Иссечение краев раны: РАССЕЧЕНИЕ И ИССЕЧЕНИЕ РАН — Студопедия

Содержание

Первичная хирургическая обработка раны: необходимая подготовка, ход приема и противопоказания

ПХО проводит врач-хирург. Небольшие неосложненные раны обрабатывают амбулаторно в условиях поликлиники или иного профильного медучреждения. Обширные  осложненные повреждения обрабатывают  в перевязочной или в операционной стационара.

В ходе обработки используется режущий, шовный и перевязочный материал (скальпель, зажимы, крючки, пинцеты, иглы с иглодержателями, нити, дренажи, бинты).

Хирургическая обработка раны предусматривает несколько этапов.

  • Рассечение. В ходе рассечения врач визуально оценивает характер и распространенность повреждения, наличие осложнений.
  • Ревизия раны. Удаление сгустков крови, обрывков одежды,  и других инородных тел. 
  • Иссечение краев раны. Врач одномоментно иссекает поврежденные и инфицированные участки краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. Объем удаляемых тканей зависит от характера повреждения.
  • Гемостаз. Остановка кровотечения, накладывание зажимов на поврежденные сосуды и их перевязка.
  • Восстановление целостности поврежденных анатомических образований
    (нервов, сухожилий, костей, связок).
  • Наложение швов.

При обработке раны врач должен соблюдать важное правило: тяжесть повреждений, полученных при ПХО, не должна превышать тяжести самой полученной травмы.

В идеале все этапы ПХО осуществляются одномоментно, в результате чего любая рана превращается в резаную и асептическую, и заживает первичным натяжением, т.е., непосредственным сращением краев раны при их соединении. Но так происходит не всегда, как не всегда сразу же после обработки накладываются швы.

В зависимости от временного фактора ПХО бывает:

Ранняя

Проводится не позднее 1 сут. после получения травмы. Неосложненные раны фиксируют первичными швами, и они в последующем заживают первичным натяжением. При обширных раневых повреждениях с размозженными краями и наличием гематом рану дренируют, после чего накладывают первичные отсроченные швы.

Отсроченная

Проводится не позднее 2 сут. после получения травмы. В это время уже присоединяется инфекция, и появляются первые местные признаки воспаления в виде гиперемии (покраснения), экссудации (прозрачного отделяемого) и отека. Рану сразу зашивать нельзя – ее дренируют, оставляя открытой, а затем накладывают первично-отсроченные швы.

Поздняя

Проводится спустя 3 сут. и более. При запоздалой помощи в ране выражены все признаки гнойного инфекционного воспаления с отеками, гиперемией (покраснением кожи), местной и общей гипертермией (повышением температуры). При этом формируются гнойные очаги в виде затеков, карманов, нередко обнаруживаются гематомы, которые также нагнаиваются. Такие раны ушивать ни в коем случае нельзя, и даже иссечение ее краев может спровоцировать распространение гноеродной инфекции на соседние ткани.

Поэтому вначале осуществляют антисептическую обработку и дренирование ран до полной ликвидации гнойных очагов. Затем накладывают вторичные ранние швы. Рана заживает вторичным натяжением. Ее дно и края заполняются грануляциями – молодой соединительной тканью. В дальнейшем на месте грануляционной ткани формируется рубец.

Иногда с момента получения травмы и ПХО до начала заживления вторичным натяжением проходит более 3 нед. Этого времени достаточно для того чтобы по краям раны сформировался рубец. При появлении рубцовой ткани края раны свести трудно, и они не срастаются межу собой. Поэтому

рубцы иссекают, и вновь образовавшиеся края фиксируют между собой вторичным поздними швами.

Параллельно с хирургическими мероприятиями и местным применением антисептиков проводят консервативную терапию. Назначаются антибиотики, противовоспалительные, обезболивающие средства, гемостатики (останавливающие кровь), противостолбнячные препараты.

При обработке ран должно быть обеспечено адекватное обезболивание. При небольших раневых дефектах утрата болевой чувствительности достигается проводниковой или инфильтрационной анестезией. Но при массивных осложненных повреждениях, когда пострадавший испытывает сильную боль, необходим наркоз. В ряде случаев, когда нужно добиться полной релаксации скелетных мышц, наркоз проводят с аппаратной ИВЛ (искусственной вентиляцией легких) и полным выключением самостоятельного дыхания пациента.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ - Med24info.com


*
а)              Определение, этапы
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ — это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:
  • Рассечение раны.
  • Ревизия раневого канала.
  • Иссечение краев, стенок и дна раны.
  • Гемостаз.
  • Восстановление целостности поврежденных органов и структур
  • Наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).

Таким образом благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создает возможность ее быстрого заживления первичным натяжением.
Рассечение раны необходимо для полной под контролем глаза ревизии зоны распространения раневого канала и характера по- вреждения.
Иссечение краев, стенок и дна раны производится для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток.
Обычно рекомендуется иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см (рис. 4.3). При этом необходимо учитывать локализацию раны, ее глубину и вид поврежденных тканей. При загрязненных, размозженных ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляются лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краев и вовсе не производится. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.).
После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики гематомы и возможных инфекционных осложнений.
Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет — можно в последующем выполнить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объеме не следует выполнять при ПХО в военное время.
Ушивание раны является завершающим этапом ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции.
  1. Послойное ушивание раны наглухо

Производится при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагрязненных ранах, при локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения.
  1. Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей)

Выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции,
но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 часов от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т. д.
  1. Рану не зашивают

Так поступают при высоком риске инфекционных осложнений:
  • поздняя ПХО,
  • обильное загрязнение раны землей,
  • массивное повреждение тканей (размозженная, ушибленная рана),
  • сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),
  • локализация на стопе или голени,
  • пожилой возраст пациента.

Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время.
Ушивание раны наглухо при наличии неблагоприятных факторов является совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга!
б)              Основные виды
Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений.
В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО: ранняя, отсроченная и поздняя.
Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчатки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляется дренаж на 1-2 суток. В дальнейшем проводится лечение как при «чистой» послеоперационной ране.
Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Отличием от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (не ушитой) с последующим наложением первично- отсроченных швов.
Поздняя ПХО производится позже 48 часов, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остается большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не ушивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции.
в)              Показания
Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения.
ПХО не подлежат следующие виды ран:
  • поверхностные раны, царапины и ссадины,
  • небольшие раны с расхождением краев менее 1 см,
  • множественные мелкие раны без повреждения глубжерасполо- женных тканей (дробовое ранение, например),
  • колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов,
  • в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

г)              Противопоказания
Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны:
  1. Признаки развития в ране гнойного процесса.
  2. Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок
  1. степени).
  1. ВИДЫ ШВОВ

Длительное существование раны не способствует скорейшему функционально выгодному заживлению. Особенно это сказывается при обширных повреждениях, когда имеют место значительные потери через раневую поверхность жидкости, белков, электролитов и велик р*гск нагноения. Кроме того, выполнение раны грануляциями и закрытие ее эпителием происходят довольно длительно. Поэтому следует стремиться как можно раньше свести края раны при помощи различных видов швов.
Преимущества наложения швов:
  • ускорение заживления,
  • снижение потерь через раневую поверхность,
  • снижение вероятности повторного нагноения раны,
  • повышение функционального и косметического эффекта,
  • облегчение обработки раны.

Выделяют первичные и вторичные швы.
а)              Первичные швы
Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением.
Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.
Снятие швов осуществляется после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки.
Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется определенный риск развития инфекции.
Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают первично-отсроченные швы.
Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводятся. Нити завязывают на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краев раны.
б)              Вторичные швы
Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов — уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объема раневого дефекта ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые велись открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, на его размерах, прочности и эластичности. Сближение краев раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции.
Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого — при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы.
Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6- 21 сутки) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21 суток). Принципиальное различие между ними в том, что к 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.
Для ускорения заживления гранулирующей раны кроме наложения швов можно использовать стягивание краев раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надежно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать еще до абсолютно полного стихания воспаления. Стягивание краев раны лейкопластырем широко применяется для ускорения заживления гнойных ран.

Иссечение краев дна и стенок раны с последующим наложением швов — Студопедия

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ

для цикла усовершенствования «Операционное дело»

 

Выберете один правильный ответ:

 

1. Асептика это комплекс мероприятий:

1) по профилактике попадания инфекции в рану

2) метод профилактики раневой инфекции

3) по борьбе с инфекцией в ране

4) по стерилизации инструментов

 

2. При синдроме острого живота нужно:

1) сделать очистительную клизму

2) ввести обезболивающее

3) промыть желудок

Применить холод, госпитализация больного

3. Инструментарий для эндохирургии стерилизуют:

1) в автоклаве

2) в сухожаравом шкафу

Холодным способом

4) кипячением

 

4. Нарушение асептики может привести к осложнению:

1) воздушной эмболии

2) аллергической реакции

Абсцессу

4) липодистрофии

 

5. Независимое действие медсестры для удовлетворения потребности дышать у пациента с легочным кровотечением:

1) введение гемостатиков

Применение холода на грудную клетку

3) обучение ЛФК

4) подготовка набора инструментов для плевральной пункции

6. Медсестра для решения проблемы венозного кровотечения из раны может выполнить:

1) проведении ПХО раны

Наложение давящей повязке

3) наложение артериального жгута

4) наложение лигатуры на сосуд

 

7. Сестринское вмешательство при кровотечении из бедренной артерии:

1) применение гемостатической губки

2) тампонада раны

Наложение артериального жгута

4) наложение давящей повязки

 

8. Механический способ окончательной остановки кровотечения:


1) применение фибриногена

2) наложение артериального жгута

Наложение сосудистого шва

4) применение гемостатической вискозы

 

9. Гемоторакс — это скопление крови в:

1) капсуле сустава

Плевральной полости

3) брюшной полости

4) околосердечной сумке

 

10. Противопоказания к операции при остром аппендиците:

1) старческий возраст

Отсутствуют

3) гипертоническая болезнь

4) острая пневмония

 

11. Дренаж в гнойную рану вводят для:

1) ускорения эпителизации

2) остановки кровотечения

3) обеспечения оттока отделяемого

4) произведения тампонады

 

12. Отличительный признак ожога II степени:

1) гиперемия

2) боль

Наличие пузырей или их остатков

4) отек тканей

 

13. На большом операционном столе инструменты располагаются от края:

1) 5 см

См

3) 20 см

4) 15 см

 

14. Биологическая деградация нити это:


1) отсутствие токсической, аллергической, тератогенной и других видов реакций тканей

Способность распадаться и выводиться из организма

2)прочность шовного материала на разрыв

3) способность не распускать узел

 

15. Осложнение желчнокаменной болезни, при котором нарушается отток желчи вследствие закупорки ЖВП камнем:

1) желчный перитонит

2) механическая желтуха

3) цирроз печени

4) околопузырный абсцесс

 

16. Тампоны в брюшную полость устанавливают с целью:

1) гемостаза

2) отграничения процесса

3) дренирования

4) верно 1 и 2

 

 

17. Способ подачи инструментов операционной сестрой хирургу:

1) непосредственно в руки

2) комбинация этих способов

3) выкладывая их на столик

4) все ответы верны

 

18. Ножницы подаются хирургу:

1) в закрытом виде ручками к руке хирурга

2) в открытом виде ручками к руке хирурга

3) в открытом виде браншами к руке хирурга

4) в закрытом виде браншами к руке хирурга

 

19. При подозрении на желудочное кровотечение следует провести:

Экстренную ФГДС

2)зондирование желудка

3)рентгенографию желудка с барием

4)исследование кала на скрытую кровь

 

20. Метод лечения, не осложненного острого холецистита:

1)хирургический

Консервативный

3)физиотерапевтический

4)санитарно-курортный

 

21. Современный шовный материал обладает следующими свойствами:

1) вызывает слабую тканевую реакцию

2) сохраняет прочность на растяжение и разрыв

3) надежное завязывание узлов

4) все ответы верны

 

22. Первичная хирургическая обработка раны – это:

иссечение краев дна и стенок раны с последующим наложением швов

2) промывание раны

3) удаление из раны сгустков крови и инородных тел

4) наложение на рану вторичных швов

 

23. В набор для ПХО входит:

1) проволочная пила, типа Джигли

2) роторасширитель

3) пинцет хирургический

4) лопатка Ревердена

 

24. Инструмент, расширяющий раны:

1) ножницы остроконечные

2) роторасширитель

3) крючки Фарабефа

4) костные кусачки Люера

 

25. Желобоватый зонд используют:

1) для защиты тканей от случайного повреждения

2) разрезания мягких тканей

3) прокола мягких тканей

4) кройки перевязочного материала

 

 

26. Определите последовательность оказания первой помощи при наличии обширной раневой поверхности:

а) туалет раны, асептическая повязка

б) обезболивание

в) остановка артериального кровотечения

г) иммобилизация

В, б, а, г

2) б, в, а, г

3) а, б, в, г

4) г, в, б, а

 

27. Отличительный признак ожога II степени:

1) гиперемия

2) боль

Полное иссечение раны

При этом способе хирургической обработки раны применяют полное иссечение (эксцизия) раны в пределах здоровых тканей. Цель операции — удалить из раны первичную инфекцию, создать наилучшие условия для регенерации тканей и предупредить развитие вто­ричной инфекции.

Техника операции.

Сама операция складывается из четырех основных элементов: 1) дезин­фекции раны; 2) послойного иссечения всех загрязненных тканей; 3) тщатель­ной остановки кровотечения и 4) наложения швов.

Рану дезинфицируют 5%-ным спиртовым раствором иода или 3%-ным раствором перекиси водорода, с добавлением 5%-ного спиртового раствора иода.

Ткани иссекают послойно, начиная с кожи, в пределах хорошо кровоточащих тканей, с таким расчетом, чтобы вырезанные ткани представ­ляли собой сплошную пластинку.

Все кровоточащие сосуды тщательно торзируют или перевязывают кетгутом, а марлевые тампоны и компрессы, запачкан­ные кровью, немедленно заменяют свежи­ми.

Вновь образованная свежая рана должна иметь ровные, сухие, плоские поверхности, без бухт, карманов и углублений. По окончании операции ис­сечения раны края и поверхности ее сближают однорядным швом (рис. 14).

Рис. 14. Иссечение раны:

А — разрез кожи; Б — иссечение кожи нож­ницами; В — рассечение и иссечение фасции; Г — края раны раздвинуты крючками; видны размозженные мышцы и осколки кости; Д — края мышцы иссечены; удалены осколки кости; выравнены края кости и удален частично кост­ный мозг; наложено по три стежка шва на кон­цах раны, где была рассечена только кожа.

Лечение ран

Лечение при асептических опера­ционных ранах. Операционная рана в отличие от случайной после асептической обработки считается срав­нительно свободной от микроорганизмов, так как хирурги­ческие инструменты, лигатуры применяли стерильными, а во время операции был произведен тщательный гемостаз, послойно сближены ткани. Лечение такой раны сводится к обеспечению покоя в местах наибольшей подвижрюсти. Чтобы предупредить развитие инфекции, в полость раны вводят перед окончательным ее закрытием небольшое ко­личество белого стрептоцида, пенициллина или других антисептиков. Перед зашиванием раны необходимо пол­ностью остановить кровотечение и удалить сгустки крови. При наложении швов соблюдают правила антисептики.

Лечение при свежих бактериально загрязненных ранах. Демонстрируют первич­ную хирургическую обработку раны — края и дно ее иссекают на ширину до 0,5 см. При наличии карманов или выраженной узости и глубины раны ее расширяют (рассе­кают). В течение первых 6—12 ч микробы чаще всего на­ходятся на поверхности раны. Поэтому после тщательного ее туалета в полость раны желательно вносить антибио­тики и закрывать ее швом. При хирургической обработке раны создают наиболее благоприятные условия для зажив­ления, так как удаляют травмированные, размозженные, загрязненные ткани, инородные тела и т. п. Смотрите технику хи­рургической обработки раны путем иссече­ния.

Лечение при инфицированных и гнойных ранах.

Для лечения несвежих ран после иссечения некротизированных тканей используют дренаж, пропитанный одним из гиперто­нических растворов магния сульфат (рец. 39), натрия сульфат (рец. 135), этакридина лактат (рец. 8), нитрат серебра (рец. 86).

135. Rp.: Natrii sulfatis 20,0

Glycerini 60,0

Aquae destill. 120,0

M.f. Sol.

D.S. Для дренирования гнойных ран.

#

При гнойных процессах, осложненных анаэробной микрофло­рой, для пропитывания дренажей и орошения ран эффективны ан­тисептические растворы, содержащие скипидар (рец. 136).

136 Rp.: Ol. Therebinthinae 3,0

Xeroformii 5,0

Ol. Ricini

Ol. Jecoris Aselli

Ol.Ricini āā 100,0

M.D.S.Для орошения сильно загрязненных

вяло, заживающих ран.

При гнойно-некротических процессах для ускорения очище­ния ран показана ферментотерапия: искусственный желудочный сок (рец. 137). Удалению некротических тканей способствует хлорофиллипт (рец. 138), кислота салициловая (рец. 139).

Расхождение краев раны (несостоятельность швов раны)

Рассматривается как тяжелое осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привес­ти к выхождению наружу внутренних органов (кишка, желудок, саль­ник и пр.) — эвентрации. Происходит в ранний послеоперационный пе­риод (до 7-10 дней), когда прочность образующегося рубца мала и наблюдается натяжение тканей (при кишечной непроходимости, метеоризме, повышении внутрибрюшного давления и др.). Расхождение всех слоев операционной раны требует срочного повтор­ного хирургического вмешательства.

 

5. РУБЦЫ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ

 

Исходом заживления любой раны является образова­ние рубца. Характер и свойства рубца прежде всего зависят от способа заживления.

 

А) ОТЛИЧИЯ РУБЦОВ ПРИ ЗАЖИВЛЕНИИ ПЕРВИЧНЫМ И ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

 

После заживления первичным натяжением рубец ровный, находит­ся на одном уровне со всей поверхностью кожи, линейный, по консистен­ции неотличим от окружающих тканей, подвижный.

При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную звездчатую форму, плотный, часто пигментирован, малоподвижный. Обычно такие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи, так как грануляционная ткань замещается рубцовой соединительной тканью, имеющей большую плотность и меньший объем, что приводит к втяжению поверхностных слоев и эпителия.

 

Б) ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЕ РУБЦЫ И КЕЛОИДЫ

 

Все рубцы делятся на обычные и гипертрофические.

Обычный рубецсостоит из нормальной соединительной ткани. Прочность рубцовой ткани и устойчивость к по­вреждению приобретаются постепенно.

Гипертрофические рубцысостоят из плотной фиброзной ткани и фор­мируются при избыточном синтезе коллагена. Они носят характер грубых, тугих, уродливых рубцов, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, чувствительны и болезненны, часто вызывают зуд. Среди них выделяют обычные гипертрофические рубцы и келоиды.

Обычный гипертрофический рубец никогда не распространяется за пределы области повреждения, соответствует границам предшествующей раны. В развитии такого рубца ведущую роль играют два фактора: боль­шие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация рубца.

Келоид — рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлеченные в раневой процесс. В отличие от обычных гипер­трофических рубцов, нередко образуется на функционально малоактив­ных участках тела. Его рост обычно начинается через 1-3 месяца после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже после 6 ме­сяцев и обычно не уменьшается и не размягчается. Келоидные рубцы воз­никают после любой, даже незначительной травмы (укол иглой, укус насекомого), поверхностного ожога. Прекращение роста рубца наступает в среднем через 1,5 - 2 года после его появления.

Келоид состоит из избыточно растущей незрелой соединительной ткани с большим количеством атипичных гиган­тских фибробластов. Патогенез образования келоида на сегодняшний день остается неясным. Определенную роль играют механизмы аутоагрессии на собственную незрелую соединительную ткань. Нарушение синтеза колла­гена, возможно, предопределяется генетическими отклонениями.

При развитии келоидов применяют электрофорез с ферментами (лидаза), иссечение рубца с наложением косметического внутрикожного шва и с воздействием в течение всего процесса заживления лучевой терапи­ей, стероидными гормонами, ферментами и пр. Однако следует признать, что в настоящее время адекватных способов профилактики и лечения келоидных рубцов не найдено.

 

В) ОСЛОЖНЕНИЯ РУБЦОВ

 

Основными осложнениями рубцов являются:

• Рубцовые контрактуры.

• Изъязвления рубца.

• Папилломатоз рубца.

• Опухолевое перерождение рубцовой ткани (малигнизация).

Следует отметить, что наиболее часто все виды осложнений встреча­ются при рубцах после заживления вторичным натяжением.

Рубцовыми контрактурами называют стяжение рубцами окружаю­щих тканей с ограничением и нарушением функций вовлеченных образований. Обычно рубцовые контрактуры вызывают большие по площади и объему руб­цы после обширных гнойных ран и ожогов. Часто возникает ограничение или даже отсутствие подвижности в суставах, нарушение деятельности органов (при рубцах на лице, шее, промежности), ухудшение кровоснаб­жения дистальных участков.

Изъязвлению чаще подвержены гипертрофические рубцы и рубцы, расположенные в наиболее травмируемых участках тела. Это связано с постоянной травматизацией и инфицированием.

Папилломатоз рубцов и малигнизация также чаще развиваются при гипертрофических рубцах и постоянной травматизации.

 

ЛЕЧЕНИЕ РАН

 

Несмотря на многие специфические особенности раз­личных ран, основные этапы их заживления принципиально одинако­вы. Можно выделить и общие задачи, стоящие перед хирургом при лече­нии любой раны:

1. Борьба с ранними осложнениями.

2. Профилактика и лечение инфекции в ране.

3. Достижение заживления в наиболее короткие сроки.

4. Полное восстановление функции поврежденных органов и тканей.

К выполнению этих задач приступают уже на самых первых этапах лечения при оказании первой помощи.

 

1. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

 

При оказании первой помощи пострадавшему следует:

• устранить ранние угрожающие жизни осложнения раны,

• предотвратить дальнейшее инфицирование раны.

 

А) БОРЬБА С УГРОЖАЮЩИМИ ЖИЗНИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

 

Наиболее тяжелыми ранними осложнениями раны являются крово­течение, кровопотеря, развитие травматического шока и повреждение жизненно важ­ных внутренних органов.

Интенсивность кровотечения зависит от типа поврежденного сосуда и его калибра. Массивную кровопотерю вызывает ранение магистраль­ных артерий и вен, что может привести к развитию геморрагического шока с расстройствами общей гемодинамики, несовместимыми с жизнью. Поэтому при обильном кровотечении первой задачей является останов­ка его временными способами остановки кровотечения (см. тему «Кровотечение и кровопотеря»).

При угрозе развития травматического шока на догоспитальном этапе применяется введение мощных анальгетиков (включая наркотические) и противошоковых препаратов.

В случаях проникающих ранений груди и возникновении наружного пневмоторакса, необходимо наложение герметичной повязки с использо­ванием специальной стерильной прорезиненной ткани. Таким образом, герметизируется плевральная полость, и пневмоторакс не нарастает за время транспортировки.

При возникновении большой проникающей раны передней брюшной стенки зачастую имеет место выпадение внутренних органов в рану. Для предотвращения дальнейшего выпадения и инфицирования следует наложить широкую асептическую повязку.

 

Б) ПРОФИЛАКТИКА ДАЛЬНЕЙШЕГО ИНФИЦИРОВАНИЯ

 

Вне зависимости от характера и локализации все случайные раны являются микробно-загрязнёнными. Однако кроме первичного по­падания микроорганизмов в рану возможно и дальнейшее их проник­новение с кожи больного, из окружающего воздуха, с различных пред­метов. Поэтому для предотвращения дополнительного проникновения бактерий в рану при оказании первой помощи удаляют загрязне­ния с окружающих кожных покровов.

Затем следует широкая обработка кожи в окружности раны кожным антисептиком (спиртовым раствором йода, этиловым спиртом, бриллиантовым зеленым и пр.) и наложение асептической по­вязки, а при необходимости — давящей.

При оказании первой помощи при малозагрязнённых ранах не нужно промывать саму рану, удалять из её глубины инородные тела. Кожу вокруг раны на расстоянии от неё не менее 20 см дважды обрабатывают кожными антисептиками, чаще препаратами йода (3% спиртовым раствором йода или йодонатом, йодопироном).

При обширных с обильным загрязнениемранах следует проводить внебольничный (догоспитальный) первичный туалет раны. Это очистка окружающих кожных покровов, краёв, стенок и дна раны с использованием средств механической, физической и химической антисептики без применения режущих инструментов. Очищение кожи в окружности раны зависит от вида и степени загрязнения. При выраженном загрязнении окружающей кожи землёй, грязью, можно предварительно очистить кожу салфетками при помощи тёплого мыльного раствора, а затем тёплой водой. Для очищения кожи от грязи можно использовать 3% раствор перекиси водорода, раствор фурацилина и др. После чего следует осушить окружающую кожу сухими салфетками и обработать её препаратом йода.

При загрязнении кожи грязью в сочетании с мазутом или техническим маслом, кожу можно очищать бензином, раствором йод–бензина (1мл спиртового раствора йода в 100мл очищенного бензина) или спиртом, после чего обрабатывают кожу препаратом йода.

После временной остановки наружного кровотечения и обработки кожи кожными антисептиками, сильнозагрязнённая рана должна быть промыта струёй раствора раневого антисептика (3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина, риванола, 3% раствором борной кислоты или раствором другого антисептика). При отсутствии растворов раневых антисептиков, можно очищать раневую поверхность от грязи путём промывания раны стерильными плазмозамещающими растворами (изотоническим раствором, раствором глюкозы, раствором Рингера или др.). Саму рану лучше промывать без применения салфеток пульсирующей струёй раствора антисептика из легко сжимаемых пластиковых ёмкостей.

После промывания самой раны, следует стерильными салфетками осушить окружающую кожу, вновь обработать её кожным антисептиком (этиловым спиртом или др.) и наложить на раневую поверхность стерильную влажно-высыхающую повязку с гипертоническим раствором (10% раствор натрия хлорида) или с одним из растворов раневых антисептиков.

При обширных ранах мягких тканей конеч­ностей, а также при переломах костей, во избежание усугубления повреж­дений применяют транспортную иммобилизацию.

 

Дальнейшие мероприятия по лечению раны, прежде всего, определя­ются степенью её инфицированности. Поэтому принципиально выделяют лечение операционных (асептических), свежеинфицирован­ных и гнойных ран.

2. ЛЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИОННЫХ РАН

 

Лечение операционной раны по существу начинается уже на операционном столе, когда хирург старается создать наилучшие условия для ее заживления.

А) СОЗДАНИЕ УСЛОВИЙ ДЛЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

 

Операционные раны — условно асептические, резаные. При их нане­сении создаются все условия для заживления первичным натяжением: обеспечиваются профилактика инфекции, надежный гемостаз, в ране от­сутствуют инородные тела и некротические ткани. В конце операции края раны сближаются и тщательно сопоставляются путем наложения швов. При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж. Завершается операция наложением асептической повязки.

После наложения швов на глубокую рану конечности с повреждени­ем мышц, сухожилий, сосудов и нервных стволов целесообразна иммо­билизация гипсовой лонгетой. Этот прием обеспечивает функциональный покой, ускорение заживления и уменьшение болей в послеоперационном периоде.

Важным моментом является осуществление антибиотикопрофилактики, общий принцип которой — введение антибиотика до операции (или на операционном столе) и в течение 6-48 часов после операции. Наибо­лее часто для этого применяют цефалоспорины 2 и 3 поколения. Схема введения антибиотиков представлена на рисунке 2.

 

Рис. 2. Схема антибиотикопрофилактики при операциях с разной степенью инфицированности

 

Следует подчеркнуть, что основные условия для заживления раны первичным натяжением создаются именно во время операции.

 

Б) ЛЕЧЕНИЕ РАН В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

 

После операции необходимо дополнительно решить четыре задачи:

• обезболивание,

профилактика вторичной инфекции,

• ускорение процессов заживления в ране,

• коррекция общего состояния больного.

а) Обезболивание

 

Обезболивание в послеоперационном периоде можно проводить раз­личными методами в зависимости от травматичности вмешательства и выраженности болевого синдрома (см. тему «Хирургические операции »).

 

б) Профилактика вторичной инфекции

 

После операции на рану накладывают (чаще, спиртовую) асептическую повязку. Меняют ее обязательно на следующий день после операции, а затем по необходимости.

Для профилактики инфекционных осложнений важно следить за со­стоянием и функционированием дренажей, своевременно их удалять (не­функционирующий дренаж — возможные входные ворота инфекции).

 

в) Ускорение процессов заживления

 

Для профилактики гематомы в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Начиная с третьих суток, можно использовать физиотерапию (УВЧ). Для улучшения кровообращения и обменных процессов необходима ранняя активация больных.

 

г) Коррекция общего состояния

 

В послеоперационном периоде следует внимательно следить за общим состоянием пациента для своевременного выявления и коррекции фак­торов, неблагоприятно сказывающихся на течении раневого процесса (анемия, гипопротеинемия, недостаточность кровообращения, наруше­ния водно-электролитного баланса и пр.).

 

В) ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН И СНЯТИЕ ШВОВ

 

Использование указанных методов профилактики осложнений и ле­чения операционных ран в подавляющем большинстве случаев обеспе­чивает их заживление первичным натяжением. Окончанием этого про­цесса является образование послеоперационного рубца.

Формально рана становится рубцом после снятия швов. Сроки сня­тия швов (соответственно сроки заживления раны) определяются лока­лизацией раны и состоянием больного.

Разные сроки заживления ран различной локализации (табл. 1) прежде всего объясняются особенностями кровообращения. На лице, передней поверхности шеи кровоснабжение очень хорошее, раны зажи­вают быстро. На нижней конечности, особенно на стопе, кровоснабжение хуже — раны заживают дольше.

 

Таблица 1. Сроки заживления ран в зависимости от их локализации

Локализация раны Сроки заживления (сутки)
Лицо
Передняя поверхность шеи 4-5
Задняя поверхность шеи 6-7
Боковая поверхность груди и живота 7-8
Раны живота по средней линии 10-11
Спина 10-11
Плечо 5-6
Предплечье 6-7
Кисть 5-6
Бедро 5-7
Голень 7-8
Стопа 10-12

 

Наличие в общем состоянии больного факторов, неблагоприятно вли­яющих на течение раневого процесса (пожилой возраст, анемия, сопут­ствующие заболевания и пр.), увеличивает сроки заживления.

 

3. ЛЕЧЕНИЕ МИКРОБНО-ЗАГРЯЗНЁННЫХ (СВЕЖЕИНФИЦИРОВАННЫХ) РАН

 

Учитывая, что все случайные раны изначально бакте­риально загрязнены, тактика лечения зависит от характера и локализа­ции раны, от объема и давности повреждения., Царапины, ссадины, порезы (порез – небольшая поверхностная резаная рана, не проникающая через всю толщу кожи) требуют только туалета с обработкой растворами антисептиков и наложения асептической повязки (наклейки).

Свежие небольшие поверхностные раны, не проникающие глубже подкожной клетчатки, не загрязнённые, с ровными краями, с отсутствием в их стенках некроза, также могут требовать только туалета раны (с обработкой растворами антисептиков) и наложения асептической повязки. Такие раны, при наличии соответствующих условий, заживают самостоятельно, без наложения швов, первич­ным натяжением или под струпом. Тем не менее, даже при таких ранах нельзя забывать о возможности проникновения возбудителей столбняка (чаще при контакте раны или ранящего предмета с землей) и бешенства (при укусах различных животных). В подобных случаях проводится экстренная профилактика столбняка, бешенства.

При большинстве свежеинфицированных ран перед хирургом стоит задача предупреждения развития в ней раневой инфекции (нагноения) и созда­ния условий для быстрейшего заживления раны. В связи с этим основным мероприятием в лечении свежеинфицированных ран является первич­ная хирургическая обработка (ПХО) раны.

 

Хирургическая обработка раны -оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Различают два вида хирургическая обработка раны первичную и вторичную.

 

А) ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ

 

а) Определение, этапы ПХО

 

Первичная хирургическая обработка раны — первое оперативное вмешательство по поводу повреждения тканей, выполняемая раненому с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в пос­ледовательном выполнении следующих этапов:

• Рассечение раны.

• Исследование (ревизия) раневого канала.

• Иссечение краев, стенок и дна раны.

• Окончательная остановка кровотечения (гемостаз).

• Восстановление целостности поврежденных органов и структур

• Наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).

 

Таким образом, благодаря ПХО случайная инфицированная рана практически ста­новится резаной и асептической, что создает возможность ее быстрого заживления первичным натяжением.

 

Рассечение раны необходимо для её полноценного исследования, осмотра раневого канала и определения характера по­вреждения тканей.

 

Рис. 3.Схема ПХО. Иссечение краев, стенок и дна раны при ПХО

 

Иссечение краев, стенок и дна раны производится для удаления нежизнеспособных и некротизированных тканей, ино­родных тел, а также всей загрязнённой раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится реза­ной и условно асептической. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток.

При необходимости и наличии возможностей, иссекают края, стенки и дно раны единым блоком. (рис. 3).При этом необходимо учиты­вать локализацию раны, ее глубину и вид поврежденных тканей. При загрязненных, размозженных ранах, ранах на нижних конечностях ис­сечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаля­ются лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краев и вовсе не производится. Нельзя иссекать жизнеспособные стен­ки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.).

После иссечения осуществляется тщательная остановка кровотечения для профи­лактики гематомы и возможных инфекционных осложнений.

Восстановительный этап(шов нервов, сухожилий, сосудов, соедине­ние костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позво­ляет квалификация хирурга. Если нет — можно в последующем выпол­нить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объеме не следует выполнять при ПХО в военное время.

Ушивание раны является завершающим этапом ПХО. Возможны сле­дующие варианты завершения этой операции.

 

1. Послойное ушивание раны наглухо

 

Производится при небольших ранах с малой зоной повреждения (ре­заные, колотые и пр.), малозагрязненных ранах, при локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с мо­мента повреждения.

 

2. Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей)

Выполняют в случаях, когда есть риск развития инфекции, но он очень невелик, или если рана находится на стопе или голени, или велика зона повреждения, или ПХО выполняется через 6-12 часов от момента повреждения, или у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т. д.

3. Рану не зашивают

 

Так поступают при высоком риске инфекционных осложнений:

• поздняя ПХО,

• обильное загрязнение раны землей,

• массивное повреждение тканей (размозженная, огнестрельная рана),

• сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),

• локализация на стопе или голени,

Не следует зашивать раны, нанесённые современным огнестрельным оружием, а также другие раны при оказании помощи в военное время.

Ушивание раны наглухо при наличии неблагоприятных факторов яв­ляется совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга!

 

б) Основные виды ПХО

 

Чем раньше от момента ранения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений.

В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО: ранняя, отсроченная и поздняя.

Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и обычно заканчивается наложени­ем первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчат­ки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляется дренаж на 1-2 суток. В дальнейшем проводится лече­ние как при «чистой» послеоперационной ране.

Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Отличием от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлени­ем раны открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов, если не будет противопоказаний.

Поздняя ПХО производится позже 48 часов, когда воспаление близ­ко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остается большой. В этой ситуа­ции необходимо оставить рану открытой (не ушивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покроется грануляциями и приобре­тет относительную сопротивляемость к развитию инфекции.

в) Показания к ПХО

 

Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубо­кой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

• царапины, ссадины, порезы,

• множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей (дробовое ранение, например),

• колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и не­рвов,

• свежие небольшие поверхностные раны, не проникающие глубже подкожной клетчатки, не загрязнённые, с ровными краями, с отсутствием в их стенках некроза,

Свежие небольшие поверхностные раны, не проникающие глубже подкожной клетчатки, не загрязнённые, с ровными краями, с неповреждёнными тканями вокруг раны, с отсутствием некроза в стенках раны, также часто требуют только туалета раны (с обработкой растворами кожных и раневых антисептиков) и наложения асептической повязки. При наличии показаний такие раны ушивают.

 

г) Противопоказания к ПХО

 

Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны:

1. Признаки развития в ране гнойного процесса.

2. Критическое состояние пациента (терминальное состояние).

 

Б) ВИДЫ ШВОВ ПОСЛЕ ПХО

 

Длительное существование раны не желательно для раненого. Особенно часто это наблюдается при об­ширных повреждениях, когда имеют место значительные потери через раневую поверхность жидкости, белков, электролитов и велик риск на­гноения. Кроме того, заполнение раны грануляциями и закрытие её эпителием происходят довольно длительно. Поэтому следует стремиться, как можно раньше свести края раны при помощи различных видов швов.

Преимущества наложения швов:

• ускорение заживления,

• снижение потерь через раневую поверхность,

• снижение вероятности повторного нагноения раны,

• повышение функционального и косметического результата,

• облегчение перевязки раны.

 

Выделяют первичные и вторичные швы.

а) Первичные швы

 

Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануля­ций, при этом рана заживает первичным натяжением.

Наиболее часто первичные швынакладывают сразу после заверше­ния операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.

Снятие швов осуществляется после образования плотной соедини­тельнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки.

Первично-отсроченные швытакже накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана будет заживать по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется определенный риск развития инфекции.

Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют вос­палительный процесс и при его стихании, чаще на 3-5 сутки, накладывают пер­вично-отсроченные швы.

Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные швы:по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводятся. Нити завязывают на 3-5 сутки при сти­хании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсрочен­ных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краев раны.

б) Вторичные швы

 

Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов — уменьше­ние (или устранение) раневой полости. Уменьше­ние объёма или устранение раневой полости ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его за­полнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые велись открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, на его размерах, прочности и эластичности. Сближение краев раны уменьшает входные ворота для инфекции.

Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для определения стихания воспаления можно использовать посев ране­вого отделяемого — при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы.

Выделяют ранние вторичные швы(наложение их производят на 6-21 сутки) и поздние вторичные швы(наложение производят после 21 су­ток). Принципиальное различие между ними в том, что к 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторич­ных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.

Для ускорения заживления гранулирующей раны кроме наложения швов можно использовать стягивание краев раны полосками лейкоплас­тыря. Метод не настолько полно и надежно ликвидирует раневую полость, но его можно использовать, при необходимости.

 

4. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

 

Лечение гнойных ран состоит из двух направлений — местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяет­ся фазой раневого процесса.

 

А) МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

 

а) Задачи лечения в фазе воспаления

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

• Борьба с микроорганизмами в ране.

• Обеспечение адекватного дренирования экссудата.

• Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.

• Снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края на всём протяжении нагноения. Если этих мероприятий недоста­точно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.

б) Вторичная хирургическая обработка раны

Показаниями к ВХО раны являются развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной), образование обшир­ных зон некроза, развитие гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса, вызванного задержкой раневого отделяемого, гнойными затеками, околораневым абсцессом или флегмоной. Объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным.

Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает иссечение ее в пределах здоровых тканей.

Часто, однако, анатомические и оперативные условия (опасность повреждения сосудов, нервов, сухожилий, суставных сумок) позволяют выполнить лишь частичную хирургическую обработку такой раны. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала последний широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. С целью дополнительной санации раны проводят ее обработку пульсирующей струей антисептика, лучами лазера, ультразвуком низкой частоты, а также вакуумирование. В последующем применяют протеолитические ферменты, угольные сорбенты в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение швов вторичных .

При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка проводится наиболее радикально, а рану не ушивают. Обработку раны завершают дренированием ее одной или несколькими силиконовыми дренажными трубками и наложением швов на рану. Система дренажей позволяет в послеоперационном периоде промывать полость раны антисептиками и активно дренировать рану при подключении вакуумного отсоса (см. тему «Дренирование»). Активное проточно-аспирационное дренирование раны позволяет значительно сократить сроки ее заживления. Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протеолитических ферментов, антиоксидантов, ультразвука и др. Эффективно лечение раненых в условиях гнотобиологической изоляции (абактериальная управляемая среда) , а при анаэробной инфекции — с применением гипербарической оксигенации.

Противопоказанием служит только крайне тяжелое (терминальное) состояние больного, при этом ограничиваются вскрыти­ем и дренированием гнойного очага.

Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:

• Вскрытие гнойного очага и затеков.

• Иссечение нежизнеспособных тканей.

• Осуществление адекватного дренирования раны.

Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспале­ния, локализацию области гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учетом расположения раны, а также возможные пути рас­пространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечно-фасциальных влагалищ). Кроме пальпаторного исследования в этом слу­чае применяются различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой метод, термографический, рентгеновский (при остеоми­елите), компьютерная томография.

Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоя­тельным оперативным вмешательством. Она выполняется в операцион­ной бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адек­ватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия гнойного очага проводятся исследование пальцем и тщательная инструментальная ревизия по ходу самой раны и возможного нахождения гнойных затеков. Обнаруженные затёки также вскрывают через основную рану или дренируют через дополнительные разрезы (контраппертура). Выполнив ревизию и определив объем некроза, произ­водят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных, омертвевших и пропитанных гноем тканей. При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывают анти­септическими растворами (перекись водорода, борная кислота или др.), рыхло тампонируют марлевыми салфетками с антисептиками. Наиболее предпочтительным способом дренирования при обширных гнойных ранах является не пассивное, а активное дренирование.

Варианты активного дренирования:

1 Проточно-промывное дренирование, при котором раствор антисептика постоянно поступает в раневую полость под небольшим давлением (по одноразовой системе для инфузии плазмозаменителей) или периодически промывают полость раствором антисептика с помощью большого шприца или стерильного грушевидного баллончика, а отток отработанного раствора из полости происходит пассивно.

2 .Отсасывающее (аспирационное) дренирование, при котором дренажные трубки соединены с вакуумной системой, то есть с отсосом.

3. Проточно–отсасывающее (проточно–аспирационное) дренирование, при котором сочетают проточно-промывноеи отсасывающее дренирование.

 

В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация.

 

В таблице 2 представлены основные отличия ПХО и ВХО раны.

Таблица 2. Отличия первичной и вторичной хирургической обработки раны

Признаки ПХО ВХО
Сроки выполнения В первые 48-72 часа Через 3 суток и более
Основная цель операции Предупреждение нагноения раны Лечение раневой инфекции
Состояние раны Не содержит гноя и не гранулирует Содержит гной и может гранулировать
Причина кровотечения Само ранение и рассечение тканей при операции Аррозия сосуда в условиях гной­ного процесса и повреждение при рассечении тканей
Дренирование По показаниям Обязательно

в) Лечение гнойных ран в фазе воспаления

После выполнения ВХО или раскрытия раны с некрэктомией, на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает её состояние, от­мечая происходящие в ране изменения. Сначала кожу вокруг раны обрабатывают этиловым спиртом. Полость раны очищают марлевым шариком или сал­феткой от гноя и свободно лежащих отделившихся участков некроза, острым путем иссекают некротизированные ткани (некрэктомия). Затем следует промывание антисептиками, рыхлое тампонирование, дренирование (по показаниям).

Местное медикаментозное лечение ран подразумевает использование при перевязках различных лекарственных препаратов, наносимых на рану в виде растворов, мазей, аэрозолей, на повязках, при помощи электрофореза или новокаиновой блокады.

В первой фазе раневого процесса, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять препараты, которые создают препятствие оттоку отделяемого, содержащего большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических ткан



Иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны ко дну в Калуге

Воспаление эпитеального копчикового хода или ЭКХ, по сути, не относится к толстой кишке, однако часто, в виду расположения заболевания его обнаруживает и лечит именно врач проктолог. Это заболевание крестцово-копчиковой области неутонченной этиологии, характеризующееся образованием в коже хода-тяжа, имеющего два (иногда больше) отверстия, внутри которого имеются потовые и сальные железы, иногда волосы. Имеет среднюю длину 2-3 сантиметра и часто располагается на высоте 2-5 сантиметров выше анального отверстия, из-за чего, пациент в первую очередь обращается к проктологу. Встречается это заболевание не часто, большей степени у мужчин.

Причинами воспаления могут стать:

  • Инфекция;
  • Осложнения после простудных или инфекционных заболеваний;
  • Вследствие нарушения его целостности во время проведения операции или физиотерапевтического лечения в данной области.

После диагностирования данной патологи, пациент отправляют на детальное изучение ЭКХ более подробно, с применением УЗИ аппаратов, а также на магнитно-резонансное обследование.

Лечение, при наличии кисты ЭКХ – оперативное вмешательство. В последнее время применяется лазерное иссечение кист ЭКХ, что вполне объяснимо. Лазер – менее травматичен, при иссечении, края раны коагулируются, снижая кровотечение, поврежденные клетки гной попросту испаряются, после чего нет необходимости удалять живую ткань.

Иссечение ЭКХ с подшиванием раны ко дну, можно сказать небольшое улучшение обычной операции, дело в том, что наглухо зашивая рану, оставались рубцы, которые часто воспалялись, затягивая процесс заживления, и в некоторых случаях приводили к повторной операции. При подшивании краев раны ко дну, решалась проблема с рубцами, появилась возможность дренажа остаточного гноя, и существенно уменьшился срок восстановления пациента. После проведенной операции необходимо выполнять все назначения врача и очень внимательно относится к гигиене, ввиду расположения раны.

Кисты или воспаления ЭКХ – серьезное заболевание, которое на первой стадии можно спутать с фурункулом, а время, при наличии патологии, всегда будет играть против Вас. Не стоит откладывать поход к специалисту. Если Вам неудобно или есть момент стеснения, запишитесь на анонимную консультацию в клинику Боли в Калуге, заполнив форму обратной связи на этом сайте или позвонив по телефонам.

Резаная рана - причины, симптомы, диагностика и лечение

Резаная рана

Резаная рана – это рана, нанесенная острым предметом (бритвой, лезвием, ножом). Имеет острые углы, ровные края и линейную форму, сильно кровоточит, зияет. Длина раневого канала преобладает над его шириной. Может быть поверхностной или сопровождаться повреждением мышц, нервов, сосудов и внутренних органов. При своевременной адекватной обработке является наиболее благоприятной в плане заживления. Причиной повреждения становятся несчастные случаи в быту или на производстве, а также криминальные инциденты. Диагноз выставляется на основании анамнеза и клинических симптомов. Лечение хирургическое.

Общие сведения

Резаная рана – рана, нанесенная режущим орудием с небольшим весом и острым лезвием (бритвой, ножом, скальпелем, реже – осколком стекла или заостренным куском металла). Лечение поверхностных резаных ран, а также ран с повреждением небольших и средних сосудов и нервов осуществляют врачи-травматологи. Лечением ран с повреждением крупных сосудов занимаются сосудистые хирурги, с повреждением крупных нервных стволов – нейрохирурги, с повреждением внутренних органов – торакальные хирурги, абдоминальные хирурги или урологи.

Резаная рана

Резаная рана

Причины

Причиной резаных ран становятся несчастные случаи в быту или на производстве, а также криминальные инциденты. В основном выявляется у лиц трудоспособного возраста, мужчины страдают чаще женщин, что обусловлено как более высокой физической активностью при осуществлении профессиональной или бытовой деятельности, так и более высокой вероятностью участия в криминальных инцидентах. Раны, полученные в результате несчастного случая, обычно одиночные. При криминальных инцидентах встречаются как одиночные, так и множественные ранения.

Патогенез

Рана образуется под действием скольжения и давления острого лезвия. Характерными особенностями являются прямолинейное направление, веретенообразная форма раны, преобладание длины над глубиной и шириной, клиновидное сечение (по краям глубина раневого канала меньше, чем в центре), гладкие и ровные края и обильное кровотечение. Степень прямолинейности раны зависит от формы лезвия и направления его движения по отношению к тканям.

На закругленной части тела могут образовываться линейно-дугообразные раны. При разрезе собранной в складку или морщинистой кожи иногда возникают зигзагообразные или зубообразные резаные раны. При контакте с костью или защитном движении пострадавшего направление разреза может изменяться. Из-за эластичности ткани по бокам раны сокращаются, поэтому на месте прямолинейного разреза возникает порез веретенообразной формы (овал с заостренными углами).

Степень расхождения краев зависит от направления разреза по отношению к направлению мышц и эластичных волокон. Если резаная рана, мышцы и эластичные волокна расположены параллельно друг другу – зияние незначительное, если перпендикулярно – края пореза широко зияют. При этом, даже при значительном зиянии, углы раны остаются острыми. Ровность и гладкость краев разреза, а также минимальное количество поврежденных тканей в стенках раневого канала обусловлены остротой лезвия.

Симптомы резаной раны

При осмотре выявляется нарушение целостности кожных покровов и подлежащих тканей. Резаные раны в большинстве случаев сильно кровоточат, что объясняется неблагоприятными условиями для образования тромбов по сравнению с рублеными и, особенно, ушибленными или размозженными ранами. Тяжесть и исход кровопотери определяются множеством факторов, в том числе – видом поврежденных сосудов (артерии, вены, капилляры), скоростью и объемом кровопотери, общим состоянием организма больного, его полом и возрастом, а также условиями окружающей среды.

При несчастных случаях на производстве или в быту преобладают резаные раны кистей рук. При попытках самоубийства порезы в абсолютном большинстве случаев располагаются на внутренней стороне предплечья, редко – в области локтевого сгиба или по передневнутренней поверхности бедра. Раны, нанесенные в ходе криминальных инцидентов, чаще локализуются в области передней брюшной стенки, грудной клетки, а также передней и боковой поверхностях шеи. Для защитных ранений характерно расположение по тыльной и локтевой (со стороны мизинца) стороне предплечья.

Большинство ран не проникают глубже кожи и подкожной клетчатки. Однако при применении очень острого орудия и приложении большой силы возможно повреждение глубоко расположенных анатомических образований. Особенно опасны раны с повреждением сосудов (интенсивное наружное кровотечение, высокая вероятность кровопотери и развития гиповолемического шока), повреждением нервов (нарушения чувствительности, парезы и параличи) и внутренних органов (массивное внутреннее кровотечение, высокая вероятность развития травматического шока и тяжелых осложнений, например, перитонита при повреждении органов брюшной полости). Хрящи и надкостница повреждаются достаточно редко, целостность костей практически никогда не нарушается.

Диагностика

Объем обследования при поступлении в травмпункт либо отделение травматологии и ортопедии зависит от особенностей и локализации резаной раны. При поверхностных повреждениях с видимым дном раны достаточно визуального осмотра. При подозрении на повреждение крупного сосуда исследуют пульс на периферических артериях, назначают консультацию сосудистого хирурга. При подозрении на повреждение нерва оценивают чувствительность и движения, назначают консультацию нейрохирурга или невролога, при необходимости выполняют электромиографию и другие исследования. При повреждении опасных зон (грудной клетки, брюшной стенки, поясничной области и т. д.) может потребоваться рентгенография грудной клетки, МРТ, УЗИ, артроскопия, лапароскопия и другие исследования.

Лечение резаной раны

Рану промывают проточной водой. Кожу вокруг пореза очищают, используя марлевый тампон, края раны обрабатывают антисептиком, а затем закрывают разрез асептической повязкой. При обильном капиллярном или венозном кровотечении используют давящую повязку. При артериальном кровотечении накладывают жгут на плечо или бедро (наложение жгута на предплечье и голень нерационально даже при низком расположении раны). Больного во всех случаях, включая относительно небольшие порезы без обильного кровотечения, следует как можно скорее доставить в медицинское учреждение, поскольку ранняя обработка позволяет уменьшить количество инфекционных осложнений.

Резаные раны давностью менее суток при отсутствии признаков воспаления подлежат первичной хирургической обработке. В зависимости от локализации и размера повреждения ПХО может проводиться под местной анестезией или общим наркозом. Рану обильно промывают раствором перекиси и фурацилина, исследуют на предмет повреждения мышц, сухожилий, нервов и сосудов. При наличии повреждений мышцы ушивают кетгутом, на сухожилия накладывают первичные швы (только при давности травмы не более 6 часов), мелкие сосуды перевязывают, нервы сшивают.

Стенки и края иссекают, рану повторно промывают перекисью и фурацилином, послойно ушивают и дренируют, используя резиновый выпускник, полутрубку или трубку с грушей. При необходимости (в случае повреждения крупных мышц, сухожилий и т. д.) осуществляют иммобилизацию конечности пластиковой или гипсовой лонгетой. После операции назначают обезболивающие и антибиотики, проводят перевязки. Дренаж удаляют на 2-3 день. При благоприятном течении рана заживает на 7-10 день, после чего врач снимает швы. Дальнейшая тактика лечения и реабилитации зависит от наличия или отсутствия повреждений сухожилий, мышц и других анатомических образований.

Тактика консервативных мероприятий определяется состоянием больного и объемом кровопотери. При потере менее 1 литра, систолическом давлении более 90 мм рт. ст. и пульсе менее 100 уд/мин внутривенные инфузии не требуются. При кровопотере менее 1 литра в сочетании с более низким давлением и частым пульсом, а также при кровопотере до 1,5 литра осуществляют переливание крови и плазмозаменителей. При тяжелой и массивной кровопотере проводят переливания больших доз плазмозаменителей, крови и различных растворов. В ходе лечения следят за диурезом, при необходимости проводят стимуляцию фуросемидом и эуфиллином.

На резаные раны давностью свыше суток швы не накладывают, такие повреждения заживают повторным натяжением. Рану регулярно промывают, при необходимости дренируют, вскрывают гнойные затеки и т. д. Пациенту назначают анальгетики и антибиотики. Время выздоровления зависит от особенностей травмы и выраженности гнойного процесса. Все операции по восстановлению сухожилий, нервов и сосудов проводят в плановом порядке, после полного заживления раны.

При повреждении внутренних органов выполняют соответствующие хирургические вмешательства: при повреждении легкого – торакотомию, при повреждении органов брюшной полости – лапаротомию и т. д. Объем операции определяют с учетом степени разрушения того или иного органа, обычно при резаных ранах возможно проведение органосохраняющих вмешательств (ушивание органа или резекция его части). Операционный разрез послойно ушивают и дренируют. В послеоперационном периоде назначают антибиотики и анальгетики, осуществляют перевязки.

Прогноз и профилактика

Прогноз при резаных ранах зависит от их локализации, давности травмы, объема кровопотери, наличия или отсутствия повреждений внутренних органов, сосудов, нервов и сухожилий, а также от общего состояния организма больного, сопутствующих травм и соматических заболеваний. В большинстве случаев свежие резаные раны заживают первичным натяжением.

Следует учитывать, что некоторые болезни (например, сахарный диабет) негативно влияют на течение раневого процесса и могут становиться причиной обширных нагноений даже вследствие царапин или небольших порезов, поэтому в подобных случаях требуется особенно внимательное наблюдение, тщательное соблюдение правил асептики и антисептики и проведение специальных лечебных мероприятий. Профилактика заключается в проведении мероприятий по снижению уровня травматизма.

Принципы лечения ран

TeachMe
Хирургия

Часть серии TeachMe
  • Субъекты
  • Тесты
  • Наши приложения
  • Свяжитесь с нами
поиск меню закрыть
  • Хирургические основы
    • Театральные основы
      • Хирургическая безопасность
      • Театральный этикет
      • Ручная стирка
      • Чистка, одежда и перчатки
      • Оперативная записка
      • Помощь врачу
      • Sutmy
      • Хирургические навыки
        • Завязывание узлов
        • Наложение швов
        • Проникновение местного анестетика
        • Дренажное введение
        • Дренирование абсцесса
        • Иссечение поражения кожи
      • 8 Заживление ран
    • 8 Заживление ран
    • Хроническое воспаление
    • Заживление ран
    • Базовое лечение ран
  • Клинические навыки
    • Венепункция
    • Канюляция
    • Культуры крови
    • Внутривенные инфузии 80008
    • Женский катетер
    • Катетеризация мужчин
  • Периоперационный уход
    • Периоперационный уход
      • Предварительная оценка
      • Предоперационная подготовка
      • Введение жидкости
      • Продукты крови
      • Периоперационное восстановление Улучшенное питание
      • Дневной хирургический случай
    • Общие
      • Кровоизлияние
      • Сепсис
      • Боль
      • Тошнота и рвота
      • Пирексия
      • Делирий
      • Делирий
    • Респираторная система PE
    • ARDS
  • Gastrointestinal
    • Anastomotic Leak
    • Post-Op Ileus
    • кишечника
    • Инцизионная грыжа
    • Запор
    • Запор почка
    • Запор почка
    • Инфекция мочевыводящих путей
  • Эндокринная
    • Гипогликемия
    • Гиперкалиемия
    • Гипокалиемия
    • Гипернатриемия
    • Гипонатриемия
    • Гипонатриемия
  • Гипонатриемия
  • 9000 9000 9000
  • Гипонатриемия
  • 9000
  • В отделениях
    • Первоначальная оценка
    • Общий подход
    • Оценка AE
    • Направление пациента
    • Внутривенное введение жидкости
    • Лихорадка после операции
    • Боль после операции
  • 9007 Кардио-респираторный
    • Сердечно-сосудистый
    • Респираторный
  • Желудочно-кишечный
    • Абдоминальный
    • Пах
    • Стома
    • Палец Ректальный
    • Палец Ректальный
    • сосудистый
    • Сосудистые
    • Периферические вены
  • Неврологические
    • Черепные нервы
    • Периферические неврологические
  • Эндокринные
    • Диабетические стопы
    • Щитовидная железа
    • Щитовидная железа
    • Щитовидная железа Позвоночник
    • Бедро
    • Колено
  • ЛОР
    • Ухо
    • Нос
    • Ротовая полость
    • Шейные уплотнения
    • ДППГ
    • Смерть
    • Смерть
    • Смерть
  • Общие
    • Презентации
      • Острый живот
      • Разрез брюшной полости
      • Гематемезис
      • Дисфагия
      • Непроходимость кишечника
      • Перфорация кишечника
      • Перфорация кишечника
      • Перфорация кишечника
      • 008
      • Пищевод
        • GORD
        • Пищевод Барретта
        • Рак пищевода
        • Слезы пищевода
        • Расстройства моторики
      • Язвенная болезнь
      • Малый желудок
        • Малый желудок Кишечник
          • Паховая грыжа
          • Бедренная грыжа
          • Другие грыжи
          • Гастроэнтерит
          • Ангиодисплазия
          • Нейроэндокринные опухоли
        • 08
        • 000
        • 9000 Диктозный рак толстой кишки 9000 9000 9000 Крокодиловая кость Язвенный колит

        • Псевдообструкция
        • Заворот
      • Аноректальный
        • Геморрой
        • Пилонидальный синус
        • Фистула в анальном отверстии
        • Анальный абсцесс
        • Аноректальный абсцесс 9 issure
        • Выпадение прямой кишки
        • Рак анального канала
    • HPB
      • Презентации
        • Желтуха
      • Желчный пузырь
        • Холецистит и холецистит
        • Холецистит
          • Кисты печени
          • Абсцесс печени
          • Рак печени
        • Поджелудочная железа
          • Острый панкреатит
          • Хронический панкреатит
          • Рак поджелудочной железы
          • Кисты поджелудочной железы
      • Сосудистые
        • Презентации
          • Острая болезненная конечность
          • Язвы нижних конечностей
        • Артериальные
          • Заболевания сонных артерий, аорты, аорты, брюшная полость
          • Абдоминальные YSM
          • аорты
          • Грудной аневризмы аорты
        • Периферийные
          • Острый Limb ишемией
          • Хронический Limb Ишемия
          • Острая мезентериальных ишемия
          • Хронический мезентериальных ишемией
          • псевдоаневризма
          • Периферийные & Visceral Аневризмы
        • Другое
          • Варикозное расширение вен
          • Венозная недостаточность
          • Синдром торакального выхода
          • Синдром подключичного обкрадывания
          • Гипергидроз
      • Урология
      • Урология 9000
        • 9000 Мочеиспускание
        • Хроническая задержка мочи
        • Шишки в мошонке
      • Почки
        • Камни почечного тракта
        • Пиелонефрит
        • Рак почки
        • Кисты почек
        9000 8
      • Мочевой пузырь
        • Недержание мочи
        • Рак мочевого пузыря
      • Простата
        • Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
        • Рак простаты
        • Простатитит
        • 00 927 9000
        • Тест на гениталии
        • 00 6 Рак
        • Уретрит
      • Другое
        • Гангрена Фурнье
        • Парафимоз
        • Приапизм
        • Рак полового члена
        • Перелом полового члена
      • 9007
      • Перелом полового члена
    • 9007
    • 9000
        9000 Общее лечение
      • Открытый перелом
      • Синдром компартмента
      • Септический артрит
      • Остеомиелит
      • Опухоли костей
    • Плечо и рука
      • Перелом ключицы
      • Рота Тор Разрыв манжеты
      • Вывих плеча
      • Перелом плечевой кости
      • Тендинопатия двуглавой мышцы
      • Адгезивный капсулит
      • Синдром субакромиального ушиба
    • Синдром субакромиального ушиба
  • 0
  • Перелом локтя и предплечья Вывих

  • Olecranon бурсит
  • Боковые эпикондилит
  • Wrist & Hand
    • перелом дистального радиуса
    • Ладьевидный изломов
    • кистевой туннельный синдром
    • Дюпюитрена контрактуры
    • Де Кервена тендовагинит
    • Ганглиозные Кисты
    • Trigger Finger
  • Позвоночник
    • Радикулопатия
    • Дегенеративная болезнь диска
  • Бедро и бедро
    • Перелом шейки бедра
    • Остеоартроз бедра
    • Бедро Перелом диафиза
    • Перелом дистального отдела бедренной кости
  • Колено и нога
    • Остеоартрит коленного сустава
    • Разрыв ACL
    • Разрыв MCL
    • Разрыв мениска
    • Перелом шейной кости 9000 80008
    • Перелом тибиального сустава
    • Голеностопный сустав и стопа
      • Перелом голеностопного сустава
      • Перелом пяточной кости
      • Тендонит ахиллова сухожилия
      • Перелом Талара
      • Hallux Valgus
      • Подошвенный фасциит
          • Масталгия
        • Доброкачественное заболевание
          • Воспалительное заболевание
          • Доброкачественные опухоли
          • Гинекомастия
        • Злокачественное заболевание
        • Карцинома инсульта Еда при раке молочной железы
    • ЛОР
      • Презентации
        • Стридор
        • Хриплый голос
        • Паралич лица
        • Головокружение
        • Звон в ушах
      • Острый нос
      • Средний отит с выпотом
      • Хронический средний отит
      • Травма уха
    • Нос
      • Носовое кровотечение
      • Острый риносинусит
      • Хронический риносинусит 9007
      • 0007
      • Травма носа
      • Обструктивное апноэ сна
    • Шея
      • Шейные уплотнения
      • Рак щитовидной железы
      • Рак головы и шеи
      • Сиаладенит
      • Сиалолитиаз
      • Слюнная железа
      • Слюнная железа
      • rosurgery
        • Травматические повреждения
          • Оценка травмы головы
          • Экстрадуральная гематома
          • Субдуральная гематома
          • Диффузная травма аксона
          • Травматическая травма спинного мозга
          • 9007
          • Мониторинг давления
          • Гидроцефалия
        • Нервно-сосудистое заболевание
          • Субарахноидальное кровоизлияние
          • Артериовенозная мальформация
        • Неврологическая злокачественная опухоль
        • Менингиома
        • Менингиома
          • Глубокая стимуляция головного мозга
          • Хирургия эпилепсии
        • Спинальная хирургия
          • Синдром конского хвоста
          • Компрессия спинного мозга
        • 9001 5
        • Трансплантация
          • Основные концепции
            • Принципы трансплантации
            • Концепции смерти мозга
            • Извлечение органов
            • Иммуносупрессия при трансплантации
          • Трансплантация органов
          • Трансплантация
            • Трансплантация органов
              • Трансплантация органов
          • Согласие
            • Общая хирургия
              • Аппендэктомия
              • Резекция кишечника
              • Колоноскопия и гибкая сигмоидоскопия
              • Иссечение опухолей и выпуклостей
              • Абсцесс
              • Удаление грыжи
              • Удаление грыжи
              • Дренаж
              • Лапароскопическая холецистэктомия
              • Лапаротомия
              • Резекция печени
              • Эзофагэктомия
              • OGD
              • Ремонт пилонидального синуса
              • Процедура Уиппла
            • Бариатрическая хирургия ery
              • Желудочный бандаж
              • Обходной желудочный анастомоз
              • Гастрэктомия с гильзой
            • Сосудистая хирургия
              • Ангиограмма, ангиопластика и стентирование
              • Артериальное шунтирование
              • Эндартерально-венозное шунтирование Иссечение ребра
              • Эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты
              • Эндовенозная абляция
              • Эмболэктомия
              • Бедренная эндартерэктомия
              • Бедренно-бедренный кроссовер
              • Пенопластовая скрутка нижней челюсти 9000 9000 Шунтирование нижних конечностей
              • Открытое лечение аневризмы брюшной аорты
          .

          Широко-местное иссечение

          Найдите хирурга-дерматолога Корпоративные партнеры
          • Промышленный консультативный совет (IAC)
          • Экспонат
          • Рекламировать
          Адвокация и практика
          • Адвокационная деятельность
          • Практика
          • Политика и позиции
          Медицинские специалисты
          • Ресурсы для участников
          • Присоединиться (стать участником)
          • Образование
          • Ресурсы для практики
          • Программы государственной службы
          • Жители
          • Дерматологи в начале карьеры
          • Ежегодное собрание
          • Пропаганда
          Логин участника
          • Эксперты по коже
          .

          Четыре этапа заживления ран

          Редакция WoundSource

          Этапы заживления ран проходят организованно и следуют четырем процессам: гемостаз, воспаление, разрастание и созревание. Хотя стадии заживления ран являются линейными, раны могут прогрессировать вперед или назад в зависимости от внутренних и внешних условий пациента. Четыре стадии заживления ран:

          Фаза гемостаза

          Гемостаз - это процесс закрытия раны путем свертывания.Гемостаз начинается при утечке крови из организма. Первым этапом гемостаза является сужение кровеносных сосудов для ограничения кровотока. Затем тромбоциты слипаются, чтобы закрыть разрыв в стенке кровеносного сосуда. Наконец, происходит коагуляция, которая укрепляет пробку тромбоцитов нитями фибрина, которые подобны молекулярному связывающему агенту. Стадия гемостаза заживления раны происходит очень быстро. Тромбоциты прикрепляются к поверхности субэндотелия в течение нескольких секунд после разрыва эпителиальной стенки кровеносного сосуда.После этого первые нити фибрина начинают слипаться примерно через шестьдесят секунд. Когда начинается фибриновая сетка, кровь превращается из жидкости в гель за счет прокоагулянтов и высвобождения протромбина. Образование тромба или сгустка удерживает тромбоциты и клетки крови в области раны. Тромб обычно важен на этапах заживления ран, но становится проблемой, если он отделяется от стенки сосуда и проходит через систему кровообращения, что может вызвать инсульт, тромбоэмболию легочной артерии или сердечный приступ.

          Воспалительная фаза

          Воспаление - это вторая стадия заживления ран, которая начинается сразу после травмы, когда из поврежденных кровеносных сосудов выходит транссудат (состоящий из воды, соли и белка), вызывая локальный отек. Воспаление контролирует кровотечение и предотвращает инфицирование. Накопление жидкости позволяет заживающим и восстанавливающим клеткам перемещаться к месту раны. Во время воспалительной фазы поврежденные клетки, патогены и бактерии удаляются из области раны. Эти лейкоциты, факторы роста, питательные вещества и ферменты вызывают отек, жар, боль и покраснение, обычно наблюдаемые на этой стадии заживления ран.Воспаление является естественной частью процесса заживления ран и проблематично только в том случае, если оно длительное или чрезмерное.

          Пролиферативная фаза

          Пролиферативная фаза заживления раны - это когда рана восстанавливается новой тканью, состоящей из коллагена и внеклеточного матрикса. В пролиферативной фазе рана сжимается по мере образования новых тканей. Кроме того, необходимо построить новую сеть кровеносных сосудов, чтобы грануляционная ткань могла быть здоровой и получать достаточное количество кислорода и питательных веществ.Миофибробласты заставляют рану сокращаться, захватывая края раны и стягивая их вместе, используя механизм, аналогичный механизму гладкомышечных клеток. На здоровых стадиях заживления ран грануляционная ткань имеет розовый или красный цвет и неровную текстуру. Кроме того, здоровая грануляционная ткань не кровоточит. Темная грануляционная ткань может быть признаком инфекции, ишемии или плохой перфузии. На заключительной стадии пролиферативной стадии заживления раны эпителиальные клетки повторно покрывают рану. Важно помнить, что эпителизация происходит быстрее, если раны остаются влажными и увлажненными.Как правило, при наложении окклюзионных или полуокклюзионных повязок в течение 48 часов после травмы они будут поддерживать правильную влажность тканей для оптимизации эпителизации.

          Фаза созревания

          Также называемая стадией ремоделирования заживления ран, фаза созревания - это когда коллаген ремоделируется с типа III на тип I и рана полностью закрывается. Клетки, которые использовались для восстановления раны, но которые больше не нужны, удаляются путем апоптоза или запрограммированной гибели клеток. Когда коллаген откладывается во время пролиферативной фазы, он дезорганизован, и рана становится толстой.Во время фазы созревания коллаген выравнивается по линиям натяжения, а вода реабсорбируется, поэтому волокна коллагена могут располагаться ближе друг к другу и сшиваться. Сшивка коллагена уменьшает толщину рубца, а также укрепляет кожный покров раны. Как правило, реконструкция начинается примерно через 21 день после травмы и может продолжаться в течение года или более. Даже при сшивании зажившие участки раны остаются более слабыми, чем неповрежденная кожа, обычно имея только 80% прочности на разрыв неповрежденной кожи.

          Этапы заживления ран - сложный и хрупкий процесс. Отсутствие прогресса в стадиях заживления ран может привести к хроническим ранам. Факторами, ведущими к хроническим ранам, являются заболевания вен, инфекции, диабет и нарушение обмена веществ у пожилых людей. Тщательный уход за раной может ускорить этапы заживления ран, сохраняя их влажными, чистыми и защищенными от повторных травм и инфекций.

          .

          Осложнения при заживлении хронических ран

          Редакция источников ран

          Обзор хронических ран

          Хронические незаживающие раны ежегодно поражают миллионы пациентов и вносят значительный вклад в их заболеваемость и смертность. Эти раны оказывают существенное влияние из-за своего экономического бремени и значительного влияния на снижение качества жизни, а также повышенного риска смерти для пострадавших от них пациентов. 1 Исследование данных Medicare за 2014 год показало, что хронические незаживающие раны и связанные с ними осложнения поражают почти 15% или 8 человек.2 миллиона получателей Medicare. В исследовании также оценивается стоимость лечения этих ран в размере от 28,1 до 31,7 млрд долларов в год. 2 Самые высокие затраты были связаны с инфицированными или повторно открывшимися хирургическими ранами, а амбулаторное лечение было связано с самыми высокими затратами на места обслуживания. Помимо возраста, большинство этих пациентов страдают ожирением и диабетом. Основные причины часто включают язвы диабетической стопы, венозные язвы ног, артериальную недостаточность и пролежни. Список осложнений, способствующих не только хронизации, но и дальнейшему ухудшению состояния, довольно обширен.

          Специфические осложнения заживления ран и вмешательства

          Распространенность хронических ран и их осложнений недостаточно документирована в литературе. Какими бы недооцененными они ни были, осложнения, связанные с хроническими ранами, увеличивают расходы - как финансовые, так и личные - для людей с этими ранами. 3 Хотя это и не полный список, некоторые из наиболее распространенных осложнений включают инфекцию, некроз тканей и гангрену, дерматит вокруг раны, отек вокруг раны, остеомиелит, гематомы и расхождение. 4 Наша цель - обсудить презентацию каждого из возможных вмешательств.

          Инфекция

          Наиболее частой причиной замедленного заживления хронических ран является инфекция. Микробное заражение ран может прогрессировать в колонизацию, локализованную инфекцию, системную инфекцию, сепсис, полиорганную дисфункцию и последующую инфекцию, угрожающую жизни и конечностям. Фактическое определение инфекции может быть затруднено наличием биопленок не на поверхности, а глубоко в ткани раны. 5 Наличие биопленки также в значительной степени способствует поддержанию состояния раны в состоянии длительного воспаления за счет стимуляции оксида азота, воспалительных цитокинов и свободных радикалов. 3 В результате, один из лучших способов вернуть рану в нормальное русло - это эффективная подготовка раневого ложа, начиная с обработки раны и применения местных противомикробных препаратов. Важно помнить о проблеме повышенной устойчивости микробов к антибиотикам, поэтому использование антисептиков, которые с меньшей вероятностью приводят к устойчивости, может быть более эффективным выбором.

          Остеомиелит

          Инфекция при хронических ранах может распространяться на окружающие ткани и подлежащую кость. У пациентов с язвами стопы, вызванными диабетом, инфекция является одной из наиболее частых причин госпитализации. У 20–60% пациентов с диабетическими язвами стопы разовьется остеомиелит, что повысит риск ампутации нижних конечностей. 6 До появления антибактериальной терапии единственным выходом было хирургическое вмешательство либо санация некротизированной ткани и кости, либо, к сожалению, во многих случаях, ампутация.Часто в качестве вмешательства выбирали ампутацию из-за опасений хирурга, что инфекция распространится по конечности. Появление антибактериальной терапии привело к резкому сокращению ампутаций и смертности. Всего лишь два десятилетия назад антибиотикотерапия использовалась в основном как дополнение к хирургической резекции кости. Однако совсем недавно эффективность антибактериальной терапии показала, что в некоторых случаях остеомиелит можно вылечить без хирургической резекции. Существует множество философских школ по этому вопросу, а также потенциальных преимуществ и недостатков в первую очередь хирургической или в первую очередь медикаментозной и антибиотикотерапии. 6 При хирургическом вмешательстве преимущества включают удаление некротизированной кости, бактерий, биопленки и костных выступов, а также возможность стабилизации анатомии стопы. К недостаткам можно отнести повышенный риск рецидива, операционной болезненности, перенесенных язв и дестабилизацию анатомии стопы, а также тот факт, что операция стоит дорого. Преимущества медицинского вмешательства и антибактериальной терапии включают в себя избежание хирургического вмешательства, возможное избежание госпитализации или, по крайней мере, сокращение срока пребывания в больнице, а также снижение частоты ампутации.К недостаткам относятся повышенный риск рецидива инфекции, рецидивов и развития устойчивости к антибиотикам или токсичности антибиотиков, а также повышенный риск Clostridium difficile.

          Некроз тканей и гангрена

          Заболевание периферических сосудов или PVD - это заболевание, вызванное атеросклерозом, поражающим артерии конечностей, что приводит к снижению кровоснабжения и артериальной окклюзии. Это может начаться с боли в ногах при ходьбе, называемой перемежающейся хромотой, и может продолжаться до окклюзии кровеносных сосудов, ишемии, боли в покое, изъязвления и гангрены. 7 Если некротическая ткань сухая и неповрежденная, она служит биологической повязкой и должна оставаться нетронутой. Если некротическая область влажная и дренирующая, то, в зависимости от притока крови к этой области, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства - от санации раны до ампутации. Кроме того, следует рассмотреть возможность применения противомикробной терапии для снижения риска дальнейшего инфекционного осложнения. 8

          Дерматит вокруг раны

          Дерматит, связанный с влагой, вокруг раны - это повреждение кожи, которое также является формой повреждения кожи, связанного с влагой, или MASD.Повреждение кожи вокруг раны описывается как бледная или белая кожа, морщинистая или «похожая на чернослив». Это называется мацерацией и вызвано гипергидратацией рогового слоя. Мацерация поражает кожу в области вокруг раны, но не саму рану. Кожа не травмируется, но может быть более подвержена проблемам с давлением, сдвигом и трением, которые также могут препятствовать закрытию раны. Количество и, что более важно, качество экссудата будут играть роль в развитии мацерации вокруг раны.Хронический раневой экссудат - это не просто «жидкость». Он содержит множество веществ, которые могут быть особенно вредными для кожи. Этот экссудат включает бактерии и высвобождаемый им гистамин, а также протеолитические ферменты, обнаруженные в раневом экссудате, такие как матриксные металлопротеазы или ММП. Эти вещества вместе с влагой экссудата могут оказывать едкое воздействие на кожу вокруг раны. В дополнение к использованию повязок, достаточно абсорбирующих для обработки экссудата из раны, следует рассмотреть возможность использования средств защиты кожи и кожных герметиков, таких как цианоакрилаты, для защиты кожи от разрушения или использования, чтобы дать поврежденной коже возможность восстановиться. 9

          Отеки и отеки вокруг раны

          Еще одно осложнение, ухудшающее заживление ран, - отек вокруг раны. Отек может замедлить заживление, остановить его или даже вызвать раны. Это может вызвать скованность и боль, привести к проблемам с подвижностью, увеличить риск заражения, уменьшить кровоток, привести к снижению эластичности кровеносных сосудов, вызвать язвы на пораженной коже и привести к разрушению хрупкой кожи вокруг раны и добавить напряжение на края раны, препятствующие закрытию раны.В ситуации, когда давление является основной проблемой, отек может вызвать сдавление мелких сосудов, тем самым еще больше уменьшая кровоток и способствуя развитию пролежней или травм. Кроме того, повышенная влажность, связанная с отеком, может привести к мацерации, которая вызывает разрушение эпидермальных слоев кожи, что еще больше влияет на заживление. 10,11

          Что вы знаете об оценке и лечении хронических ран? Пройдите нашу викторину из 10 вопросов, чтобы узнать! Кликните сюда.

          В большинстве случаев легкий отек проходит сам по себе. Поднятие пораженного участка выше уровня сердца может помочь уменьшить отек. Улучшение передвижения и физическая активность, компрессионная терапия и лечебный массаж также могут помочь уменьшить отек. В ситуациях, когда отек более серьезен, могут потребоваться более высокие уровни компрессии и даже лекарства, чтобы помочь уменьшить скопление жидкости, особенно если основные медицинские условия способствуют развитию отека. 12

          Гематомы

          Гематомы обычно не наблюдаются в хронических незаживающих ранах, но развитие гематомы или серомы в области хирургического вмешательства является обычным явлением, которое может привести к инфекции и рассечению разреза. Риск можно снизить с помощью тщательного гемостаза, а если развиваются небольшие серомы или гематомы, их можно удалить осторожными манипуляциями или аспирацией без необходимости повторной операции. Этот процесс может потребоваться повторить один или два раза, но обычно они проходят без труда.В случае более крупных гематом может потребоваться хирургическая эвакуация и дренирование. Некоторые хирурги считают, что риск образования серомы увеличивается при использовании прижигания во время операции, поэтому рекомендуется выполнить хирургическое рассечение и вместо этого использовать прижигание для кровоточащих сосудов. 13

          Расхождение

          Улучшенный периоперационный уход и хирургические методы, наряду с передовыми технологиями терапии ран, упростили первичное закрытие хирургических разрезов, лоскутов и трансплантатов.Кроме того, эффективное ведение хирургических разрезов, донорских участков, лоскутов и трансплантатов важно для предотвращения потенциальных осложнений, таких как инфекции в области хирургического вмешательства и расхождение раны. Однако часто сопутствующие заболевания в сочетании с хирургическими факторами затрудняют ведение хирургических разрезов и первичное закрытие из-за высокого риска осложнений. 14 В исследовании Abe и его коллег 15 были изучены 52 пациента, перенесших операцию по удалению лоскута и трансплантата.Раны незаживающей группы находились на донорском участке, которые не заживали в течение более 3 недель после операции, а раны группы заживающей группы зажили в течение 3 недель после операции. Из 24 пациентов с задержкой заживления шестерым потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство. Факторами риска, связанными с расхождением, были высокий индекс массы тела, курение и пересадка кожи. Что касается 37 пациентов, перенесших пересадку кожи, у 23 наблюдалось замедленное заживление на донорском участке.

          При лечении расщепленных ран подготовка раневого ложа имеет большое значение, потому что чистое, здоровое раневое ложе необходимо для стимуляции образования грануляционной ткани и эпителизации для закрытия.Профилактические антимикробные повязки и повязки, которые могут обрабатывать большое количество экссудата, необходимы для того, чтобы помочь снизить количество микробов и уменьшить воздействие чрезмерного экссудата на раневое ложе и кожу вокруг раны. Лечение сопутствующих заболеваний, таких как диабет и злокачественные новообразования, важно для сохранения заживления ран. Также необходимо смотреть на лабораторные показатели, такие как уровни гемоглобина, белка и альбумина. Питание также играет жизненно важную роль в заживлении ран. 15

          Заключение

          Хронические незаживающие раны обходятся миллионам пациентов дорого как в финансовом, так и в физическом плане каждый год.Раннее выявление факторов риска и потенциальных осложнений может означать, будет ли достигнут положительный результат или нет. Использование имеющихся знаний и ресурсов является отправной точкой для раннего выявления и управления этими рисками. Затем, в случае возникновения осложнений, использование профессиональных знаний и технологий, предоставляемых нашей отраслью здравоохранения, позволит нам снизить риски и достичь оптимальных клинических и финансовых результатов.

          April Practice Accelerator blog CTA

          Ссылки
          1.Ярбринк К., Ни Г., Соннергрен Х. и др. Гуманистическое и экономическое бремя хронических ран: протокол для систематического обзора. Syst Rev.2017; 6 (15): 1–7. DOI: 10.1186 / s13643-016-0400-8. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5259833/. По состоянию на 13 марта 2018 г.
          2. Nusgart M. Альянс заинтересованных сторон по лечению ран: демонстрация воздействия и стоимости хронических ран. Обработка стомной раны. 2017; 63 (10): 1943–2720. Доступно по адресу: http://www.o-wm.com/article/special-owm-alliance-wound-care-stakeholder.... По состоянию на 13 марта 2018 г.
          3. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, et al. Распространенность и частота хронических ран и связанных с ними осложнений: протокол для систематического обзора. Syst Rev.2016; 5 (1): 152. DOI: 10.1186 / s13643-016-0329-у. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5017042/. По состоянию на 13 марта 2018 г.
          4. Гулд Л., Абадир П., Брем Х и др. Заживление и заживление хронических ран у пожилых людей: текущее состояние и будущие исследования. Регенерация восстановления ран. 2015; 23 (1): 1–13. DOI: 10.1111 / wrr.12245. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4414710/. По состоянию на 13 марта 2018 г.
          5. Leaper D, Assadian O, Edmiston CE. Подход к хроническим раневым инфекциям. Br J Dermatol. 2015; 173 (2): 351–8. DOI: 10.1111 / bjd.13677. Доступно по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25772951. Проверено 13 марта 2018 г.
          6. Липский Б.А. Лечение остеомиелита диабетической стопы в первую очередь хирургическим путем или антибиотиками: ответили ли мы на вопрос? Уход за диабетом. 2014; 37 (3): 593–5. DOI: 10.2337 / dc13-2510. Доступно по адресу: http://care.diabetesjournals.org/content/37/3/593.long. Доступ 13 марта 2018 г..
          7. Мани Р., Марголис Д. Д., Шукла В. Оптимизация использования технологий для заживления хронических ран нижних конечностей: согласованный документ. Int J Раны нижних конечностей. 2016; 15 (2): 102–19. Доступно по адресу: http://journals.sagepub.com/toc/ijla/15/2. По состоянию на 13 марта 2018 г.
          8. Sandu CD, Constanin C, Raducu L, Moraru O, Visan SA. Лечение некротических поражений при хронической ишемии конечностей. J Surg Sci. 2015; 2 (1): 34–7.Доступно по адресу: https://www.researchgate.net/publication/285390472_Management_of_Necroti ... По состоянию на 13 марта 2018 г.
          9. Кэмпбелл Дж. Л., Койер Г. М., Осборн С. Р.. Модель безопасности кожи: переосмысление уязвимости кожи у пожилых пациентов. J Nurs Scholarsh. 2015; 48 (1): 14–22. DOI: 10.1111 / jnu.12176. Доступно по адресу: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jnu.12176/full. Проверено 13 марта 2018 г.
          10. Advanced Tissue. Сильный отек: нарушение заживления ран. 2018. Доступно по адресу: https://www.advancedtissue.com / серьезный-отек-ущерб-для-заживления /. Проверено 13 марта 2018 г..
          11. Фрикберг Р.Г., Бэнкс Дж. Проблемы лечения хронических ран. Adv Уход за раной. 2015; 4 (9): 560–82. DOI: 10.1089 / wound.2015.0635. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4528992/. По состоянию на 13 марта 2018 г.
          12. Kruse CR, Nuutila K, Lee CCY, et al. Внешняя микросреда заживающих кожных ран. Регенерация восстановления ран. 2015; 23 (4): 456–64. Доступно по адресу: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111 / wrr.12303 / full. По состоянию на 13 марта 2018 г.
          13. Ханна М.К., Нахаи Ф. Вертикальная редукция и мастопексия: проблемы и решения. В: Хамди М., изд. Вертикальная маммопластика рубца. Берлин, Германия: Springer; 2017: 293–300. Доступно по адресу: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-662-55451-7_20#citeas. По состоянию на 13 марта 2018 г.
          14. Scalise A, Calamita R, Tartaglione C, et al. Улучшение заживления ран и предотвращение осложнений на месте хирургического вмешательства из-за закрытых хирургических разрезов: возможная роль послеоперационной терапии ран с отрицательным давлением.Систематический обзор литературы. Int Wound J. 2016; 13 (6): 1260–81. DOI: 10.1111 / iwj.12492. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26424609. По состоянию на 13 марта 2018 г.
          15. Abe Y, Kashiwagi K, Ishida S, Mineda K, Yamashita Y, Hashimoto I. Факторы риска отсроченного заживления на донорском участке свободного переднебокового лоскута бедра. Arch Plast Surg. 2018; 45 (1): 51-57.

          Взгляды и мнения, выраженные в этом блоге, принадлежат исключительно автору и не отражают точку зрения WoundSource, Kestrel Health Information, Inc., его аффилированные или дочерние компании.

          .
  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *