История общей анестезии: История обезболивания. Основные этапы развития общего обезболивания, местной анестезии. Роль отечественных ученых в развитии анестезиологии

История анестезиологии — SportWiki энциклопедия

До 1846 г. Хирургические вмешательства до 1846 г. проводились редко. Недостаток сведений о патогенезе заболеваний и методах их хирургического лечения, об асептике и антисептике, а главное — невозможность адекватного обезболивания приводили к тому, что выполнялись лишь единичные операции, с частыми летальными исходами. Обычно к оперативному лечению прибегали только в экстренных случаях, например выполняли ампутацию конечности при открытом переломе или вскрытие абсцесса. В отсутствие надежного обезболивания ни о каких тонких и сложных операциях не могло быть и речи.

Некоторые способы обезболивания при хирургических операциях известны с древних времен. При приеме алкоголя, гашиша и производных опия болевые ощущения немного уменьшались. Иногда использовались физические методы обезболивания — обкладывание конечности льдом или ее ишемизация с помощью жгута. Бессознательное состояние после удара по голове или пережатия сонных артерий также обеспечивало отсутствие чувствительности, хотя и дорогой ценой. Однако самым распространенным методом обеспечения условий для оперирования было банальное удержание больного. Не удивительно, что к хирургическому лечению прибегали в самую последнюю очередь.

Хотя анестезирующие свойства эфира и закиси азота были известны в течение многих лет, в медицине эти препараты не применялись. Закись азота была получена Пристли в 1776 г., и он вместе с Гемфри Дэви спустя 20 лет описал ее анестезирующий эффект (Faulconer and Keys, 1965). Дэви предположил, что «...она может быть использована во время хирургических вмешательств, не сопровождающихся большой потерей крови». Еще через 20 лет Майкл Фарадей писал, что вдыхание паров этилового эфира вызывает эффект, сходный с действием закиси азота. Однако до середины XIX века эти вещества применялись лишь на так называемых эфирных вечеринках в качестве средств, вызывающих эйфорию.

В обзоре Greene (1971) приведен анализ причин, способствовавших появлению анестезии в 1840-х гг. По сравнению с предыдущим веком к этому времени общество стало более гуманно относиться к человеку. «Пока в Салеме сжигали ведьм, в 20 милях от него, в Бостоне, не могла быть открыта анестезия». В этот же период развитие химии и медицины позволило добиться получения химически чистых препаратов и относительно безопасного их использования. Кроме того, это было время бурного развития наук — как фундаментальных, главным двигателем которых было стремление к познанию, так и прикладных, ставящих своей целью улучшение жизни человека.

Демонстрация эфирного наркоза[править | править код]

Стоматологи первыми стали применять этиловый эфир и закись азота. Им даже больше, чем обычным врачам, приходилось каждый день иметь дело с людьми, жалующимися на боль, кроме того, в силу специфики работы они сами причиняли боль. Как-то, во время публичной демонстрации «веселящего газа» (закиси азота) стоматолог Хорас Уэллс заметил, как его добрый знакомый, находившийся под действием закиси азота, сильно поранился, но боли не почувствовал. На следующий день коллега Уэллса безболезненно удалил ему зуб на фоне вдыхания закиси азота. Вскоре, в 1845 г., Уэллс попытался продемонстрировать свое открытие в Массачусетском госпитале в Бостоне. К несчастью, больной во время операции стал кричать, и демонстрация провалилась.

Уильям Мортон, стоматолог (и тогда еще студент) из Бостона, был знаком с использованием закиси азота, так как работал ранее с Хорасом Уэллсом. Мортон изучал действие этилового эфира на животных и самом себе, считая, что использование его сулит большие перспективы. Наконец он попросил разрешения провести демонстрацию действия этилового эфира в качестве анестетика при хирургических операциях.

История этой демонстрации, проведенной в 1846 г., была пересказана бессчетное количество раз. В память о ней в Массачусетском госпитале сохранилась операционная. Новость о том, что студент второго курса разработал метод полного обезболивания при операции, собрала в коридоре операционной скептически настроенных наблюдателей. Привезли пациента по имени Гилберт Эббот; доктор Уоррен, хирург, ожидал его в сюртуке. Тогда еще не было операционных халатов, масок, перчаток и других методов асептики, не известна была и роль микроорганизмов в возникновении инфекционных осложнений. Все ждали, в том числе и готовые удерживать больного помощники, однако Мортон не появлялся. Прошло пятнадцать минут, и хирург, теряя терпение, повернулся к пришедшим и сказал: «Так как доктор Мортон не пришел, полагаю, он занят чем-то другим». Собравшиеся заулыбались, а хирург повернулся к сжавшемуся больному, намереваясь сделать разрез. Только вэтот момент появился Мортон, его задержка объяснялась необходимостью подготовить аппарат для подачи эфира. Уоррен отошел назад и, показывая на пациента, привязанного к операционному столу, произнес: «Ну что же, сэр, ваш больной готов». В тишине, окруженный враждебно настроенными наблюдателями, Мортон начал работу. Через несколько минут вдыхания паров эфира больной потерял сознание. Мортон поднял глаза и сказал: «Доктор Уоррен, ваш больной готов». Началась операция. Больной был жив, дышал, но не реагировал на боль. Удерживать его не пришлось. После окончания операции доктор Уоррен повернулся к собравшимся и произнес знаменитую фразу: «Джентльмены, это не обман». Доктор Генри Бигелоу, известный хирург, внимательно следивший за демонстрацией, заметил: «Сегодня я видел то, что скоро увидит весь мир».

Принятая сначала с недоверием, новость об удачной демонстрации быстро распространилась. В течение месяца этиловый эфир стали применять в других городах США и Великобритании, и вскоре он получил всеобщее признание.

Судьбы первооткрывателей анестезии сложились не столь удачно. Мортон после неудачной попытки запатентовать применение этилового эфира для анестезии получил патент лишь на устройство для его подачи. Разгорелся серьезный спор о том, кто действительно первым открыл анестезию. Мортон всю жизнь прожил озлобленным человеком, так и не получив тех почестей, которых, как он считал, был достоин.

Чарлз Джексон, преподававший Мортону химию в Гарвардском университете, также заявил о своем первенстве в этом открытии, так как это он посоветовал Мортону использовать чистый этиловый эфир. Впоследствии Джексон заболел тяжелым психическим расстройством, и такая же судьба ждала Хораса Уэллса. Кроуфорд Лонг, сельский врач из Джорджии, применял эфирный наркозе 1842 г., но не публиковал результаты своей работы. Он преуспел в жизни, но первенство в открытии анестезии справедливо принадлежит Мортону. На памятнике, воздвигнутом жителями Бостона над могилой доктора Мортона на кладбище Маунт-Обурн, Якоб Бигелоу написал:

Уильям Мортон

Изобретатель и первооткрыватель анестезии.
До него во все времена хирургия была мучением.
Им была побеждена боль в хирургии.
После него наука получила оружие против боли.

После 1846 г.[править | править код]

Хотя сегодня этиловый эфир почти не используется, в качестве первого анестетика он был почти идеален. Его легко получить в химически чистом виде. Поскольку при комнатной температуре этиловый эфир представляет собой быстро испаряющуюся жидкость, он относительно прост в применении. Действие этилового эфира гораздо сильнее, чем закиси азота, что позволяет проводить анестезию небольшим объемом, не вытесняющим кислород во вдыхаемом воздухе вплоть до развития у больного гипоксии. Этиловый эфир не подавляет дыхание и кровообращение, что было очень важно в те времена, когда недостаточные знания физиологии еще не позволяли применять ИВЛ и системы искусственного кровообращения. Наконец, он не оказывает выраженного токсического действия на жизненно важные органы.

Следующим анестетиком, получившим широкое распространение, стал хлороформ. Впервые примененный шотландским акушером Джеймсом Симпсоном в 1847 г., он стал довольно популярен, возможно из-за более приятного запаха. Кроме того, хлороформ — негорючее вещество. Этими свойствами и ограничивались преимущества хлороформа (Sykes, 1960). Препарат гепатотоксичен и оказывает выраженное угнетающее действие на функцию сердечно-сосудистой системы. Несмотря на относительно высокую интра- и послеоперационную летальность, хлороформ применяли чрезвычайно широко, особенно в Великобритании, почти в течение 100 лет. Так как использование хлороформа таило много опасностей, возрос интерес английских врачей к анестетикам и путям их введения. В США более 100 лет такой тенденции не наблюдалось.

Развитие анестезиологии в США после начальной волны энтузиазма было медленным. Более того, несмотря на открытие обшей анестезии, количество и объем операций в 1840—1850-х гг. лишь немного увеличились (Greene, 1979). Летальность почти не изменилась, так как серьезной проблемой все еще оставались послеоперационные инфекционные осложнения. Дальнейшее развитие хирургии стало возможным только спустя 20 лет — после открытия принципов асептики.

Современные средства[править | править код]

После неудачной демонстрации Уэллса в 1845 г. применять закись азота почти перестали. В 1863 г. она была вновь открыта для применения в хирургии и стоматологии стараниями Гарднера Квинси Колтона — артиста, предпринимателя и недоучившегося врача. В 1868 г. применение смеси закиси азота с кислородом было описано хирургом из Чикаго Эдмондом Эндрюсом. Использование этих газов стало гораздо удобнее после начала их выпуска в газовых баллонах. Закись азота широко применяется и сегодня.

В 1929 г. при изучении примесей пропилена был случайно открыт анестезирующий эффект его изомера — циклопропана. После всесторонних клинических испытаний в университете штата Висконсин препарат был внедрен в практику и на протяжении 30 лет был, пожалуй, наиболее широко применяемым анестетиком. Впоследствии в операционной стали применять электрооборудование, и горючий циклопропан мог стать причиной взрыва. Появилась потребность в безопасном, негорючем анестетике; работу в этом направлении вели несколько исследовательских групп. Усилия Британского медицинского исследовательского совета и химиков из Эмпириал Кемикал Индастриз были вознаграждены открытием негорючего анестетика галотана. Он был внедрен в клиническую практику в 1956 г. и произвел революцию в ингаляционной анестезии. Большинство открытых впоследствии препаратов являются галогенсодержащими углеводородами и эфирами и синтезированы по образцу галотана.

Открытие миорелаксантов (блокаторов нервно-мышечной передачи) и их фармакологических свойств также было сделано задолго до их внедрения в клиническую практику. Неочищенный кураре использовали индейцы Южной Америки в качестве яда для наконечников стрел. В клинике кураре сначала стали применять при спастичности, так как в малых дозах его препараты снижали мышечный тонус без существенного угнетения дыхания. Впоследствии кураре использовали для ослабления судорог, возникающих при электросудорожной терапии психических заболеваний. Наконец, в 1940-х гг. анестезиологи стали использовать кураре для миорелаксации, которой ранее можно было добиться лишь с помощью глубокой общей анестезии. В течение последующих нескольких лет были внедрены в практику несколько синтетических аналогов кураре. Значение миорелаксантов в анестезиологии трудно переоценить. Их использование создает условия для оперирования без глубокой анестезии и почти без угнетения сердечно-сосудистой системы. Выход из анестезии при этом происходит гораздо быстрее.

В начале XX века, несмотря на очевидную потребность в неингаляционных анестетиках, было известно лишь несколько таких препаратов, и их эффективность оставляла желать лучшего. Ситуация кардинально изменилась в 1935 г., когда Ланди доказал эффективность барбитурата короткого действия — тиопентала. Изначально предполагалось его изолированное применение, но необходимая для этого доза вызывала выраженное угнетение функций сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем. Однако тиопентал был с энтузиазмом воспринят в качестве средства для быстрого проведения вводной анестезии.

В последнее время часто используются комбинации неингаляционных анестетиков разных классов, обычно в сочетании с закисью азота. Одна из последних разработок в анестезиологии — непрерывное в/в введение наркотических анальгетиков короткого действия (иногда в сочетании с ингаляционным анестетиком).

История развития анестезиологии

Сведения о применении обезболивания при выполнении операций уходят в глубокую древность. Имеются письменные свидетельства о применении обезболивающих средств еще в XV веке до нашей эры. Применялись настойки мандрагоры, белладонны, опия. Для достижения обезболивающего эффекта прибегали к механическому сдавливанию нервных стволов, местному охлаждению льдом и снегом. С целью выключения сознания пережимали сосуды шеи. Однако перечисленные методы не позволяли достичь надлежащего обезболивающего эффекта, и были весьма опасны для жизни больного. Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XVIII века, особенно после получения в чистом виде кислорода (Пристли и Шееле, 1771 г.) и закиси азота (Пристли, 1772 г.), а также обстоятельного изучения физико-химических свойств диэтилового эфира (Фарадей, 1818 г.).

Справедливо полагают, что обезболивание с научными обоснованиями пришло к нам в середине XIX века. 30 мая 1842 годаЛонг впервые применил эфирный наркоз при операции удаления опухоли затылка. Однако об этом стало известно только в 1852 году. Первая публичная демонстрация эфирного наркоза была произведена16 октября 1846 года. В этот день в Бостоне профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил опухоль в подчелюстной области больному Джильберту Эбботу под эфирным усыплением. Наркотизировал больного дантист Уильям Мортон.Дата 16 октября 1846 г. считается днем рождения современной анестезиологии.

С необычайной быстротой весть об открытии обезболивания обошла весь свет. В Англии 19 декабря 1846 годапод эфирным наркозомоперировал Листон, вскоре наркоз стали применять Симпсон и Сноу. С появлением эфира все другие средства обезболивания, применявшиеся веками, были оставлены.

В 1847 году в качественаркотического вещества англичанинДжемс Симпсонвпервыеприменил хлороформ, и т.к. при применении хлороформа наркоз наступает намного быстрее, чем при применении эфира, он быстро завоевал популярность среди хирургов и на долгое время вытеснил эфир.Джон Сноу впервые применил хлороформ для обезболивания родов у королевы Англии Виктории при рождении ею восьмого ребенка. Против хлороформного и эфирного обезболивания в акушерстве выступила церковь. В поисках аргументов Симпсон объявил бога первым наркотизатором, указав, что при сотворении Евы из ребра Адама Бог усыпил последнего. Впоследствии, однако, значительная частота осложнений вследствие токсичности постепенно привела к отказу от хлороформного наркоза.

В середине 40-х годов XIX веканачалось также широкое клиническоеэкспериментирование с закисью азота, чье болеутоляющее действие открылДэви в 1798году. В январе 1845 года Уэллс публично демонстрировал наркоз закисью азотапри экстракции зуба, но неудачно: адекватной анестезии достигнуто не было. Причиной неудачи ретроспективно можно признать само свойство закиси азота: для достаточной глубины наркоза она требует чрезвычайно высоких концентраций во вдыхаемой смеси, которые приводят к асфиксии. Решение было найдено в1868 году Эндрюсом:он стал сочетать закись азота с кислородом.

Опыт применения наркотических веществ через дыхательные пути имел ряд недостатков в виде удушья, возбуждения. Это заставило искать иные пути введения. В июне 1847 года Пироговприменилректальный наркоз эфиром при родах.Он же пытался вводить эфир внутривенно, но это оказался очень опасный вид анестезии.В 1902 годуфармаколог Н.П. Кравковпредложил для внутривенного наркозагедонол,впервыепримененный вклинике в 1909 году С.П. Федоровым (русский наркоз).В 1913 году впервые для наркоза были использованы барбитураты, а широкое применение барбитуровый наркоз получил с 1932 года с включением в клинический арсенал гексенала.

В годы Великой Отечественной войны получил распространение внутривенный алкогольный наркоз, однако в послевоенные годы от него отказались из-за сложной техники введения и частых осложнений.

Новую эпоху в анестезиологии открыло применение натуральных препаратов кураре и их синтетических аналогов, расслабляющих скелетную мускулатуру. В 1942 году канадский анестезиолог Гриффит и его ассистент Джонсон впервые применили миорелаксанты в клинике.Новые препараты сделали наркоз более совершенным, управляемым и безопасным. Вставшая проблема искусственной вентиляции легких (ИВЛ) была успешно решена, и это в свою очередь расширило горизонты оперативной хирургии: привело к созданию, по сути, легочной и кардиохирургии, трансплантологии.

Следующим этапом в развитии обезболивания стало создание аппарата искусственного кровообращения, позволившего оперировать на “сухом” открытом сердце.

Устранение боли при больших операциях оказалось недостаточным для сохранения жизнедеятельности организма. Перед анестезиологией была поставлена задача создания условий для нормализации нарушенных функций дыхания, сердечно-сосудистой системы, обмена веществ. В 1949 г. французы Лабори и Ютепар ввели понятие гиберпации и гипотермии.

Не найдя широкого применения, они сыграли большую роль для развития концепции потенцированного наркоза(термин введен Лабори в 1951 году). Потенцирование – сочетание различных ненаркотических препаратов (нейролептиков, транквилизаторов) с общими анестетиками для достижения адекватного обезболивания при небольших дозах последнего, и послужили основой для применения нового перспективного метода общего обезболивания –нейролептаналгезии (сочетания нейролептика и наркотического анальгетика),предложенной де Кастри и Мунделером в 1959 году.

Как видно из исторической справки, хотя анестезиологическое пособие проводилось с давних времен, но настоящее признание, как научно обоснованной медицинской дисциплины, пришло лишь в 30 гг. XX века. В США совет анестезиологов создан в 1937 г. В 1935 г. был введен экзамен по анестезиологии в Англии.

В 50 гг. для большинства хирургов СССР стало очевидно, что безопасность проведения оперативных вмешательств во многом зависит от анестезиологического их обеспечения. Это явилось очень важным фактором, стимулировавшим становление и развитие отечественной анестезиологии. Возник вопрос об официальном признании анестезиологии в качестве клинической дисциплины, а анестезиолога – специалистом особого профиля.

В СССР этот вопрос впервые конкретно был обсужден в 1952 г. на Vпленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов. Как было сказано в заключительном слове: ” Мы присутствуем при рождении новой науки, и пора признать, что существует еще одна отрасль, которая развилась из хирургии”.

С 1957 г. начата подготовка анестезиологов в клиниках Москвы, Ленинграда, Киева, Минска. Открываются кафедры анестезиологии при военно-медицинской академии и институтах усовершенствования врачей. Большой вклад в развитие советской анестезиологии внесли такие ученые, как Куприянов, Бакулев, Жоров, Мешалкин, Петровский, Григорьев, Аничков, Дарбинян, Бунятян и многие другие. Быстрому прогрессу анестезиологии на раннем этапе ее развития, помимо возрастающих запросов к ней хирургии, способствовали достижения физиологии, патологической физиологии, фармакологии и биохимии. Накопленные в этих областях знания оказались очень важными при решении задач по обеспечению безопасности больных при проведении операций. Расширению возможностей в области анестезиологического обеспечения операций во многом способствовал быстрый рост арсенала фармакологических средств. В частности, новыми для того времени были: фторотан (1956 г.), виадрил (1955 г.), препараты для НЛА (1959 г.), метоксифлуран (1959 г.), натрия оксибутират (1960 г.), пропанидид (1964 г.), кетамин (1965 г.), этомидат (1970 г.).

Подготовка больного к наркозу

Предоперационный период– это период от момента поступления больного в стационар до начала операции.

Подготовке больных к наркозу следует уделять особое внимание. Она начинается с личного контакта врача-анестезиолога с больным. Предварительно анестезиологу следует ознакомиться с историей болезни и уточнить показания к операции, а все интересующие его вопросы он должен выяснить сам лично.

При плановых операциях анестезиолог начинает осмотр и знакомство с больным за несколько дней до операции. В случаях экстренных вмешательств осмотр проводится непосредственно перед операцией.

Анестезиолог обязан знать род занятий пациента, не связана ли его трудовая деятельность с вредным производством (атомная энергия, химическая промышленность и др.). Большое значение имеет анамнез жизни больного: перенесенные заболевания (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и перенесенные инфаркты миокарда, гипертоническая болезнь), а также регулярно принимаемые лекарства (глюкокортикоидные гормоны, инсулин, гипотензивные средства). Особо следует выяснить переносимость лекарственных препаратов (аллергологический анамнез).

Врач, проводящий анестезию, должен быть хорошо осведомлен о состоянии сердечно-сосудистой системы, легких, печени. В число обязательных методов обследования больного до операции входят: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, свертываемость крови (коагулограмма). В обязательном порядке должна быть определена группа крови и Rh-принадлежность больного. Производят также электрокардиографию. Применение ингаляционного наркоза заставляет уделять особое внимание исследованию функционального состояния дыхательной системы: производят спирографию, определяют пробы Штанге: время, на которое больной может задержать дыхание на вдохе и выдохе. В предоперационном периоде при плановых операциях следует по возможности провести коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза. В экстренных случаях подготовка проводится в ограниченном объеме, что диктуется экстренностью оперативного вмешательства.

Человек, которому предстоит операция, естественно, обеспокоен, поэтому необходимо участливое отношение к нему, разъяснение необходимости операции. Такая беседа может быть эффективнее, чем действие успокоительных средств. Однако не все анестезиологи одинаково убедительно могут общаться с больными. Состояние тревоги у больного перед операцией сопровождается выбросом адреналина из мозгового слоя надпочечников, повышением обмена веществ, в связи с чем затрудняется проведение анестезии и повышается риск развития сердечных аритмий. Поэтому всем больным перед операцией назначается премедикация. Ее проводят с учетом особенностей психоэмоционального состояния больного, его реакции на заболевание и предстоящую операцию, особенностей самой операции, и ее продолжительности, а также возраста, конституции и анамнеза жизни.

В день операции больного не кормят. До операции следует опорожнить желудок, кишечник, мочевой пузырь. В экстренных случаях это делается при помощи желудочного зонда, мочевого катетера. В экстренных случаях анестезиолог должен лично (или другое лицо под его непосредственным наблюдением) опорожнить желудок больного с помощью толстого зонда. Невыполнение этого мероприятия в случае развития такого тяжелейшего осложнения, как регургитация желудочного содержимого с последующей его аспирацией в дыхательные пути, имеющего фатальные последствия, расценивается юридически как проявление халатности при выполнении врачом своих обязанностей. Относительным противопоказанием для введения зонда является недавняя операция на пищеводе или желудке. При наличии у больного зубных протезов их обязательно извлекают.

Все мероприятия предоперационной подготовки направлены в основном на то, чтобы

  1. уменьшить опасность операции и анестезиологического пособия, облегчив адекватную переносимость операционной травмы;

  2. снизить вероятность возможных интра - и послеоперационных осложнений и тем самым обеспечить благоприятный исход операции;

  3. ускорить процесс выздоровления.

История анестезиологии

Корнюшенков Е. А., Козловская Н. Г.
Клиника экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ имени Н. Н. Блохина РАМН, Ветеринарная клиника «Биоконтроль»
«Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологи – ВИТАР»

История медицины свидетельствующей об использование анальгетических средств дошла к нам из Древнего Египта, Древней Индии, Древнего Китая, стран Ближнего Востока за несколько тысяч лет до нашей эры. Более полные материалы о способах болеутоления поступают к нам из Древней Греции и Древнего Рима. Основу применяемых тогда болеутоляющих средств составляли настои и отвары растений, среди которых важное место занимали мак, дурман, индийская конопля. Наиболее сильное действие из них составляли те, в состав которых входил опий. Достаточно давно известно обезболивающее действие алкогольных напитков и гашиша.

В средние века некоторые хирурги, чтобы уменьшить боль во время операции, прибегали к таким физическим методом, как охлаждение тканей, сдавление сосудисто-нервного пучка при операциях на конечностях.

Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце 18 века. Определяющее значение имело интенсивное развитие естественных наук, особенно химии и физики. Среди основных открытий того периода было получение кислорода в чистом виде (Пристли и Шееле, 1771) и закиси азота (Пристли, 1772). В 1800 г. Деви опубликовал исследования физика – химических свойств закиси азота. Деви испытывая закись азота, наблюдал эйфорию и появления приятных видений, что нередко сопровождалось смехом. В 1881 Фарадей опубликовал аналогичные данные в отношение диэтилового эфира.

Еще более категоричные выводы сделал в 1824 г. Хикман, который обстоятельно изучил наркотический эффект этих соединений.

Первую операцию под эфирным наркозом выполнил в1842 г. Американский хирург Лонг.

В 1844 г. Независимо от Лонга зубной врач Уэллс использовал с целью обезболивания вдыхание закиси азота.

Через 2 года после неудачи Уэллса, его ученик Мортон при участии Джексона применил с целью обезболивания пары диэтилового эфира. В той же хирургической клинике Бостона, 16 октября 1846 г. был успешно продемонстрирован эфирный наркоз.

В нашей стране впервые  операция с использованием эфирного  наркоза была проведена 7 февраля 1847 г. профессором Ф. И. Иноземцевым. Через неделю столь же успешно этот метод был использован Н. И. Пироговым в Петербурге.

Самый большой вклад в изучение эфирного наркоза на этапе его освоения сделал Н. И. Пирогов. После первого применения у больных он дал эфирному наркозу следующую оценку: «Эфирный пар есть действительно великое средство, которое в известном отношении может дать совершенно новое направление развитию всей хирургии». Давая такую характеристику методу, он один из первых привлек внимание хирургов к остальным осложнениям связанных с наркотизацией.

В 1847 г. Симпсон в качестве анестетика использовал хлороформ, интерес хирургов сразу вырос к этому препарату и на несколько лет стал основным анестетиком, оттеснив эфир на второе место.

В изучение эфирного и хлороформного наркоза важную роль также сыграли А. М. Филамофитский, Ф. И. Иноземцев, А. И. Поль, Т. Л. Ванцетти, В. А. Караваева.

Из зарубежных врачей большой вклад в развитие обезболивания сделал Д. Сноу. Он один из первых выступил за специализацию врачей этого вида медицинской помощи.

В 1863 г. внимание хирургов вновь было привлечено закиси азота. Однако широкое применение в практику началось лишь в 1868 г. когда Эндрю предложил вдыхать закись азота с кислородом. В нашей стране изучением закиси занимался С. К. Кликович, в 1881 г. он защитил диссертацию.

В 1879 г. В. К. Андрепом, и в 1884 г. Колером было открыто местноанестезирующее действие кокаина. На основании этого метода был разработан метод инфильтрационной и терминальной анестезии.

В 1905 г. был синтезирован новокаин.

Большую роль в развитие инфильтрационной анестезии внес А. В. Вишневский, метод основывался на большом введение 0.25 % раствора новокаина.

В 1889 г. Бир, введя раствор кокаина в субарахноидальное пространство, впервые осуществил спинномозговую анестезию. В нашей стране первый Я. Б. Зельдович в 1900 г.

В 1902 г. профессор Военно-медицинской академии Н. П. Кравков,  предложил проводить наркотизацию с помощью гедонала (неингаляционный анестетик). В 1926 г. на смену гедоналу пришел авертин. В 1927 г. была предпринята попытка использовать перноктон –   первый барбитурат.

Наиболее значительный успех был предпринят с появлением производных барбитуровой кислоты – натрия эвипана (1932), и теопентала – натрия (1934).

В 1942 г. Джонсоном и Грифитсом был открыта способность кураре достигнуть, миорелаксации с выключением спонтанного дыхания.

В нашей стране эндотрахеальный наркоз начал применяться в 1946 г. (М. С. Григорьев, М. Н. Аничков).

Процесс формирования и становления анестезиологии как самостоятельная отрасль начался в 50-х годах (П. А  Куприянов, А. Н. Бакулев, И. С. Жоров, Е. Н. Мешалкин, Б. В. Петровский, В. П. Смольников).

Большую роль в развитие анестезиологии с накоплением знаний в области физиологии, патофизиологии, фармакологии, биохимии. Положительное влияние оказало разработка некоторых технических средств – аппаратов ингаляционного наркоза, ИВЛ, контрольно – диагностических и лабораторных приборов.

Это позволило в свою очередь синтезировать такие препараты, как: фторотан (1956), метоксифлуран (1959), натрия-оксибутират (1960), кетамин(1965).

Ветеринарная анестезиология как наука получила свое развитие после формирование международного ветеринарного анестезиологического общества (AVA, 1964). Это произошло на базе Европейского колледжа ветеринарной анестезии и анальгезии в Вене (ECVAA), директором которого является профессор И. Моинс. Президент AVA с 2009 года является Д. Брерли. В России впервые врачи анестезиологи появились в 1992 г. на базе  Клиники экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с ветеринарной клиникой «Биоконтроль». Организаторами работы анестезиологической службы были такие врачи как: (Митин В. Н.), Ягников С А., Козловская Н. Г. В 2004 г на базе КЭТ РОНЦ РАМН с ООО «Биоконтроль» было создано общество ветеринарных анестезиологов (ВИТАР), которое провело шесть Всероссийских конференции по актуальным вопросам ветеринарной анестезиологии и реаниматологии мелких домашних животных. 2010 году конференцию посетила делегация AVA во главе с президентом доктор Д. Брерли. С 2010 года ВИТАР является официальным представителем AVA на территории Российской Федерации. В 2013 года году ВИТАР является принимающей стороной ежегодного конгресса AVA в Москве.

История местной анестезии в хирургии

До открытия кокаина с его местными обезболивающими свойствами, не могло быть и речи о «местной анестезии» в хирургии в современном смысле. Только с введением кокаина было впервые заложено основание, теперь столь блестяще обоснованной науки, о местном обезболивании — раздела анестезиологии.

Впрочем, уже раньше производились попытки получить местное обезболивание, например, стоит вспомнить распыление эфира по Richardson, применившему этот способ впервые в 1866 году для обезболивания кожи, но основного значения это открытие не имело. Из этого все же видно, что и прежде не было недостатка в попытках вызвать местное обезболивание, и успехи Richardson может быть дали в этой области некоторый толчок.

Лишь введение кокаина в практику глазных болезней, предложенного Koffer в 1884 г. на Гейдельбергском Конгрессе офтальмологов, направило местную анестезию в хирургии по новым, богатым возможностями, путям.

Scherzer еще до Koffer знал анестезирующие свойства этого вещества, наблюдая, что при жевании листьев «кока» наступало онемение языка.

Von Anrep

Von Anrep пробовал кокаин на глазах животных и нашел уже до него известное суживающее зрачок действие; кроме того, он впрыскивал себе под кожу руки слабый раствор кокаина и отметил, что соответствующая часть кожи делалась нечувствительной к уколам иглы.

В том же году, когда Koffer рекомендовал кокаин для глазных операций, это средство стали применять в ларингологии и ринологии.

Otis и Knapp обезболивали кокаином слизистую оболочку мужского мочеиспускательного канала; Frankel употреблял его для обезболивания женских гениталий. Затем стали применять в хирургии подкожные впрыскивания 2-20% раствора кокаина, и, наконец, кокаин нашел применение и в зубоврачебном деле.

James Leonard Corning (1855-1923)

В 1885 году Corning сделал наблюдение, что при одновременном перерыве кровообращения, действие кокаина усиливается. Это открытие было важно тем, что оно давало возможность употреблять растворы, значительно меньшего процентного содержания (¼-⅓%) и тем самым уменьшать опасность интоксикации кокаином. Robert произвел, по этому принципу, безболезненно частичную резекцию локтя и остеотомию. Вскоре после этого некоторые хирурги произвели дальнейшие опыты и опубликовали о произведенных ими под кокаином таких операциях как ампутации, трахеостомии, герниотомии и т. п.

Roberts описал уже в 1885 году метод инфильтрационного обезболивания кожи, дающий возможность делать нечувствительными большие участки кожи. Этот способ был методически усовершенствован Reclus и Schleich.

Хотя в отдельных случаях уже тогда применялась местная проводниковая анестезия, однако, инфильтрационная местная анестезия в хирургии была сначала самым распространенным способом.

 

Инфильтрационная местная анестезия в хирургии

Carl Ludwig Schleich

Усовершенствованием инфильтрационного метода мы обязаны Reclus и Schleich. Отдельные опыты, как выше было упомянуто, правда, производились многими хирургами (Roberts), но лишь Reclus и Schleich разработали инфильтрационную местную анестезию как метод. Он состоит главным образом, в том, что кожа инфильтрируется раствором кокаина внутрикожными инъекциями так, что желваки (Quaddeln) от впрыскивания соприкасаются друг с другом. Лежащие глубже слои ткани, прежде чем разрезаются, каждый раз пропитываются тем же раствором.

Инфильтрационная местная анестезия в хирургии представляет терминальную анестезию; анестезирующим раствором омываются и делаются нечувствительными самые окончания нервов.

С 1893 года Reclus уменьшил концентрацию своих растворов кокаина; он перешел на 1%, а затем на ½% раствор. При этом он не ограничивался малой хирургией; он делал более крупные операции, как грыжесечения, резекции ребра и даже операции брюшной полости. Его способ казался безопасным, и он не останавливался перед дозой в 0,2 кокаина. В Германии этот метод Reclus встретил мало сочувствия, вероятно из-за высокой дозы кокаина.

Schleich показал, что дозировку кокаина, можно еще больше уменьшить, чем это сделал Reclus. 1891 году он сообщил о 224 операциях, в том числе о лапаротомиях, грыжесечениях и т. д., которые он произвело помощью 0,2% раствора кокаина при одновременном применении эфира (Aetherspray). При этом он не превышал дозу в 0,04 кокаина. Охлаждение кожи он делал лишь в целях безболезненного укола иглой. В настоящее время мы знаем, что от охлаждения кожи действие кокаина усиливается.

Schleich употреблял следующие три раствора:

Растворы II и III были самыми употребительными; раствор I употреблялся, главным образом, для обезболивания воспаленных тканей. Добавлению морфия к своему раствору Schleich приписывал местное действие. Между прочим Braun обратил внимание на это заблуждение Schleich и подчеркнул, что добавление морфия, имеет исключительно общее действие. Раствор без добавления морфия, имел такое же местное действие, как и раствор Schleich с морфием.

Позднее, как замена ядовитого кокаина, был введен Braun, Reclus и Legrand — эйкаин-В, a Custer — тропококаин. По сравнению с кокаином, была отмечена меньшая длительность анестезии, при одинаковом в процентном отношении растворе эйкаина, и несравненно более продолжительное время до наступления действия. Концентрация эйкаина должна была быть увеличена вдвое, а тропококаина в 5-8 раз, чтобы действие этих веществ сравнялось с действием применяемых растворов кокаина.

Hackenbruch, Gottstein, Legrand и другие рекомендовали смеси из эйкаина и кокаина.

 

Проводниковая местная анестезия в хирургии

William Stewart Halsted (1852-1922)

Первую проводниковую местную анестезию в хирургии сделал Halstedt в 1885 г., впрыскивая кокаин в ствол n. alveolaris inferior, со стороны полости рта.

Oberst, Pernice и Kutter применили способ проводниковой анестезии на пальцах рук и ног. Впрыскиванием ½-1 % раствора кокаина, кругом под кожу основной фаланги пальца руки или ноги при одновременном перетягивании соответствующего члена, достигалась через несколько минут анестезия пальца руки или ноги.

Oberst описал этот способ в 1888 году, Pernice в 1890 г. Однако, проводниковая анестезия стала общественной и широко применяемой лишь после указаний Braun и Hackenbruchs.

August Bier (1861-1949)

Corning в 1885 г. сделал важное наблюдение, что впрыскиванием 2-3% раствора кокаина между остистыми отростками нижнего, грудного отдела позвоночника, у собаки и человека достигается анестезия нижних конечностей. Как известно, лишь Bier этому открытию было придано практическое значение.

В то время, как при инфильтрационной местной анестезии, окончания нервов в коже и под кожей делаются нечувствительными, вследствие непосредственного омывания анестезирующим веществом, под проводниковой местной анестезией мы подразумеваем перерыв проводимости меньших или больших нервных стволов, обслуживающих известный тканевой участок.

Проводниковая местная анестезия представляет более усовершенствованный способ местной анестезии в хирургии, так как анестезированием одного нервного ствола сравнительно небольшим количеством анестезирующего средства, мы достигаем нечувствительности более или менее значительной области тела. Тем не менее, как мы потом увидим, нельзя обойтись без инфильтрационной местной анестезии. Комбинацией обоих способов мы достигаем лучшего и более верного обезболивания, чем с одной проводниковой анестезией.

В производстве проводниковой местной анестезии существует большое различие в зависимости от того, впрыскивается ли раствор непосредственно в нервный ствол, — эндоневральная инъекция или инъекцируется только в окружности нерва, — периневральная инъекция. Первый способ употреблялся, главным образом, Crile, который для этой цели обнажал нервный ствол, а затем инъецировал раствор под оболочку нерва. Анестезия наступала тотчас же и захватывала всю толщу нерва. Способ Crile был слишком кропотлив и требовал более или менее значительной предварительной операции, которая состояла в приготовлении соответствующего нерва и сама по себе представляла уже оперативное вмешательство. Этот метод поэтому нашел меньше последователей. В настоящее время мы стремимся достигнуть того же эндоневральной инъекцией — сквозь кожу. Для этого мы анатомически точно установили ход нервных стволов и нашли опознавательные точки на костях и мягких частях, которые нам облегчают инъекцию.

Тем не менее эндоневральная инъекция, представляющая идеал проводниковой местной анестезии в хирургии, удается лишь в редких случаях, и мы должны довольствоваться тем, что впрыскиваем анестезирующее вещество вблизи нерва и получаем нечувствительность благодаря диффузии раствора в нерв. При этой периневральной инъекции, в противоположность эндоневральной инъекции, требуется больше времени пока анестезирующее вещество проникнет в нерв и начнет проявлять свое действие. Чем толще нерв, тем дольше, конечно, мы должны ждать.

Периневральный метод анестезии смог только в новейшее время найти более обширное применение. Требовалось, чтобы можно было употреблять большие количества анестезирующего вещества и в более высокой концентрации без наступления токсического действия. Но тогда надо было найти пути и средства препятствующие слишком раннему рассасыванию раствору. Все эти условия были выполнены лишь в новейшее время, и благодаря этому периневральный метод значительно выдвинулся вперед.

Подкожная инфильтрация представляет своего рода периферический перерыв проводников, причем омыванием анестезирующим раствором анестезируются тонкие разветвляющиеся в коже, нервные веточки. Чем проксимальнее захвачен нерв, тем толще делается оболочка нерва и тем медленнее и менее верно действует анестезия. Наиболее проксимальный перерыв проводников мы имеем при поясничном обезболивании; здесь анестезирующее вещество благодаря отсутствию оболочек нервов, может действовать более интенсивно.

Heinrich Braun (1862-1934)

Значительным практическим усовершенствованием проводниковой местной анестезии явилась циркулярная анальгезия Hackenbruch; она состоит в том, что операционное поле анестезируют впрыскиванием вокруг него, чем прерывается проводимость всех приводящих нервных путей. Hackenbruch употреблял для этого растворы, содержащие ¼-½% кокаина и эйкаина. Как уже было упомянуто, впервые произвели нарушение проводимости более крупных нервных стволов Hall и Halstedt. Первый обезболил раствором кокаина n. infraorbitalis, второй — n. abweolaris inferior с целью удаления зуба на нижней челюсти. Oberst применил тот же способ в 1888 г. на пальцах рук и ног, впрыскивая под кожу вокруг первой фаланги пальца руки или ноги ½-1% раствор кокаина, при одновременном перетягивании конечности. Этот же метод был описан Pernice в 1890 году. Braun и Hackenbruch (в 1897 г.) снова обращали внимание на прекрасные стороны этого метода.

С введением почти совсем неядовитого новокаина в соединении с предложенным Braun, супраренином, проводниковая местная анестезия сделала последние годы огромные успехи и завоевала для местной анестезии, большие области. Не осталось, пожалуй, нервного ствола, который был бы недосягаем для иглы местной анестезии в хирургии. Так мы видим, в быстрой последовательности, развитие обезболивания:

  • ветвей n. trigeminus (Braun),
  • ganglion gasseri (Hartel),
  • plexus brachialis (Hirschel, Kulenkampff),
  • нервных стволов нижних конечностей (Lawen, Jassenetzki-Woino, Keppler),
  • паравертебральной анестезии (Sellheim, Luwen, Kappis, Finsterer и др.),
  • анестезии n.n. splanchnici (Kappis и др.).

С дальнейшим развитием этих обширных проводниковых обезболиваний, сделалась труднее и техника; желанный успех очень часто зависит от личной ловкости и опытности анестезирующего.

 

Влияние местной анестезии на развитие хирургии

Благодаря успехам местной анестезии и ее хорошим результатам, число общих масочных наркозов значительно упало, в то время как количество операций под местной анестезией значительно увеличилось.

В Гейдельбергской хирургической клинике, в 1906 г. было произведено 85% операций под наркозом и 11,4% под местной анестезией, а в 1911 г. 52% под наркозом и 42% под местной анестезией. Braun в 1910 г. сделал 40,1% операций под местной анестезией; в Марбургской клинике эта цифра равнялась даже 55%, a Hackenbruch указывает на 50-68%.

Малая хирургия уже не является единственной областью применения местной анестезии в хирургии, и для успешности наиболее’ серьезных вмешательств затруднений более не имеется. Только немногие брюшные операции требуют общего наркоза. Вследствие отпадения опасностей, связанных с наркозом, результаты операций сделались значительно лучшими. Стоит лишь вспомнить об операциях черепа и лица, о больших операциях грудной клетки, о простатектомиях и ампутациях. Не следует кроме того умалять преимущество возможности обходиться без ассистентов, дающих наркоз.

 

Похожие медицинские статьи

История анестезии - Общая анестезия

История анестезии очень старая. Анестезия использовалась даже в древних обществах древнейших цивилизаций, где использовались экстракты опия, алкоголь, листья коки и другие растительные продукты.

Даже регионарная анестезия в форме сдавливания нервных стволов, применения холода или использования грубых местных анестетиков применялась в египетской цивилизации и цивилизациях Incus.

В современной истории анестезии она восходит к 1-му году нашей эры, когда Диоскорид использовал термин «анестезия» для описания наркотических эффектов растения Мандрагора.

Слово «анестезия», которое означает отсутствие чувств, было придумано Оливером Венделлом Хомсом. Термин «сбалансированная анестезия» был придуман Джоном Ланди и Ральфом Уотерсом.

Концепция ингаляционной анестезии была предложена Генри Хиллом Хикманом, который использовал ингаляционный NO2 для безболезненных операций на животных. Закись азота использовал Хамфри Дэви, который использовал ее на себе от зубной боли и назвал закись азота «веселящим газом».

Еще одно важное событие в истории анестезии - это первое применение закиси азота.Первое клиническое использование закиси азота было сделано в 1844 году для удаления зубов, когда Колтон проводил анестезию, а Гораций хорошо действовал как пациент, но первая публичная клиническая демонстрация закиси азота была проведена Горацием Уэллсом для удаления зубов (1845), но, к сожалению, пациент плакал больно. Гораций Уэллс очень расстроился и стал наркоманом хлороформа и в конце концов покончил с собой, перерезав бедренную артерию.

Но поворотным моментом в истории анестезии является демонстрация эфирной анестезии.Первая успешная демонстрация эфирной анестезии была проведена У. Т. Мортоном в Массачусетской больнице общего профиля, Бостон. Эфир был приготовлен Валеусом Кордусом в 1540 году, когда он был известен как «сладкое масло купороса». Следовательно, хотя история анестезии восходит к нескольким столетиям назад, нынешняя практика основана на быстром развитии за последние шесть десятилетий.

,

Анестезия | медицина | Britannica

Анестезия , также обозначается анестезия , потеря физических ощущений с потерей сознания или без нее, искусственно вызванная введением лекарств, вдыхаемых газов или других агентов. Использование анестезирующих газов в хирургии было впервые предложено британским химиком сэром Хамфри Дэви в 1798 году после его наблюдения, что вдыхание закиси азота облегчает боль. Однако хирургическая анестезия не имела успеха публично до 1846 года, когда американский хирург Уильям Мортон использовал эфир во время операции по удалению опухоли челюсти в Массачусетской больнице общего профиля в Бостоне.Другой американский хирург, Кроуфорд Уильямсон Лонг, использовал эфир четырьмя годами ранее, но не обнародовал свои открытия до 1849 года. Попытка публичной демонстрации удаления зубов под анестезией закисью азота была предпринята американским дантистом Горацием Уэллсом в 1845 году. Мортон был свидетелем болезни Уэллса. попытка, которая оказалась безуспешной, когда во время процедуры удаления пациент закричал.

Ранние анестезирующие агенты обычно представляли собой газы, такие как закись азота, или пары таких летучих жидкостей, как эфир или хлороформ.Инъекционные анестетики были введены в 1872 году французским хирургом Пьером-Сиприеном Оре, который использовал хлоралгидрат для общей анестезии. Кокаин использовался в качестве местного анестетика с 1884 года и как спинномозговой анестетик немецким хирургом Августом Карлом Густавом Биром в 1898 году. Синтетические вещества начали внедряться в середине 20 века, начиная с трихлорэтилена в 1941 году.

Анестетики сильные. системные яды, которые могут вызвать необратимую травму или смерть, если дозировка не будет тщательно контролироваться, поэтому во время операции под анестезией необходимо тщательно контролировать сердечную и дыхательную функции.Первая анестезия проводилась с помощью простых устройств, состоящих из стеклянных или металлических контейнеров для губок, пропитанных эфиром, и не позволяла контролировать дозировку. Современные ингаляционные анестетики вводятся в тщательно отмеренных дозах через эндотрахеальные трубки, обычно после премедикации инъекционными препаратами, такими как седативные или обезболивающие, чтобы уменьшить беспокойство пациента и облегчить введение анестезии.

Механизмы действия анестетиков до конца не изучены.Было показано, что эти агенты блокируют передачу сигналов через нервные соединения (синапсы) в центральной нервной системе, не затрагивая периферические нервы. Имеются данные о том, что ингаляционные анестетики блокируют синапсы, которые участвуют в возбуждающей нейрональной передаче, тогда как некоторые внутривенные анестетики в первую очередь стимулируют активность ингибиторной нейрональной передачи. Обезболивающие, такие как морфин, кодеин и фентанил, действуют на естественные рецепторы, которые уже существуют для опиоидов.

Получите эксклюзивный доступ к контенту из нашего 1768 First Edition с подпиской. Подпишитесь сегодня ,

определение истории общей анестезии и синонимы истории общей анестезии (английский)

история общей анестезии: определение истории общей анестезии и синонимы истории общей анестезии (английский)

арабский болгарский китайский язык хорватский Чешский датский нидерландский язык английский эстонский финский французский язык Немецкий греческий иврит хинди венгерский язык исландский индонезийский итальянский японский язык корейский язык Латышский Литовский малагасиец Норвежский персидский полировать португальский румынский русский сербский словацкий словенский испанский шведский тайский турецкий вьетнамский

арабский болгарский китайский язык хорватский Чешский датский нидерландский язык английский эстонский финский французский язык Немецкий греческий иврит хинди венгерский язык исландский индонезийский итальянский японский язык корейский язык Латышский Литовский малагасиец Норвежский персидский полировать португальский румынский русский сербский словацкий словенский испанский шведский тайский турецкий вьетнамский

содержание сенсагента

  • определения
  • синонимов
  • антонимов
  • энциклопедия

Решение для веб-мастеров

Александрия

Всплывающее окно с информацией (полное содержание Sensagent), вызываемое двойным щелчком по любому слову на вашей веб-странице.Предоставьте контекстные объяснения и перевод с вашего сайта !

Попробуйте здесь или получите код

SensagentBox

С помощью SensagentBox посетители вашего сайта могут получить доступ к надежной информации на более чем 5 миллионах страниц, предоставленных Sensagent.com. Выберите дизайн, который подходит вашему сайту.

Бизнес-решение

Улучшите содержание своего сайта

Добавьте новый контент на свой сайт из Sensagent by XML.

Сканирование продуктов или добавление

Получите доступ к XML для поиска лучших продуктов.

Индексирование изображений и определение метаданных

Получите доступ к XML, чтобы исправить значение ваших метаданных.

Напишите нам, чтобы описать вашу идею.

Lettris

Lettris - любопытная игра-клон-тетрис, в которой все кубики имеют одинаковую квадратную форму, но разное содержание. На каждом квадрате есть буква. Чтобы квадраты исчезли и сэкономили место для других квадратов, вам нужно собрать английские слова (left, right, up, down) из падающих квадратов.

болт

Boggle дает вам 3 минуты, чтобы найти как можно больше слов (3 буквы и более) в сетке из 16 букв. Вы также можете попробовать сетку из 16 букв. Буквы должны располагаться рядом, и более длинные слова оцениваются лучше. Посмотрите, сможете ли вы попасть в Зал славы сетки!

Английский словарь
Основные ссылки

WordNet предоставляет большинство определений на английском языке. Английский тезаурус
в основном заимствован из The Integral Dictionary (TID).
English Encyclopedia лицензирована Википедией (GNU).

Перевод

Измените целевой язык, чтобы найти перевод.
Советы: просмотрите семантические поля (см. От идей к словам) на двух языках, чтобы узнать больше.

6358 онлайн посетителей

вычислено за 0,140 с

,

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *