э. Гудфеллоу выполнил первые лапаротомии для лечения брюшного огнестрельного ранения. Гудфелий пионер использования стерильных методов в лечении огнестрельных ран, промывая рану лица и руки с мылом или щелочи виски. Он стал ведущим в Америке авторитетом на огнестрельных ранах и зачисляется в качестве первого гражданского Соединенных Штатов травмы хирурга .

Сегодня хирурги считают любой снаряд со скоростью 330 м / с, чтобы быть низким или дозвуковой и практически все современные виды оружия имеют скорость пули, которые значительно выше. В противоположности этому, пистолеты середины девятнадцатого века, такие как Colt револьверы, используемых во время американской гражданской войны были морда скорости всего 230-260 м / с и их порошком и мяч предшественников скоростью 167 м / с или менее. Многие из этих видов оружия все еще были в обращении в Америке в 1860-х годах. В отличии от современных высокоскоростных пуль, шары девятнадцатого века произвели почти мало или нет кавитации (кинетическую ударной волну, которая вызывает серьезные повреждения тканей) и, будучи медленнее двигаться, они были склонны селиться в необычных местах расходятся с их траекторией.

Рентгены открытие «s рентгеновских лучей в 1895 году привело к использованию рентгенограмм , чтобы найти пули в раненых.

Выживаемость для огнестрельных ранений улучшилось среди американских военнослужащих во время корейской и вьетнамской войн , отчасти из- за вертолетной эвакуации, наряду с улучшением реанимации и поле боя медицины. Аналогичные улучшения были замечены в практике травматологов США во время войны в Ираке . Некоторые практики военных травматологической помощи распространяются на граждан солдат, возвращающихся к гражданской практике. Одна такая практика заключается в передаче основных случаев травмы в операционном зале как можно скорее, чтобы остановить внутреннее кровотечение . В Соединенных Штатах, уровень выживаемости огнестрельных ранений увеличились, что привел к заметному снижению смертности ружья в государствах , которые имеют стабильные темпы огнестрельных госпитализаций.

Исследование

Исследования в области огнестрельных ранений затруднено из- за отсутствия финансирования. Федеральные финансируемые исследования в области огнестрельного оружия травмы, эпидемиологию , насилие и профилактика является минимальной. Давление со стороны Национальной стрелковой ассоциации , пушечным лобби, а также некоторыми владельцы оружия, выражая озабоченность по поводу повышенного контроля правительства на свободу и оружии, является весьма эффективным в предотвращении соответствующих научных исследований.

Рекомендации

Список используемой литературы

  1. Махони, PF, Райан, J., Брукс, AJ, Schwab, CW (2004) Ballistic Trauma — Практическое руководство 2 — е изд. Springer: Leonard Cheshire
  2. Krug Е.Е., ред. Всемирный доклад о насилии и здоровье . Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2002.
  3. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Стрелковое оружие и глобальное здравоохранение . Документ , подготовленный для SALW переговоров. Женева: июль 2001.

внешняя ссылка

классификация
  • МКБ — 10 : S01 , S11 , S21 , S31 , S41 , S51 , S61 , S71 , S81 , S91 , T01 , T09.1 , T11.1 , T13.1 , T14.1

Так ли безопасно пулевое ранение в плечо, как это показывают в художественных фильмах?

Во многих фильмах и книгах, где для создания более сильного эффекта, главный герой должен быть ранен, но не убит, он получает ранение в плечо (обычно приблизительно три или четыре дюйма (7-10 сантиметров) вниз от плеча и нескольких дюймов (около 5 см) от подмышки). Это обычно достаточно болезненно и сопровождается наличием большого количества крови, но герой часто не испытывает затруднений, используя позже поврежденную конечность ( под словом «позже» я подразумеваю не более нескольких минут). Действительно ли такие колотые раны настолько опасны? Какие последствия они могут иметь (повреждения легких, разрывы артерий и т.д.), и насколько правдоподобны такие сцены в фильмах?

Конечно же, все зависит от раны. Реально ли создать такой сюжет, чтобы главный герой выжил, получив пулю? Уверен, что четыре из пяти огнестрельных ранений будут несмертельными. Существует ли действительно безопасное место на человеческом теле, куда можно стрелять? Конечно, нет. В одном случае из пяти вы будете убиты.

Выживание после огнестрельного ранения часто описывается как удача, но, не стоит надеяться, что это случайность. Например, случай с Кенни Вон из Северной Каролины. В 1995 году, очевидно, серьезно разозленный бывший сосед стрелял в Кенни около 20 раз в упор: в грудь, пах, живот и конечности. Вероятно, произошло чудо, но Вон выжил.

Ему повезло? Несомненно, и даже больше, чем мы себе можем представить. Бесспорно его самой большой удачей было то, что нападавший не стрелял ему в голову — пуля, попавшая между ушами, в три раза более опасна, чем попавшая в любое другое место.

Вторым удачным совпадением было то, что стрелявший использовал винтовку 0.22-го колибра, относительно маломощное оружие. Если бы нападавший использовал, скажем, автомат «Bushmaster», результат, скорее всего, значительно бы отличался. Обычные пули винтовки, размером 0.22, производят энергию, равную максимум нескольким сотням футо-фунтов. В то время, как винтовки «Bushmaster» с калибром 0.223, будучи незначительно больше в диаметре, обладают большей массой и скоростью вылета пули из дула, производят энергию, равную 1,300 футо-фунтов, этого достаточно, чтобы раздробить кость и разорвать кожу в клочья.

Только говоря о третьем счастливом совпадении Вона, мы можем с уверенностью сказать, что это была «чистая» удача. Он получил несколько ранений в грудь, а нам известно, что 85 процентов летальных исходов происходит из-за пулевых ранений головы или тела. В его случае, однако, ни одна из пуль не затронула жизненно важные органы или главные кровеносные сосуды, а две прошли на расстоянии меньше дюйма (2.5 см) от сердца.

Из вышесказанного следует, что допуская существование случайности, вымышленный герой может вполне правдоподобно пережить огнестрельное ранение в плечо, если оружие относится к категории оружия с низкой вероятностью летального исхода, например, маленькие и средние пистолеты. Обращаю внимание, что низкая вероятность летального исхода не значит безопасный — в любом случае, смертность от пистолетных ранений достаточно высока и составила почти половину всех американских убийств в 2011 году.

Писатели, несомненно, говорят о ранениях в плечо, как о несмертельных, так как в этой части тела нет жизненно важных органов. В действительности же, ранения в плечо достаточно опасны. Плечо содержит подключичную артерию, которая связана с плечевой артерией (главной артерией руки), а также с плечевым сплетением, большой нервной связкой, которая управляет функцией руки.

При ранении в плечевое сплетение, человек, с большей долей вероятности, не сможет «гулять» пять минут спустя. Исследование 58 жертв с огнестрельными ранениями в плечевое сплетение показало, что 51 из них нуждались в последующей операции, в связи с травмой кровеносного сосуда, серьезной болью и потерей двигательной функции. Что касается подключичной артерии, исследование, проведенное в Новоорлеанской больнице, показало, что четверо из 16, серьезно раненых, умерли, а один потерял руку.

Все это доказывает, что плечевые ранения достаточно опасны. Что же происходит в реальном мире? Мой друг проанализировал 79 статей о людях, раненых в плечо в 2012 году. Вот наиболее запомнившиеся из них.

• Девятилетняя девочка из Пенсильвании, которая была одета в черно-белый костюм на Хэллоуин, получила плечевое ранение от родственника, который принял ее за скунса.

• Тяжелоатлет из Калифорнии утверждал, что получил свое ранение плеча, когда уронил гантелю на патрон 0.22 калибра, который внезапно выстрелил.

• После скандала с продавцом о цене презервативов Детройтский клерк мини-маркета достал оружие и сделал предупредительный выстрел в плечо непослушного клиента, который впоследствии скончался.

Последний парень был исключением. Так как только три из 79 ранений плеча привели к смерти пострадавшего. Поэтому писатели и режиссеры могут спокойно писать и снимать фильмы со сценами ранений в плечо, не боясь обвинений в фантастичности.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Одноклассники

Мой мир

пулевое ранение — англо-испанский словарь

en Вокруг пулевых ранений было обморожение, но не было пуль.

OpenSubtitles2018.v3 es Después te recuperarás постепенное.! Empezaré a recuperarme ahora mismo!

ru Сид, как можно получить пулевое ранение без пули?

OpenSubtitles2018.v3 es Yo puedo tratarte así a veces, pero si todos lo hicieran, ya no tenreea gracia

ru У Сида было одно огнестрельное ранение, и эта пуля все еще была в его черепе.

OpenSubtitles2018.v3 es A raíz de esta enseñanza- aprendizaje, nació Apple Computer, la primera compañía de PC de comercio masivo

ru Всего за время войны Юнгер получил пять огнестрельных ранений, включая заработал значок «Золотая рана».

WikiMatrix es Posteriormente esa tarde lo encontramos aquí, en el otro lado del parque.No está en absoluto cerca de donde él vive

en Пулевые ранения обычно оставляют следы от пуль.

OpenSubtitles2018.v3 es ¿Crees que nos odia?

ru На самом деле это могло быть пулевое ранение, потому что я весь день уворачиваюсь от пуль, чем занимаюсь.

OpenSubtitles2018.v3 es Que se declare que el Reino de Bélgica ha incumplido las Obligaciones que le incumben en virtud de la Directiva # / # / CE del Parlamento Europeo ydel Consejo, de # de mayo de #, por la que se establecen medidas para la Participación del público en la development determinados planes y programas relacionados con el medio ambiente y por la que se modifican, en lo que se refiere a la Participación del público y el Acceso a la Justicia, las Directivas # / # / CEEE y # / # / CE del Consejo, al no haber acceptado todas las disiciones legales, reglamentarias y administrativas necesarias para dar cumplimiento a lo dispuesto en la citada Directiva y, en cualquier caso, al no haberlas comunicado a la Comisión en

Восемнадцать человек погибли в ходе демонстраций, в основном в результате пулевых ранений, и многие другие получили ранения от побоев, пуль или камней

MultiUn es No hay nada de mal o en utilizar tus atractivos

en Capt.У Ханта были пулевые ранения только в плечо и ногу.

OpenSubtitles2018.v3 es Los Mets ganan

en Откуда вы так много знаете о лечении пулевых ранений?

OpenSubtitles2018.v3 es ¿Es este el hombre que te atacó?

ru Как священник знает, как обойти пулевое ранение?

opensubtitles2 es Por eso se frustran los hombres …… cuando ven a mujeres leyendo artículos…… como «Dónde conocer a hombres»

en Согласно информации, предоставленной властями Российской Федерации, вскрытие показало, что причиной смерти был гиповолемический шок, вызванный пулевым ранением, нанесенным огнестрельным оружием

MultiUn es Las Comunidades asumen una exición al riesgo de crédito, que es el riesgo de que una contraparte no pueda pagar íntegramente unas cantidades a su vencimiento

en Гиркин обвинил Украину в «попытке скрыть правду» и сказал явные следы пулевых ранений из стрелкового оружия », что противоречит утверждениям украинцев о том, что сепаратисты обстреляли блокпост из артиллерии.

gv2019 es Que los cumpla feliz, Sr

en Вы видели пулевое ранение.

OpenSubtitles2018.v3 es haber cumplido # años de edad, y

en Два других пулевых ранения здесь — одно на руке и на голени.

OpenSubtitles2018.v3 es ¿Queda congelado todo lo demás?

и & lt; За исключением того, что я более сильный человек. & Gt; & Лт; Но у меня есть пистолет.Вы не думаете, что пулевое ранение проявится, когда вы попадете на эту землю? & Gt;

Lagun es POLÍTICA DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES GRAVES E INFORMACIÓN QUE DEBERÁ COMUNICARSE AL PÚBLICO INTERESADO

ru Один из них был молодым человеком, получившим пулевое ранение в результате пули. собственная мать, когда он пытался убить ее ножом, находясь под действием наркотиков.

jw2019 es impuestos que graven la constitución, inscripción o cancelaciónde privilegios e hipotecas

en See this bullet wound

OpenSubtitles2018.v3 es Tiene la conciencia limpia

en Согласно информации, собранной нами во время миссии, единственный случай, когда протестующие якобы применили потенциально смертельную силу, произошел между 13:00 и 13:30. за пределами ратуши, когда, по данным Министерства внутренних дел, два полицейских и один солдат получили огнестрельные ранения, другой солдат получил удар в голову, а третий был ранен самодельной ракетой. [

hrw.org es Una vez por mes, la gente debe traer

en Опрятность его одежды была почти невероятной; Думаю, пылинка причинила бы ему больше боли, чем пулевое ранение.

WikiMatrix es Entonces, a qué estás esperando?

ru У одного было пулевое ранение в руку, потому что он стрелял в полицейских, потому что они стреляли в его собаку.

OpenSubtitles2018.v3 es Se invita a las partes interesadas a que presenten sus observaciones en el plazo de un mes a partir de la publicación de la presente Decisión en el Diario Oficial de la Unión Europea

человек получил пулевое ранение?

OpenSubtitles2018.v3 es Yo no soy nadie, él es

en Судебно-медицинская экспертиза показала, что Назир Ахмед умер от пулевых ранений

opensubtitles2 es El coro irá a los Regionales

en Теперь шея .

OpenSubtitles2018.v3 es ¿Cómo es que conoces a este Max?

ru Если он обнаружит на теле какие-либо следы, ссадины или пулевые ранения, отведите его в офис коменданта и оставайтесь с ним, пока он будет писать свое заявление.

OpenSubtitles2018.v3 es Informe sobre el proyecto de presupuesto rectificativo no # / # de la Unión Europea para el ejercicio #: Sección # Comisión [# / # — C # — # / # — # / # (BUD) — Comisión de Presupuestos

en Они должны сообщать в полицию обо всех пулевых ранениях.

OpenSubtitles2018.v3 es Y no quiero que Darren se pudra en esa prisión.

огнестрельное ранение — англо-немецкий словарь

en Как врач во время Первой мировой войны он столкнулся с многочисленными пулевыми ранениями спинного мозга. В 1919 году он защитил профессорскую диссертацию на тему «Дисфункция мочевого пузыря в результате пулевых ранений спинного мозга».

springer de Die optimale Dosierung richtet sich nach dem Schweregrad und der Chronizität der Anämie sowie nach der gewünschten Wirkungsdauer

ru Вокруг пулевых ранений не было обморожений.

OpenSubtitles2018.v3 de lch wusste, dass du mich anrufen wrdest

en Откуда вы так много знаете о лечении пулевых ранений?

OpenSubtitles2018.v3 из Sie sah Amber an dem Wochenende, dem sie wegfuhr, und sie war kurz mit dem Mann in Einem Raum, mit dem sie forting

en Когда среди 37 пациентов с пулевыми ранениями в сердце после последней войны, которые были госпитализированы в Хирургическую университетскую клинику Дюссельдорфа, 29 осколков были удалены хирургическим путем, мы имели дело с отобранным клиническим материалом, который не был репрезентативным для этой группы инвалидов в целом.

springer de Bei gleichzeitiger Gabe einer Einzeldosis von # mg Fosamprenavir zusammen mit einer Einzeldosis von # ml Suspension eines Antazidums (enntsprechend # g CALUMINUMHYDROXID Und # g. % verringert, während die Cmin (C # h) vergleichbar war

en Одним из них был молодой человек, который был парализован ниже пояса из-за пулевого ранения, которое он однажды получил от собственной матери, когда пытался убить ее с ножом, пока он находился под действием наркотиков.

jw2019 de Wechselkurs und Zinsen

en Они должны сообщать обо всех пулевых ранениях в полицию.

OpenSubtitles2018.v3 из Zu Frage # — Besteht die Notwendigkeit, eine europäische Charta der Rechte und Pflichten der Fahrgäste im kollektiven Verkehr einzuführen?

ru Как у вас пулевое ранение?

OpenSubtitles2018.v3 де gestützt ауф умереть Verordnungen über умирают gemeinsamen Agrarmarktorganisationen Сових умирают aufgrund фон Код # ЭГ-Vertrag erlassenen Verordnungen fürlandwirtschaftliche Verarbeitungserzeugnisse, insbesondere Ауф diejenigen Bestimmungen Dieser Verordnungen, Welche Ein Abweichen фон дем Allgemeinen Grundsatz ermöglichen, Дасс Alle Schutzmaßnahmen an den Grenzen allein durch die in diesen Verordnungen vorgesehenen Maßnahmen ersetzt werden

en Судебно-медицинская экспертиза обнаружила следы кожи в пулевых ранах

opensubtitles2 de Welche Maßnahmen wird die Kommission ergreafen was den Zugang zu den Märkten der Drittländer betrifft, dieselbe Behandlung genießt, die die EU den Mitgliedstaaten der WTO einräumt?

ru Лечит простуду и пулевые ранения.

OpenSubtitles2018.v3 de Und ich kann ihnen nicht antworten

en Мой товарищ, коллега-помощник, упал с пулевым ранением в бедро.

jw2019 из Формальное управление финансами в соответствии с требованиями европейских парламентов и тарифов на межведомственном уровне

и исчезла ли эта тайна?

OpenSubtitles2018.v3 de Salam, Taj Mohamed

en Вы сказали «пулевое ранение».

OpenSubtitles2018.v3 de Schadenersatz

en Пулевые раны заживают.

jw2019 из Findet die Verarbeitung nicht in dem Mitgliedstaat statt, indem der Tabak angebaut wurde, так что вы можете получить больше информации, чем Verarbeitungsmitgliedstaats der zuständzendigen, 9000, чтобы узнать больше о 9000 электронных сообщениях.

OpenSubtitles2018.v3 de weist darauf hin, dass der Microsoft-Überwachungsmechanismus ausschließlich durch die Einsparungen bei den Dienst- und Versorgungsbezügen in der Rubrik # finanziert wird bullet30003, выживший в тяжелой форме, и отец

000 умер в тяжелом состоянии. раны.

gv2019 de lch fühle eigenartige Schwingungen

en Этот убийца лежал на больничной койке с пулевым ранением.

OpenSubtitles2018.v3 de Liebe Gemeinde, wir grüßen Pastor Kambune aus dem Krisengebiet Kongo

en Почему ее вообще интересуют пулевые ранения?

OpenSubtitles2018.v3 de Meine Freiheit?

ru Из-за расположения пулевых ранений и хирургических операций, необходимых для спасения вашей жизни, у врачей не было выбора.

OpenSubtitles2018.v3 из die Gemeinschaft, vertreten durch den Rat, zu verpflichten, den Rechtsmittelführern Ersatz des tatsächlichen und sicheren Schadens zu leisten, den diese in Auden desbench durch der deslungen Lucrum cessans umfasst in den in der vorliegenden Rechtsmittelschrift und deren Anhängen angegebenen Umfang umfasst

en Кажется, пулевых ранений нет.

OpenSubtitles2018.v3 de Fast eine Milliarde Menschen ist davon betroffen

ru Да, человек, который вонзил перо в огнестрельное ранение местного депутата и который совсем недавно пытался убить моего отца.

OpenSubtitles2018.v3 de Geht dir jetzt besser?

ru Просто скажи Старушке через дверь, что нам срочно понадобится много чистых бинтов и вареная припарка от пулевого ранения.

OpenSubtitles2018.v3 из Wie wär ‘s mal mit Früchten oder Salat?

ru Это пулевое ранение.

OpenSubtitles2018.v3 de Sie verfolgen sie

en Однако он получил пулевое ранение в лицо во время этого развертывания, которое, по его словам, было вызвано случайным выстрелом из его собственного пистолета.

Common crawl de Ja, versprochen

en При обследовании контактных пулевых ран на коже видны узорчатые следы морды («stanzmark») и другие неровные структуры по периферии, которые являются остатками стертого эпителия. ,

springer de Falls Sie Bedenken haben sollten, sprechen Sie mit Ihrem Arzt oder Apotheker

en Кровавый гризли из Вайоминга, когда его убили, получил три старых пулевых ранения.

jw2019 de Novem # мг / мл Injektionslösung für Rinder und Schweine.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о