Огнестрельные ранения: Огнестрельная рана: классификация и особенности лечения

Лекция. Огнестрельные ранения

Лекция. Огнестрельные ранения

Лекция для студентов лечебного факультета

д.м.н., доцент Федоров В.Г.

2014 г.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

Разрушающее действие огнестрельного снаряда зависит от скорости полета, т.е от кинетической энергии. Скорость пуль 700-990 м/с, осколков — от 1500 до 4000 м/с, шарики и стрелки – 1000 м/с

В момент ранения за 0,1 — 1 мс ткани поглощают огромную кинетическую энергию, составляющую 100 кгс/см.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

Повреждения от взрыва, взрывчатого вещества (ВВ).

ВВ превращаются в газообразные продукты. Скорость детонации может достигать 9000 м/с. Практически мгновенно расширяясь, газы создают мощное давление на окружающую среду, что может вызвать значительные разрушения. Расширяясь взрывные газы образуют ударную волну, создавая давление до 200-300 тыс. атм. По мере удаления от центра взрыва поверхность фронта ударной волны увеличивается, а скорость ее движения и давление убывают.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений — взрывная травма

Вследствие взрыва тело человека подвергается действию повреждающих факторов:

— продукты детонации и ударная волна — раскаленные взрывные газы, частицы. Взрывные газы действуют механически, термически и химически. Взрывные газы могут повреждать кожу, слизистые оболочки и одежду на значительном расстоянии. Разрушающее действие выражается в обширных дефектах и размозжении мягких тканей. Разрывы и ушибы кожи от действия взрывных газов наблюдают на расстоянии 10-20 радиусов ВВ. Оно проявляется в виде осаднений и внутрикожных кровоизлияний, иногда повторяющих форму складок одежды пострадавшего.

— Огненный шар взрыва обуславливает термическое действие взрывных газов и выражается в виде опаления волос и редко — поверхностных ожогов кожи. В замкнутых пространствах, могут формироваться тяжёлые ожоги и токсические поражения за счёт вдыхания взрывных газов

— осколки и части взрывного устройства,

— специальные поражающие средства и вторичные снаряды.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

Повреждение ткани зависит не только от физических свойств снарядов, но и от самой ткани Чем ткань более эластична, тем легче она переносит удар снаряда. Хуже реагируют твердые и ломкие ткани, а также содержащие много жидкости, т.к. твердая ткань значительно больше поглощают кинетическую энергию.

Большое значение на величину и род повреждений тканей имеет действие вторичных снарядов — тел биологической и небиологической природы, возникающих при взаимодействии огнестрельного снаряда с преградой и обладающие повреждающими свойствами — это фрагменты тканей, разных предметов и частиц распавшегося снаряда.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

При соприкосновении ранящего снаряда образуется временная пульсирующая полость (ВПП) с зонами избыточного давления по периферии; размеры временной пульсирующей полости превышают калибр снаряда более, чем в 30 раз. Образование временной полости вызывают снаряды, обладающие ударной скоростью больше 300 м/с, и оно напоминает картину внутритканевого взрыва.

ВПП после 2-5 пульсаций исчезает. Перепад давления в момент пульсации полости приводят к внедрению в ткани объектов внешней среды и микробному загрязнению раны.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

Кожа эластичная — повреждается меньше.

Подкожная клетчатка гидрофильная — подвергается большим повреждением, расслоению с последующей ишемизацией.

Фасции и апоневрозы прочны и эластичны — ВПП распространяется в межфасциальные пространства.

Мышцы прочны, однако в них находится большое количество капиллярных сосудов, сеть которых подвергается повреждению, что приводит к вторичным нарушениям, связанным с ишемией.

Диафизы трубчатых костей твердые — подвержены большим повреждениям. Временная плотность может вызывать косвенные (непрямые) трещины, вызванные снарядом, проходящим около кости.

ВПП может сместить и растянуть большие кровеносные сосуды, что приводит к разрывам внутренней оболочки и эластичных волокон, к образованию гематом в средней оболочке и в наружной стенке сосудов. Иногда происходит разрыв сосуда. В таких сосудах очень быстро образуются протяженные тромбы.

Кровеносные сосуды часто разрываются в непосредственной близости от раневого канала образуя дефект тканей с нарушением кровоснабжения до 10 см в глубину ее краев.

Нервные стволы мало поддаются воздействию временной полости.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – АК -74

смещенный центр тяжести в сторону донной части, что заставляет пулю менять положение в начальной стадии пути в тканях человека. Кроме того, в момент удара, имеющийся внутри пули, свинец перемещается вперед, в свободное пространство. Перемещение свинца происходит не симметрично, и это служит одной из причин резкого искривления траектории пули при прохождении через ткани. Хотя пуля изменяет положение уже через 7 см после проникновения в тело, значительный разрыв возникает лишь на конечном участке. Все малокалиберные остроконечные пули, которые не подвергаются деформации, заканчивают свой путь через ткани донной частью вперед, так как там расположен центр тяжести.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – Американская пуля 5,56х45 мм

Проходит в тканях расстояние около 12 см головной частью вперед. Затем она разворачивается на 90 градусов, сплющивается и разламывается в районе кольцевой канавки, предназначенной для соединения пули с гильзой. Головная часть пули составляет около 60% от ее первоначального веса. Тыльная часть распадается на множество осколков, которые разлетаются в стороны и проникают в ткани на глубину до 7 см. При попадании в мягкие ткани возникает такой же эффект временной полости, наблюдается значительный разрыв тканей т.к.сначала они пробиваются осколками, а затем подвергаются воздействию временной полости. Поэтому отверстия в полых органах, например, в кишках, могут достигать диаметра 7 см.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – Пуля НАТО 5,56х45 мм

Американская пуля М855 имеет несколько большие вес и длину, чем пуля М193… Однако, это не соответствует действительности. Практика показывает, что характер ранений по существу такой же, как и от пули М193.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – Пуля НАТО 7,62х51 мм

Профиль раны от пули показывает, что при прохождении через ткани она быстро разворачивается на 90 градусов, а затем движется донной частью вперед. Обычно ранение сопровождается незначительным разрывом тканей. В то же время создается обширная временная полость на глубине 20-35 см. При этом наблюдается значительный разрыв тканей. Если пуля проходит через сплошные внутренние органы, например, печень, то она их полностью разрушает.

Три зоны огнестрельного ранения

1. Раневой канал.

2. Зона травматического или первичного некроза (зона контузии) — это стенка раневого канала с непосредственно примыкающими к нему мышцами.

3. Зона молекулярного сотрясения — зону коммоции или вторичного травматического некроза. Эта зона отличается пониженной жизнеспособностью клеток вследствие молекулярных нарушений и расстройств кровоснабжения тканей в результате ВПП.

Четыре фазы раневого процесса

1. Начальная фаза (альтерация). Два периода :

1-2 час после ранения — спазм сосудистой сети поврежденного сегмента в ответ на травму и системная реакция «централизации кровообращения»;

через 4—10 час после ранения происходит повышение давления внутри костно-фасциальных футляров (появляется отек).

Необходимо помнить, что при огнестрельных ранениях в тканях, окружающих раневой канал, в первые часы наблюдается спазм сосудов, длительность которого определяется качеством обездвиживания поврежденного сегмента и обезболивания

Четыре фазы раневого процесса

2. Фаза экссудации (фаза воспалительного периода) начинается с появлением инфекционного процесса. Длительность 2 — 4 дня. На фоне гипоксии формируется зона вторичного некроза за счет первичного ангиоспазма и посттравматического отека. При отсутствии лечения происходит селекция патогенной микрофлоры и ее накопление до критического уровня. Микробные токсины вызывают цитолиз и высвобождение большого количества биологически активных веществ, которые усугубляют нарушение местного кровотока и гипоксию тканей замыкается порочный круг:

из разрушенных тканей происходит выделение медиаторов воспалительного процесса (гастамин, серотонин), расширение сосудов, замедление кровотока;

лейкоциты покидают сосудистое русло, образуя лимфатический вал вокруг очага повреждения;

происходит фагоцитоз бактерий и крупных белковых осколков, лизис мертвых тканей ферментами;

появляется грануляционная ткань.

Четыре фазы раневого процесса

3. Фаза регенерации (пролиферация) начинается после 4-х суток с появлением грануляций и длится до эпителизации.

4. Фаза функциональной адаптации: начинается после заживления раны – это период компенсации утраченных органов и функций.

Классификация ран

По виду ранящего снаряда:

пулевые, осколочные раны; раны, нанесенные шариками, стреловидными элементами, раны от вторичных осколков; повреждения от ударной волны, миновзрывные раны; раны от холодного оружия, раны от случайных причин (травматические), хирургические раны.

По морфологическим признакам:

Точечная; Рваная; Размозженная; Ушибленная; Резаная, Рубленая; Колотая

По числу повреждений:

Одиночная; Множественная, Сочетанная, Комбинированная.

По протяженности и отношению к полости:

Слепая, Касательная, Сквозная, Непроникающая, Проникающая.

По виду повреждения тканей:

мягкие ткани; мягкие ткани + кость; мягкие ткани + сосуды; мягкие ткани + нервы; с повреждением внутренних органов.

По анатомической локализации:

часть тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности),

сегмент конечности (тазобедренный сустав, бедро, коленный…)

«уровень» (верхняя, средняя, нижняя треть),

«поверхность» (передняя, задняя, наружная, внутренняя).

Общие принципы лечения ран:

— остановка кровотечения;

— обезболивание;

— наложение повязок;

— иммобилизация поврежденного участка;

— использование антибиотиков;

— АС 0,5 профилактика столбняка;

— первичная хирургическая обработка.

Хирургическая обработка огнестрельной раны

Первичная хирургическая обработка — ПХО — первое по счету у данного раненого вмешательство, произведенное по первичным показаниям, т.е. по поводу самого повреждения тканей. Появление признаков нагноения не препятствует данному оперативному вмешательству. Операция в этом случае не предупреждает нагноения, но остается мощным средством профилактики более грозных инфекционных осложнений. Цель ПХО — предотвращение осложнений, ускорение заживления, улучшение результата лечения

Хирургическая обработка огнестрельной раны Первичная хирургическая обработка

ранняя хирургическая обработка производится в течение первых 24 часов. Считается, что ПХО, выполненная в течение первых 6 часов позволяет полностью предупредить инфекционное осложнение.

отсроченная хирургическая обработка это вмешательство, выполненное на протяжении вторых суток (от 24 до 48 часов) с момента ранения, с обязательным применением раненому антибиотиков с первых часов после ранения. Все это позволяет предупредить инфекционное осложнение раны и создать условия для ее заживления первичным натяжением;

поздняя хирургическая обработка производится позже 48 часов с момента ранения, если вводились антибиотики и после 24 час, если не вводились антибиотики, когда имеются общие и местные признаки воспаления.

Хирургическая обработка огнестрельной раны Первичная хирургическая обработка

ПХО не проводят:

при сквозных пулевых ранений с точечными входными и выходными отверстиями при отсутствии напряжения тканей, гематомы и других признаков повреждения крупного кровеносного сосуда;

при пулевых или мелкооскольчатых ранениях груди и спины, если нет гематомы грудной стенки, признаков раздробления кости, открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения;

при поверхностных, часто не проникающих глубже подкожной клетчатки множественных ранениях мелкими осколками;

при шоке (временно) до выведения из шока, если шок не вызван кровотечением;

у агонирующих раненых.

Хирургическая обработка огнестрельной раны

Вторичная хирургическая обработка — вмешательство, предпринятое по вторичным показаниям, т.е. по поводу вторичных изменений в ране: инфекционных осложнений. Приемы: — рассечение, — иссечение, — дренирование. Вторичную хирургическую обработку ран не путать с повторной!

Повторная хирургическая обработка ран проводится по первичным показаниям в случае, если первая была неполной.

Хирургическая обработка огнестрельной раны

Туалет окружности раны.

Обработка кожи бензином, 0,5% раствором нашатырного спирта, эфиром.

Подготовка операционного поля (обработка спиртом и йодом окружности раны, обкладывание ее стерильным материалом).

Обезболивание (местное, проводниковое или общее). Одно из важнейших условий проведения качественной хирургической обработки огнестрельных ран — адекватное обезболивание, которое достигается методами общего обезболивания, инфильтрационной анестезией, применением новокаиновых блокад. Отсутствие условий и возможностей проведения общего обезболивания не может служить причиной отказа от хирургической обработки ран.

Ревизия раны (визуальный осмотр, удаление свободно лежащих инородных тел, временная остановка наружного кровотечения).

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

1 этап. Рассечение — без него:

невозможно осуществить ревизию глубжележащих тканей,

рассечение улучшает кровообращения в мышцах и тканях, находящихся в сдавленном состоянии в результате травматического отека, т.о. одно рассечение может существенно уменьшить величину вторичного некроза, повысить сопротивляемость тканей к развитию инфекционных осложнений вообще, к анаэробной инфекции в частности.

недостаточно полное рассечение раны приводит к тому, что ПХО оказывается неэффективной, не создается должной декомпрессии подлежащих тканей, не улучшается микроциркуляция, нарастают отрицательные трофические изменения.

2 этап. Удаление свободно лежащих инородных тел

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

3 этап. Иссечение нежизнеспособных тканей с одновременным сохранением тканей в зоне молекулярного сотрясения, находящихся в состоянии возможной не видимой на глаз жизнеспособности.

экономно иссекать кожу

подкожная клетчатка иссекается в широких пределах для исключения мест образования гнойных затеков.

мышцы; жизнеспособность мышечной ткани определяется по: розовой окраске, сокращению волокон, кровоточивости.

в процессе хирургической обработки должна осуществляться смена инструментов.

кровотечение должно быть самым тщательным образом оставлено.

операция удаления инородного тела не должна быть для раненого более опасной, чем само ранение

свободнолежащие костные отломки удаляются, костные шипы должны быть подравнены кусачками

• 4 этап. Восстановление анатомических взаимоотношений – остеосинтез (аппаратами внешней фиксации), сшивание и пластика сосудов, сшивание нервов…

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

5 этап. Дренирование раны — создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры. Каждый карман должен дренироваться отдельной трубкой.

пассивное и активное дренирование через толстую однопросветную трубку

пассивное и активное дренирование через двухпросветную трубку — по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение раны.

приточно-отливное дренирование — используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5—6 мм) и выходной (одной либо нескольких) силиконовой или полихлорвинило­вой трубки большего диаметра (10 мм)

6 этап. Закрытие раны. первичный шов после ПХО огнестрельной раны не накладывают, чаще она заканчивается наложением провизорного или первично-отсроченного шва

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШВОВ

провизорные – редкие швы

первичный хирургический шов накладывают сразу же после ПХО, до появления общих и местных признаков воспаления;

первичный отсроченный хирургический шов — накладываются при ПХО, но завязывают их через 2-6 дней, т.е. до появления грануляций.

вторичные — после появления грануляций:

а) вторичный ранний хирургический шов накладывают на 8-15 сутки на гранулирующую рану;

б) вторичный поздний хирургический шов накладывают на 20-30 сутки на вялогранулирующую рану, края которой не мобильны (при наличии рубцовой ткани).

Показания и противопоказания к первичному шву

НЕДОПУСТИМО: — раны стопы, промежности, ягодицы; — раны, загрязненные землей; — раны с большой отслойкой кожи; — укушенные раны; — отравление БОВ.

ОБЯЗАТЕЛЬНО:- лицо, уши, веки, губы, волосистая часть головы; — проникающие ранения черепа; — открытый пневмоторакс; — проникающие ранения суставов; — грудная железа, — раны мошонки, полового члена, вульвы.

В остальных случаях решение производится индивидуально при соблюдении следующих условий (для наложения первичного шва):

-отсутствие видимого загрязнения раны до момента хирургической обработки;

-отсутствие воспалительных изменений в области ПХО;

-достаточно радикальное иссечение мертвых тканей в ране;

-целостность магистральных сосудов и нервных стволов;

-возможность сближения краев раны без натяжения;

-возможность оставления раненого под наблюдением хирурга до снятия швов

ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ.

Первая медицинская помощь. На поле боя в порядке само- и взаимопомощи

• наложение асептической повязки с помощью ППИ,

• применение щадящих способов временной остановки кровотечения с максимальным сохранением кровотока в дистальных участках конечностей,

• транспортная иммобилизация, в том числе при обширных повреждениях мягких тканей,

• пероральный прием доксициклина из индивидуальной аптечки

Доврачебная помощь. В МПб, МВб (медицинский пункт/взвод батальона)

• Подбинтовывание промокших кровью повязок,

• Проверка правильности наложения жгута, не контроль жгута!

• Выполнение транспортной иммобилизации стандартными лестничными и фанерными шинами (из комплекта Б-2). При хорошей иммобилизации импровизированными средствами допустима дальнейшая эвакуация без замены их табельными шинами

• Введение антибиотиков в/м, в/в

• Внутривенное введение плазмозамещающих растворов (400 мл)

ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ.

Первая врачебная помощь. В МПп, МРп (медицинский пункт/рота полка)

• исправление или смена сбившихся асептических повязок,

• временная остановка наружного кровотечения и контроль ранее наложенного жгута — замена жгута на иной способ временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности!

• иммобилизация поврежденной области табельными средствами

• введение антибиотиков в/м, в/в, паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков,

• подкожное введение столбнячного анатоксина (0,5 мл однократно),

• внутривенное введение плазмозамещающих растворов, при необходимости препаратов крови

Квалифицированная помощь. В ОМедБ (отдельный медицинский батальон)

• ПХО ран без наложения первичного шва,

• паравульнарное введение антибиотиков,

• внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия до и во время и после операции,

• осуществляется качественная иммобилизация переломов стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1 или модулями аппарата Илизарова,

• при ранениях и открытых травмах, сопровождающихся развитием анаэробной инфекции — вторичная хирургическая обработка ран либо ампутация сегментов конечностей

Специализированная помощь. В профильных госпиталях

Спасибо за внимание!

Огнестрельная рана (ранение): виды, лечение, первая помощь

На чтение 5 мин. Просмотров 12.3k.

Огнестрельная рана — это специфическое и довольно тяжелое повреждение, являющееся следствием нанесения увечья с помощью такого фактора, как огнестрельного оружия. Раненая поверхность при таком виде повреждения, как огнестрельное ранение имеет ряд отличий от всех от других ранений по всем возможным критериям.

Виды огнестрельных ранений

Огнестрельные раны в зависимости от ранящего предмета на два вида:

• пулевые;
• осколочные.

Помимо этого в зависимости от поврежденной структуры тела человека, различают:

• ранения непосредственно мягких тканей;
• ранение, сопровождающееся повреждением костной основы;
• поврежденные крупных сосудов и нервов;
• проникающее ранение с существенным повреждением органа.

И в отдельную категорию относят комбинированные повреждения, развивающиеся вследствие нанесения ранения различными видами оружия, например, огнестрельное ранение и радиация.

Особенности течения огнестрельных ранений

Огнестрельные раны имеют свои особенности, чем и отличаются от других видов ранений. Вокруг непосредственно самой раны образуется первичные некроз, сам раневой канал имеет направление с выраженными отклонениями и непосредственно сам ход. Зачастую края раны рваные и не сопоставляются.

При сквозных видах огнестрельных ран, как правило, входное отверстие намного меньше выходного. Размер зависит от вида огнестрельного оружия. В ране чаще всего обнаруживаются остатки пороха либо инородные элементы, которые остаются там.  Это происходит из-за большой скорости, с которой пуля проникает в тело человека. Через некоторое время при отсутствии адекватной медицинской помощи вокруг раны развиваются ограни вторичного некроза.

Огнестрельная рана может осложняться такими состояниями, как шок, различными видами гипоксий или сильными кровотечениями. Помимо местных проявлений огнестрельного ранения, развиваются и общие признаки, именуемые как «раневая болезнь». Как, правило, раненая болезнь сопровождается серьезными нарушениями дыхательной системы, нарушениями обменных процессов, сердечной недостаточностью, эндокринной системы и ЦНС.

К местным проявлениям огнестрельной раны относят переломы, кровоизлияния, разрывы внутренних органов, сосудов, поражение нервных окончаний вызываемые серьезные последствия.

Симптомы огнестрельных ран

Огнестрельная рана подразделяется на основные этапы: непосредственное влияние оружие — образование раненого канала, зону контузии и зону сотрясения.

Раневой канал — образовавшаяся полость с размозженными, расщепленными или разъеденными краями вследствие повреждения огнестрельным оружием. Диаметр контур раневого канала на всем протяжении разный, это связано со структурой пули и анатомическими особенностями тканей.

Характерной чертой огнестрельных ранений является первичная девиация раневого канала. Это так называемое отклонение от прямой линии пулевого осколка или самой пули. Вторичная девиация наступает непосредственно после ранения.

Зона контузии — это участок поврежденного тела, который поддается первичному некротизированию. Воздействию контузии подвергаются окружающие ткани, которые подвергаются ранению в первые несколько часов. Так же, как и при раневом канале, объем повреждений зависит от повреждающего элемента и от особенностей строения тканей, их структуры и плотности.

Зона сотрясения – это зона, на которую полностью приходится ударная волна во время нанесения огнестрельного повреждения, при этом ткани, подвергающиеся этому влиянию, полностью утрачивают свою жизнеспособность.

Диагностические мероприятия

Диагностика огнестрельной раны основывается на данных собранного анамнеза, лабораторных и инструментальных исследованиях.

Анамнез

При сборе анамнеза очень важно, при каких обстоятельствах было нанесено повреждение, давность происходящих событий и объем оказанной догоспитальной помощи.

Объективное исследование

На этом этапе диагностики оценивается уровень тяжести нанесенных повреждений по общему состоянию пострадавшего. При тяжелых состояниях диагностика должна проводиться параллельно реанимационным мероприятиям.

Лабораторные исследования

Прежде чем приступить к лечению с помощью хирургического вмешательства больной должен пройти ряд стандартных лабораторных исследований.

Инструментальные методы диагностики

Этот этап диагностики необходим для выявления глубины раны и наличия других поврежденных элементов чаще всего используют такие методы диагностики, как: рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое сканирование.

Первая помощь при огнестрельных ранах

Огнестрельные ранения – это наиболее часто встречаемые ранения, сопровождающиеся серьезными повреждениями.  Поэтому во избежание развития осложнений для пациента является скорейшее попадание в специализированное медицинское учреждение.

Важные этапы оказания первой помощи:

• сохранение жизни пациента;
• определение серьезности нанесенных увечий.

Пуля, попадая в тело человека, наносит глубокие повреждения, помимо этого чаще всего она не проходит сквозь тело и поэтому остается внутри. По возможности ее необходимо сразу изъять, это удается не всегда, все зависит от места ее локализации.

Выполнение поочередно всех этапов оказания медицинской помощи обеспечивает возможность полного восстановления.

Остановка кровотечения

Для начала необходимо определить наличие кровотечения, его локализацию и характер.  Как правило, огнестрельные ранения сопровождаются обильной кровопотерей.  В тех случаях, когда повреждены конечности, накладывается тугой жгут на 2 часа в летнее время и на 1,5 в зимнее.

Обезболивание

Во избежание болевого шока при выраженном болевом синдроме пострадавшему необходимо вколоть один из таких препаратов, как кетанов, анальгин, спазган и так далее.  Это обеспечит  максимально возможный комфорт для больного.

Помимо этого пострадавшему необходимо придать максимально удобное положение по возможности обездвижить его и укрыть до приезда кареты скорой помощи.

Лечение

В большинстве случаев лечение огнестрельных ранений не поддается медикаментозной терапии поэтому прибегают к лечению с помощью хирургического вмешательства. Это связано с тем, что такого рода ранения довольно глубокие зачастую сама пуля остается внутри тела и вытащить ее можно только на операционном столе.

Профилактика

Профилактика таких состояний, как огнестрельное ранение довольно специфична. Как правило, такого рода повреждениям подвергаются люди служащие в органах охраны, военные или криминальные личности.  Поэтому избежать ранения в данных ситуация довольно сложно.

9.1.2. Огнестрельные раны

Рубленые раны образуются при ударе острым и тяжелым предметом, при этом возможно повреждение подлежащих тканей и органов. Края такой раны, окружающие раневой канал тка­ни, значительно травмированы, что осложняет процесс заживления.

Ушибленные раны возникают при воздействии какого-либо тупого предмета. К этой группе относятся рваные, размозженные раны (характер повреждений понятен из их названий). Ушиб­ленные раны характеризуются обширным повреждением мягких тканей и, как правило, не­большим кровотечением (поверхностные сосуды размозжены при травме и не кровоточат). Ок­ружающие раневой канал ткани подвергаются ушибу, имбибируются кровью и в ряде случаев впоследствии частично некротизируются. Обширные зоны повреждений в сочетании с микроб­ным загрязнением порой представляют значительную угрозу жизни пострадавших.

Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько инфицированностью вирулентной флорой полости рта животного. Кроме того, уку­шенные раны могут быть заражены вирусом бешенства. Укушенные раны, нанесенные пресмы­кающимися (змеи, скорпионы), могут содержать ядовитое вещество. Такие раны называются отравленными.

Огнестрельные раны, составляют особую группу, отличающуюся тяжестью повреждений и сложностью лечения. К ним относят раны, образовавшиеся в результате применения огне­стрельного оружия (самодельного, охотничьего, боевого), а также взрывов мин и боеприпасов.

Многообразие систем огнестрельного оружия обусловливает большое разнообразие огне­стрельных ран. Эффект физического воздействия на ткани зависит, с одной стороны, от свойств самого ранящего снаряда (его величины, формы, массы, скорости и траектории полета), а, с другой — от свойств поражаемых тканей (плотности, упругости, процентного содержания во­ды, наличия эластических или хрупких структур).

Одним из важнейших моментов, помогающих понять характер разрушений, происходящих в тканях при огнестрельном ранении, является знание баллистики ранящего снаряда. Различа­ют внутреннюю, внешнюю и терминальную баллистику.

Внутренняя баллистика — это движение снаряда в канале оружия, в результате чего ему придается определенная скорость.

Под внешней баллистикой понимают траекторию движения ранящего снаряда, который может в полете вращаться вокруг своей оси и совершать колебательные движения за счет влия­ния сопротивления воздуха, земного притяжения и собственных аэродинамических свойств. На устойчивость пули при полете большое влияние оказывает также ее масса. При этом головная часть пули совершает дополнительные движения вокруг оси траектории полета наподобие руч­ки волчка, — так называемые прецессия и нутация. Баллистика осколков подчинена еще более сложным законам в связи с разницей их формы, скорости движения и массы.

При полете пули впереди ее создается слой уплотненного воздуха — головная ударная вол­на. Остальной воздушный поток, сопровождающий пулю, как бы отстает от нее, создавая зоны хвостовой ударной волны, слабых волн возмущения и разрежения.

Терминальная баллистика — наиболее сложный и вместе с тем— наиболее важный раздел баллистики. Именно терминальная баллистика определяет в конечном итоге тяжесть поврежде­ний.

Основным моментом, определяющим тяжесть повреждений, является количество ки­нетической энергии, переданной ранящим предметом тканям.

Величина кинетической энергии (КЭ), переданной тканям, определяется по формуле:

_кэ=тУ,^а-тУ^ 2g

где m — масса снаряда, V₁ — скорость снаряда в момент столкновения, V₂ — скорость сна­ряда в момент выхода из раневого канала, g — гравитационное ускорение.

Таким образом, общая кинетическая энергия ранящего снаряда не является главным факто­ром, определяющим тяжесть ранения. Важнее величина энергии, отданной тканям, и она тем

больше, чем выше разница скорости снаряда при входе и выходе из раневого канала, а также чем меньше времени уходит на передачу энергии. При этом возникает эффект «внутритканево­го взрыва», когда основная часть энергии передается за несколько миллисекунд.

Разрушения тканей в зоне прямого удара всегда различны. При одной и той же скорости пу­ля, встретив на пути диафиз длинной трубчатой кости, вызовет перелом с образованием множе­ства костных осколков, а сама изменит свою траекторию и деформируется. При ударе же в губ­чатое вещество эпифиза той же кости пуля, пройдя сквозь него, может образовать в нем ране­вой канал («дырчатый» перелом).

Пуля с устойчивым движением, прошедшая с большой скоростью «навылет», вызовет меньшее разрушение тканей, чем осколок, имеющий ту же массу и летящий с той же ско­ростью, так как осколок вращается в нескольких плоскостях, и его зазубренные края повреж­дают ткани больше, чем гладкая пуля. Чем больше ударная плоскость осколка, тем большее со­противление ему оказывают мягкие ткани, и тем большее количество кинетической энергии пе­редается при ранении. Так, один и тот же осколок, встретившись с тканями «ребром», вызовет меньшие повреждения, чем если бы он вступил в контакт всей плоскостью. «Кувыркающаяся» пуля (диаметр 5,6 мм) имеет конструктивную особенность, позволяющую вращаться в толще мягких тканей, вызывая значительные разрушения, не присущие ранениям более устойчивой пулей калибра 7,62 мм.

» Ударн;

(боков

Рис. 9.1. Травмирующий эффект пули

Таким образом, в результате воздействия самого ранящего снаряда, сопровождающих его воздушных потоков, а также эффекту «внутритканевого взрыва» огнестрельная рана имеет осо­бую, присущую только этому виду повреждений внутреннюю структуру. В результате воздей­ствия силы прямого удара (головная ударная волна) и силы бокового удара разрушение тканей выходит далеко за пределы раневого канала (рис. 9.1). При этом в огнестрельной ране разли­чают 3 зоны повреждений (рис. 9.2): сам раневой канал, зону ушиба (первичного травматиче­ского некроза) и зону молекулярного сотрясения (вторичного некроза).

Зона раневого канала представляет из себя дефект мягких тканей, образовавшийся в резуль­тате непосредственного воздействия травмирующего снаряда.

По характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные ранения.

Сопровождающая пулю ударная волна уже в стадии внедрения может вызвать концентриче­ские разрывы тканей, формируя раневой канал. От воздействия энергии бокового удара при

Головная волна (прямой удар)

Временная

пульсирующая f полость \ —\

Рис. 9.2. Зоны повреждений в огнестрельной ране.

] —рзнсеш! канал: 2 зона уши­ба, нлн первичною травматическо­го некроза; 3 — зона молекулярно­го сотрясения, или вторичного не­кроза.

прохождении ранящего снаряда в тканях появляются временные пульсирующие полости с мощным динамическим воздействием на окружающие ткани, сливающиеся затем в одну боль­шую полость раневого канала. В дальнейшем, за счет контракции тканей, эта полость несколько уменьшается.

Полость раневого канала, диаметр его входного и выходного отверстия, как правило, не совпадают с диаметром ранящею снаряда.

Практически полезно помнить, что вследствие воздействия ударной волны на ткани диаметр раневого канала всегда больше диаметра входного отверстия.

Ранящий снаряд может изменить направление движения в тканях или встретив на пути пре­граду в виде более плотной ткани (кость), или в силу своих конструктивных особенностей. Об­разовавшиеся по этим причинам искривления раневого канала принято называть первичными девиациями раневого канала (рис. 9.3, а). В то же время, в силу различной сократительной спо­собности поврежденных тканей, после ранения происходит неодинаковое их смещение, что приводит к вторичной девиации раневого канала (рис. 9.3, б). Раневой канал при этом может оказаться не только искривленным, но и даже разделенным на отдельные слепые замкнутые по­лости — «отсеки», что особенно опасно из-за возможности развития анаэробной инфекции.

Рис. 9.3. Девиация раневого канала.

а — первичная девиация: б — втричная девиация.

При огнестрельных переломах костные отломки также приобретают поступательное движе­ние и могут уже сами вызвать образование в мягких тканях дополнительных слепых раневых каналов. Через образовавшееся входное отверстие в раневой канал попадают воздух, бактерии, инородные тела (обрывки одежды и обуви, земля), чему способствует зона пониженного давле­ния, образующаяся позади ранящего снаряда. Происходит первичное загрязнение раны. Таким образом, в просвете раневого канала находятся кровяные сгустки, фрагменты некротических тканей, инородные тела, а также микроорганизмы (состав их идентичен микрофлоре почвы и кожных покровов).

Зона ушиба (первичного травматического некроза). В стенках раневого канала всегда имеются некротические ткани, образовавшиеся в результате размозжения, диффузного пропи­тывания кровью и омертвения при контакте с травмирующим снарядом. Глубина этого некроза, называемого первичным, различна, зависит от величины переданной тканям кинетической энергии и колеблется обычно в пределах от 0,1—0,2 до 1—2 см. Следовательно, при условии одинаковой скорости ранящего снаряда, глубина зоны первичного травматического некроза в случае сквозного ранения пулей с устойчивым полетом будет значительно меньше, чем при ра­нении осколком или «кувыркающейся» пулей. Некротические ткани, наряду с кровяными сгу­стками, являются благоприятной средой для развития микрофлоры. Кроме того, пояс некроти­ческих тканей служит барьером, препятствующим воздействию защитных тканевых механиз­мов на содержимое раневого канала. Как можно более раннее освобождение раны от некроти­ческих тканей является главной задачей при оказании медицинской помощи пострадавшим.

Зона молекулярного сотрясения (вторичного некроза). В результате воздействия ударной волны и энергии бокового удара в прилегающих к зоне первичного некроза тканях развиваются

3.2. Механизм огнестрельного ранения. Патогенез и особенности огнестрельных ран.

Принято считать, что термины «механизм огнестрельного ранения» и «раневая баллистика» имеют равное право на существование и несут в себе равнозначный смысл. Ими определяется процесс взаимодействия огнестрельного снаряда с поражаемыми биологическими тканями организма, происходящий под влиянием как условий окружающей среды, так и свойств целостного организма.

Выдающийся вклад в учение об огнестрельной ране внесли отечественные ученые-хирурги Н.И. Пирогов, В.А. Оппель, Е.В. Павлов, С.С. Гирголав, А.Н. Максименков, И.С. Колесников, Е.А. Дыскин, М.И. Лыткин и др.

Давно было замечено, что огнестрельная рана обладает значительными отличительными особенностями. В первую очередь это выражалось в тяжёлой общей реакции организма на ранение, трудностях лечения подобных повреждений, частых осложнений гнойными и гнилостными процессами.

На протяжении истории были созданы различные теории для объяснения более тяжелого течения огнестрельных ран. Так, Виго было высказано предположение об отравлении огнестрельной раны частичками пороха, заносимыми вместе с пулей. Так как при стрельбе пуля разогревалась в канале ствола и в полёте, была предложена теория ожога. Мельзенс предложил теорию «воздушной контузии», основанной на том, что проникающий с ранящим снарядом воздух наносит основные повреждения тканям. Предлагались теории неправильного вращения (Фогель) и деформации (Брунс, Делорм). Родоначальниками теории гидравлического действия были немецкие ученые Кохер, Брунс, Буш. Они предположили, что при проникновении пули в ткани в последних по закону Паскаля возникают условия, аналогичные действию гидравлического пресса. В последствии была сформулирована гидродинамическая теория (Шёрнинг, Коллер) и теория ударного действия (В.А. Тиле), которые в основных чертах сохранили своё значение и до настоящего времени.

Современные представления о механизме возникновения огнестрельной раны в основном исчерпываются теорией прямого и бокового удара. Основная роль отводится четырем воздействующим факторам: 1 — головная ударная волна; 2 — ранящий снаряд; 3 — энергия бокового удара; 4 —вихревой след.

Морфологические и функциональные изменения, возникающие в ране, связаны не только с прямым воздействием ранящего снаряда, но и с повреждением рядом лежащих тканей, часто значительно удаленных от раневого канала. Феномен бокового удара — важнейшая особенность огнестрельной раны, определяющая обширность повреждений за пределами раневого канала. Поглощаемая тканями энергия трансформируется при этом в энергию частиц, движущихся в стороны от раневого канала, образуя участок разрежения и временную пульсирующую полость. С помощью высокоскоростной киносъёмки зарегистрированы и изучены явления, происходящие в прозрачных объектах в виде прямоугольных блоков из 20 желатины при прохождении через них ранящего снаряда. Выявлено, что огнестрельный снаряд, образуя гидродинамическую волну, резко отбрасывает элементы плотной среды вперед и радиально во всех направлениях. При этом в тканях за пулей образуется зона разрежения, которая в течение короткого промежутка времени сменяется зоной повышенного давления. Таким образом формируется временная пульсирующая полость (ВПП), а сам процесс получил название «кавитация». Установлено, что ВПП образуется при воздействии огнестрельного снаряда, имеющего величину скорости, лежащую в интервале 214—990 м/с, а максимальный размер её при ранениях высокоскоростными огнестрельными снарядами в 20–40 раз превышает диаметр пули. Время существования пульсирующей полости может в десятки и, даже, сотни раз превышать время прохождения пули через объект. Размеры полости, продолжительность и численность пульсаций, величина давления на окружающие ткани и, соответственно, степень повреждения тканей зависят от величины поглощенной ими энергии. Этим эффектом объясняется повреждение тканей далеко за пределами раневого канала.

Рис. 18. Зоны огнестрельной раны:

I — зона раневого канала, II — зона первичного некроза, III — зона контузии (а — с необратимыми изменениями, б — с обратимыми изменениями).

Воздействием на ткани силы бокового удара определяется и образование так называемых зон огнестрельной раны (рис. 18). Классические представления Borst (1917) о существовании трех зон повреждения при огнестрельном ранении, а именно, раневого канала, зоны первичного травматического некроза и зоны молекулярного сотрясения сохранили свою актуальность до настоящего времени. Необходимо отметить, что приоритет в использовании термина «молекулярное сотрясение» принадлежит Н.И. Пирогову, который еще в 1848 г. в монографии «Начала общей военно-полевой хирургии» писал: «…что особливо отличает в моих глазах действие огнестрельного снаряда на ткани, это есть именно молекулярное сотрясение, которое он им сообщает; его границы и степень мы никогда не в состоянии определить точно».

В результате огнестрельного ранения образуется дефект тканей — раневой канал, который принято обозначать I зоной огнестрельной раны. В большинстве случаев раневой канал представляет собой щелевидную полость, сомкнувшуюся в результате смещения и отека тканей. Он заполнен раневым детритом, кровью, инородными телами. Движение пули в тканях не всегда прямолинейно, особенно на границе раздела сред разной плотности. Такое отклонение от прямолинейного движения называется первичной девиацией раневого канала. В более поздние сроки может происходить дальнейшее изменение конфигурации раневого канала (вторичная девиация) вследствие различной сократительной способности тканей, возникновения гематом, развития отёкаи изменения положения конечности после ранения. Наряду с воздействием вторичных ранящих снарядов, девиация часто приводит к возникновению больших дефектов биологических тканей со значительным количеством карманов и лакун.

а)

б)

Рис. 19. Огнестрельное пулевое ранений мягких тканей из АК—47:

а) входное отверстие скуловой области справа; б) выходное отверстие в надлопаточной области слева.

При сквозном ранении раневой канал имеет два отверстия: входное и выходное (рис. 19), при слепом ранении — только входное, а в слепом конце раневого канала находится ранящий снаряд. Направление и форма раневого канала зависят от скорости ранящего снаряда, от величины сопротивления тканей, от угла, под которым снаряд встречается с препятствием. На рис.20 изображены раневые каналы при устойчивом и неустойчивом полетах пули.

Рис. 20. Форма раневого канала при неустойчивом и устойчивом полете пули.

Зону некротизированных тканей, образующуюся в огнестрельной ране в результате прямого удара, принято называть зоной первичного некроза (II). Непосредственно к этой области примыкают ткани, в которых изменения менее выражены, а степень нарушения жизнеспособности весьма различна. Образование и последующее формирование этой зоны (III), за которой закрепились определения «зона контузии», «зона бокового удара», «зона молекулярного сотрясения», определяются многими факторами, действующими в момент ранения и после него. Ткани, отнесенные к III зоне, условно могут быть подразделены на ткани с необратимыми изменениями (IIIа), в которых в последующем образуется поздний (или вторичный) некроз, и ткани с обратимыми изменениями, жизнеспособность которых в последующем восстанавливается (IIIб). Архитектоника огнестрельной раны сложна. Несмотря на убывание выраженности некродистрофических изменений к периферии раневого канала, на различных участках могут соседствовать ткани с разным уровнем жизнеспособности. Зона вторичных изменений никогда не представлена в виде сплошного массива, а носит очаговый, мозаичный характер. Следует помнить, что происходящие в тканях этой области изменения носят обратимый характер при рационально выбранном лечении, но могут привести к гибели тканей с формированием и расширением зоны вторичного некроза, развитию гнойных и других осложнений раневого процесса при неправильно выбранной лечебной тактике или запоздалом лечении.

В ближайшее время после ранения в окружающих огнестрельную рану тканях развиваются значительные изменения физико-химических процессов, резкое угнетение тканевого дыхания, выраженные изменения микроциркуляторного русла в виде спазма артериол и прекапилляров, расширения венул и открытия артериоло-венулярных шунтов. Развивается метаболический ацидоз и отек тканей, который представляет собой ответную реакцию организма на сильное травмирующее воздействие. В свою очередь отек тканей значительно ухудшает микроциркуляцию травмированных тканей.

Современные раневая баллистика определяет огнестрельное ранение как сложный процесс взаимодействия ранящего снаряда и повреждаемого биологического объекта. Характер огнестрельного повреждения зависит от многих факторов, которые можно свести в три группы: свойства огнестрельного снаряда (масса, форма, калибр, длина, конструктивные особенности), особенности движения пули в воздушной среде (скорость, устойчивость) и свойства поражаемых тканей.

Характер огнестрельной раны, прежде всего, зависит от кинетической энергии ранящего снаряда, которая определяется скоростью и массой, что следует из формулы Е= mv²/2. Все огнестрельные ранящие снаряды могут вызывать низкоэнергетическое и высокоэнергетическое воздействие на биологические ткани.

Однако, одно и тоже оружие при различных условиях может вызывать различные повреждения. В процессе полета кроме поступательного движения пуля совершает и ряд других движений. Большинство образцов ручного огнестрельного оружия имеют винтообразные нарезы для гироскопической стабилизации на внешней баллистической траектории, поэтому пуля приобретает вращательное движение с частотой до 3000 об/с. Головной конец пули при этом совершает вращательные (прецессия) и колебательные (нутация) движения относительно оси траектории вследствие действия аэродинамических сил. Отклонение ранящего снаряда от продольной оси траектории полёта создаёт так называемый «угол рыскания», в зависимости от которого пуля может входить в объект под большим или меньшим углом, что обусловливает разную устойчивость в момент ранения.

Масса, форма, калибр и конструктивные особенности пули влияют на характер ранения. Эти показатели взаимосвязаны и оцениваются применительно к конкретному виду оружия. Так, наиболее устойчивыми считаются пули с большой массой, длиной и калибром. Короткие 9-мм тупоконечные пули к пистолету Макарова (m=6,1 г) быстро передают энергию тканям, образуя слепые ранения с так называемым «останавливающим эффектом». В то же время остроконечные удлиненные оболочечные пули калибра 7,62 мм с массой 7,9 г нередко отдают лишь одну десятую часть своей кинетической энергии, формируя сквозные ранения с небольшими входным и выходным отверстиями.

Существенное значение имеют и другие конструктивные особенности, такие как наличие у пули оболочек, сердечника, положение центра тяжести. В настоящее время в боевом оружии используются только оболочечные пули. Безоболочечные пули как наиболее легко деформируемые и опасные, запрещены Гаагской конвенцией 1899 г. Разрушение, фрагментация или, как говорят, «демонтирование» пули в момент ранения способствует причинению более тяжелого и обширного повреждения.

Смещение центра тяжести к хвостовой части пули — один из способов повысить убойную силу оружия. В результате взаимодействия такой пули с плотной преградой происходит опрокидывание пули с последующим кувырканием и передачей биологическим тканям значительно большей энергии, чем при устойчивом полете.

Неустойчивое движение пули в теле предопределяется не только ее конструктивными особенностями, но и особенностями внешней баллистики, среди которых в первую очередь следует рассматривать скорость. Чем выше скорость пули, тем больше ее способность отдавать кинетическую энергию тканям. Особенно это характерно для малокалиберных пуль (5,45-мм от АК-74 и 5,56-мм от М-16-А-1). При скоростях свыше 900 м/с подобные пули часто разрушаются в тканях, сообщая им всю энергию, которой обладают. При этом возникают массивные повреждения в области входного отверстия.

При современном ведении боя пехотным оружием обычная дальность прицельной стрельбы составляет 100—150 м. В этот же диапазон попадают поражающие элементы, обладающие очень высокой энергией. К таким же поражающим факторам можно отнести и ранящие снаряды в виде осколков мин, гранат, бомб, ракет, летящих со скоростью до 2000 м/сек. Обладая аэродинамически неблагоприятной формой, хотя и незначительным весом, неся колоссальную энергию, они создают потенциальную опасность в образовании тяжёлых повреждений биологических структур. Современные тенденции в разработке осколочных боеприпасов лежат в области создания мин, бомб, снарядов, начиненных стандартными ранящими элементами (шарики, игольчатые и стреловидные пули, ребристые кубики и др.). Кроме того, довольно часто ранения, возникающие в результате взрыва мин, гранат, снарядов и бомб, сочетаются с местным и общим воздействием ударной волны. В результате этого могут иметь место закрытые повреждения, отягощающие течение огнестрельной травмы.

При скорости полёта ранящего элемента больше 1300—1500 м/сек. входное отверстие становится больше выходного и в 6—8 раз превышает диаметр пули. Подобные сверхзвуковые ранящие снаряды при попадании в цель вызывают «околозвуковой поток», обладающий настолько крутым фронтом и мощными ударными волнами, что они как бы вырываются или «выскакивают» из раневого канала, вырывая биологические ткани. На поверхности образуется воронка из разрушенных и некротизированных структур, то есть контур временной пульсирующей полости выходит из зоны раневого канала через входное отверстие, делая его непомерно большим и создавая рану, основанием обращённую к входному отверстию. Такие ранения в англоязычной литературе получили название «shark bite» — укус акулы.

Различные биологические структуры по-разному реагируют на явление кавитации. Основными носителями эффекта кавитации являются ткани, содержащие значительное количество воды. Особенно хорошо ей подвержены паренхиматозные органы и мышцы. Легочная ткань травмируется менее значительно. Полые органы разрываются вследствие компрессивных и декомпрессивных волн временной пульсирующей полости, при этом зоны некрозов бывают незначительными.

Таким образом, характер боевых повреждений вследствие применения огнестрельного оружия с точки зрения раневой баллистики можно представить следующим образом (рис. 21).

Глава 9. Огнестрельные раны и их лечение

9.1. Общая характеристика и классификация огнестрельных ран

Раной принято называть механическое повреждение, сопровождающееся нарушением целости наружных покровных тканей, в абсолютном большинстве — кожных покровов. В общем смысле допустимо говорить, что рана — это откры- тое механическое повреждение, хотя в ряде широко распространенных и узаконенных частных классификаций встречаются более узкие трактовки откры- того повреждения. Так, при повреждениях черепа открытыми считаются только те, которые сопровождаются нарушением целости апоневроза.

Огнестрельная рана — повреждение тканей и органов с нарушением целости их покрова (кожи, слизистой или серозной оболочки), вызванное огнест- рельным ранящим снарядом и характеризующееся зоной первичного некроза и изменений, обусловливающих образование в окружающих тканях очагов вторич- ного некроза, а также неизбежным первичным микробным загрязнением, что зна- чительно увеличивает риск развития раневой инфекции.

В зависимости от ранящего снаряда различают пулевые и осколочные огнестрельные раны. Поражающие свойства этих ранящих снарядов определя- ются особенностями огнестрельного оружия и боеприпасов.

В соответствии с международным гуманитарным правом, соблюдаемым армиями большинства цивилизованных стран, при поражении живой силы про- тивника должны использоваться лишь средства, выводящие бойцов из строя и лишающие их боеспособности, но не причиняющие им излишних страданий и не преследующие цель непременного лишения их жизни. Уместно заметить, что начало формированию норм международного гуманитарного права положила Санкт-Петербургская декларация 1868 г., явившаяся первым международным соглашением о неприменении против людей разрывных пуль и других снарядов, причиняющих им страдания и превышающих по своему действию решение главной задачи военного противоборства — выведение из строя максимального числа комбатантов (бойцов) противника. В ноябре 1993 г. исполнилось 125 лет со дня подписания Санкт-Петербургской декларации, подготовленной и приня- той по инициативе и при активном участии правительства России. В 1990 г. существующие в настоящее время нормы международного гуманитарного права утверждены для Вооруженных сил специальным приказом министра обороны.

Однако, несмотря на все принятые международные соглашения, тяжесть боевых огнестрельных повреждений в последние годы существенно возросла, хотя специально такая цель при создании новых образцов огнестрельного ору- жия не преследовалась. Это связано с общим научно-техническим прогрессом, изменением условий и форм ведения боевых действий в современной войне. Войны стали значительно более динамичными, распространились на обширные пространства континентов, на водное и воздушное пространства. Появилась задача создания облегченного боекомплекта к огнестрельному оружию, допус- кающего его перемещение на большие расстояния с наименьшими затратами, но вместе с тем не утрачивающего своего поражающего эффекта. Решение этой задачи привело к созданию автоматического стрелкового оружия под малокали- берные пули 5,56 и 5,45 мм, обладающие высокой начальной скоростью, дости- гающей 990 м/с. Такое оружие принято сейчас на вооружение в большинстве стран. Однако возрастание кинетической энергии ранящих снарядов, призванное компенсировать снижение калибра увеличением начальной скорости полета, независимо от замысла конструкторов привело к изменению раневой баллистики и увеличению тяжести повреждений. Малокалиберная пуля, попадая в тело чело- века, быстро теряет энергию, передавая ее окружающим тканям, утрачивает устойчивость, приобретает склонность к поворотам, легко создает отклонения (девиации) раневого канала. При этом увеличивается распространенность пер- вичного и вторичного некроза тканей, затрудняется суждение о проекции ране- вого канала. Кроме того, некоторые пули (например, пуля М-855 калибра 5,56 мм к американской винтовке М-16А) при выстрелах с расстояния до 10 м нередко фрагментируются, что создает дополнительные предпосылки для увеличения тяжести причиняемых повреждений.

Другой объективной причиной увеличения тяжести боевых повреждений, обусловленных современными видами так называемого обычного оружия, т.е. не относящегося к категории оружия массового поражения, является совершен- ствование средств индивидуальной и коллективной бронезащиты. Они не могут не совершенствоваться, поскольку существует боевое оружие, но эта же причина вызывает и обратный процесс — увеличение поражающей мощи боевого оружия в целях сохранения его эффективности при использовании средств защиты. Таким образом, научно-техническое развитие в этой области прогрессирует с обратной связью, что неизбежно реализуется в возрастании тяжести боевых повреждений.

В годы Великой Отечественной войны взрывные повреждения обычно не выделяли из общей группы огнестрельных ран, поскольку основной их фактор — осколочные ранения — был близок по характеру к огнестрельной травме. В пос- леднее время положение изменилось: стремление сохранить поражающую мощь взрывного оружия (прежде всего снарядов и мин) и увеличить радиус его дейст вия, несмотря на современные средства бронезащиты, привело к появлению тяжелых, сочетанных и многофакторных взрывных поражении. Тяжесть таких поражений ясно обозначилась в последние годы войны в Афганистане. Особо тяжелые формы они приобретают в ходе локальных внутригосударственных кон- фликтов, когда в зону боевых действий неизбежно вовлекается мирное населе- ние, лишенное средств бронезащиты. Это обусловило выделение взрывных поражений в самостоятельную категорию современной боевой травмы, многие медицинские аспекты которой должны рассматриваться отдельно от огнест- рельных повреждений. Однако когда ведущим или даже единственным компо- нентом взрывного поражения являются осколочные ранения, их целесообразнее относить к группе огнестрельных ранений ввиду сходства характеристики пора- жающих факторов.

1.9. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области

Статистические данные.В годы Великой Отечественной войны на долю повреждений челюстно-лицевой области в структуре санитарных потерь приходилось 3,5-5%. 85% раненых в челюстно-лицевую область были возвращены в строй после лечения. Во время боевых действий советских войск в Афганистане и федеральных сил в Чеченской республике количество огнестрельных поражений челюстно-лицевой области увеличилось до 8,5 — 9%.

Особенности огнестрельных поражений челюстно-лицевой области

Особенности огнестрельных ранений лица определяются:

• ролью, которую играет лицо в характеристике человека как личности;

• анатомо-физиологическими данными этой области.

1. Обезображивание.Лицо человека является главной характеристикой его внешности и выражает индивидуальные черты физического облика. Огнестрельные ранения этой области в большинстве своем носят тяжелый характер и сопровождаются возникновением обширных дефектов мягких и костной тканей. Поэтому такие повреждения не могут не сказаться на эмоционально-психическом состоянии раненых. Сопутствующие функциональные нарушения жевания, глотания, дыхания и речи еще больше усугубляют переживания пострадавших. Создание современных видов оружия привело к тому, что даже при малых размерах входного отверстия разрушения достаточно серьезны, а выходное отверстие в несколько раз превышает входное. При травме кости образуются крупно- и мелкооскольчатые переломы, от которых расходятся трещины. Эффект внутритканевого взрыва приводит к формированию зоны нежизнеспособных тканей вдоль раневого канала, что требует более радикальной хирургической обработки.

2. Наличие зубов в зоне повреждения. Ранящий снаряд передает им кинетическую энергию, превращая их осколки во «вторичные снаряды», которые разлетаются в разные стороны, образуя множественные слепые карманы в окружающих тканях. Наличие патогенной микрофлоры на поверхности зубов, в кариозных полостях и в составе зубодесневых отложений обусловливает инфицирование мягких тканей и осложняет течение раневого процесса.

3. Сочетанное повреждениежизненно важных органов головы и шеи (головной мозг, органы зрения и слуха, глотка, гортань, трахея, крупные сосуды и нервные стволы шеи) часто сказывается на тяжести ранений и приводит к тяжелым осложнениям. Ранение крупных сосудов может вызвать обильное кровотечение, требующее немедленных мер по его остановке, вплоть до перевязки наружной сонной артерии. Почти у 20% раненых в челюстно-лицевую область отмечается потеря сознания вследствие травмы головного мозга (сотрясения и ушибы, переломы основания черепа, субдуральные гематомы).

4. Несоответствие между видом и тяжестью ранения.Высокая сократительная способность мимической мускулатуры, богатое кровоснабжение лица обусловливают специфический вид раненых: зияющие раны, особенно проникающие в полости рта, носа и придаточные пазухи, обильное кровотечение создают ложное впечатление о тяжести пострадавшего и его безнадежности, а при потере сознания – о его смерти. Между тем, как свидетельствует опыт Великой Отечественной войны, летальность среди раненых в челюстно-лицевую область невысока.

5. Высокая регенеративная способность тканей лица, их повышенная резистентность к микробному загрязнению обусловлены богатым кровоснабжением и иннервацией, значительным количеством низкодифференцированной соединительной ткани, что способствует быстрому заживлению ран.

6. Нарушение питания раненых, связанное с повреждением мягких тканей лица, челюстей, глотки, приводит к тому, что страдают такие компоненты акта приема пищи, как откусывание, отхлебывание, разжевывание, перемещение пищевого комка в полости рта, проглатывание. Даже глотание воды для таких раненых нередко представляет весьма трудную задачу. При повреждении губ, щек, сквозных дефектах мягких тканей дна полости рта больные теряют большое количество жидкости (до 2-3 литров в сутки), которую необходимо восполнять, чтобы избежать обезвоживания организма. В дальнейшем раненые приспосабливаются к новым условиям приема воды и пищи, однако при недостаточно полноценном питании могут развиваться гипопротеинемия, гиповитаминоз и другие виды нарушения обмена.

7. Невозможность пользоваться средствами индивидуальной защиты (противогаз и др.)создает определенные трудности в оказании медицинской помощи в очагах массового поражения.

Классификация огнестрельных поражений.

1. Выделяют сквозные, слепые и касательные ранения.

Сквозные ранения имеют входное и выходное отверстия. Тяжесть повреждения определяется локализацией, направлением и глубиной продвижения ранящего снаряда в тканях, а также анатомическими особенностями пораженных областей.

Слепые ранения имеют только входное отверстие и сопровождаются внедрением в ткани инородных тел.

Касательные ранениявозникают после воздействия ранящего снаряда на поверхность тканей по касательной. Их относят к числу легких повреждений, кроме тех случаев, когда происходит отрыв отдельных участков лица (носа, подбородка, уха и т.д.).

2. В соответствии со степенью тяжести выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые ранения.

К легким ранениям и повреждениям относятся ранения мягких тканей лица без истинного дефекта, без повреждения крупных сосудов, нервных стволов, выводных протоков слюнных желез, переломы зубов и альвеолярных отростков, костей лицевого скелета без смещения костных фрагментов.

Ранения средней тяжести характеризуются более обширными повреждениями без дефектов мягких тканей, сопровождающихся нарушением анатомических образований (язык, дно полости рта, слюнные железы, нос, ушные раковины), разрывами артериальных сосудов, нервных стволов, переломами костей лицевого скелета (без дефекта) со значительным смещением костных фрагментов.

К тяжелым ранениям относят: ранения мягких тканей, сопровождающиеся отрывами тканей и образованием истинных дефектов; ранения, проникающие в полость рта, полость носа и его придаточные пазухи, с образованием дефектов челюстей, твердого неба и других костей лицевого скелета; повреждение крупных артериальных и венозных сосудов, жизненно важных нервных стволов (тройничный, лицевой, подъязычный, язычный, блуждающий нервы, шейное сплетение и т.д.). К тяжелым следует относить также слепые ранения, при которых ранящий снаряд располагается в непосредственной близости со стенками крупных кровеносных сосудов.

2. Одиночное изолированное повреждение — повреждение одной анатомической области (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) одним повреждающим фактором. Чаще всего поражающим фактором при таких ранениях является пуля.

Одиночное сочетанное повреждение — одним фактором поражено несколько анатомических областей.

Множественное изолированное ранение — повреждение одной анатомической области несколькими ранящими снарядами (осколки).

Множественное сочетанное ранение — поражение нескольких анатомических областей несколькими ранящими снарядами .

Ранения челюстно-лицевой области могут быть сочетанными также по отношению к ЛОР-органам, органу зрения, головному мозгу, т.е. относящимися к другим медицинским специальностям.

Отличие огнестрельных ран от ран другого происхождения:

• наличие зоны некротических тканей вокруг раневого канала;

• образование новых (дополнительных) очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения;

• неравномерная протяженность поврежденных и омертвевших тканей за пределами раневого канала вследствие сложности его архитектоники;

• возможное присутствие в тканях, окружающих раневой канал, инородных тел (деформированых пуль, осколков, обрывков тканей одежды и др.).

Зоны огнестрельного повреждения:

1. Зона раневого канала. В этой зоне находятся кровь, инородные тела, вовлеченные движением снаряда (обрывки одежды, щепки и т.д.).

2. Зона первичного травматического некроза формируется в результате механического и термического повреждения тканей ранящим снарядом и обычно инфицирована.

3. Зона молекулярного сотрясения отдалена от раневого канала и не инфицирована. Жизнеспособность тканей снижена из-за функциональных нарушений (региональной ишемии и протеолиза), что может привести к формированию очагов вторичного некроза.

В настоящее время выделяют четвертую – реактивную зону, которая характеризуется расстройством трофики, иннервации и параличом сосудов.

Особенности ран, наносимых современным огнестрельным оружием.

Рана, наносимая пулей малого калибра со смещенным центром тяжести, имеет малое входное отверстие и выходное, превышающее его в десятки раз. Последствия таких повреждений очень тяжелы. По ходу ранящего снаряда под влиянием образования «пульсирующей полости» разрушаются мягкие и костные ткани на значительном расстоянии от оси его движения. Смещение поврежденных структур может привести к возникновению асфиксии. Ранения сопровождаются утратой значительных участков окружающих тканей, в результате «внутритканевого взрыва» остается много нежизнеспособных тканей, которые подлежат удалению при первичной хирургической обработке. Возникают стойкие обезображивающие деформации лица, нарушаются речь, прием пищи, глотание.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНАХ ЛИЦА

Система этапного лечения с эвакуацией по назначению, получившая наибольшее развитие в период ВОВ, состоит в своевременном проведении последовательных и преемственных лечебных мероприятий раненым в сочетании с эвакуацией их по медицинским показаниям в соответствии с боевой и медицинской обстановкой.

Применение новых средств поражения (минно-взрывные устройства, боеприпасы объемного взрыва, стрелковое оружие с высокоскоростными поражающими элементами и др.) в локальных военных конфликтах последних десятилетий, а также достижения современной медицины потребовали осуществления ряда изменений в принципах военно-полевой хирургии. Опыт работы медицинской службы Вооруженных Сил во время военных действий в Афганистане и Чеченской республике показал, что для улучшения результатов лечения следует:

• сократить количество этапов оказания медицинской помощи;

• осуществлять эвакуацию большинства раненых авиатранспортом;

• уменьшить сроки поступления раненых в лечебные учреждения;

• оказывать раннюю специализированную помощь большинству раненых.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН ЛИЦА

Первый принцип – одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, устранением дефектов мягких тканей, приточно-аспирационным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств.

Второй принцип – интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водноэлектролитных нарушений, проведение симпатической блокады, управляемой гемодилюции и адекватной анальгезии.

Третий принцип — интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на улучшение микроциркуляции в ране и на местные протеолитические процессы.

Лекция № 6 Судебно-медицинская экспертиза огнестрельных повреждений.

Огнестрельное оружие – специально сконструированное и изготовленное устройство, предназначенное для механического поражения цели на расстоянии снарядом, получающим направленное движение за счет энергии порохового или иного заряда.

Огнестрельным называется повреждение, возникающее в результате выстрела из огнестрельного оружия.

Огнестрельное оружие подразделяется на виды (гражданское, служебное, боевое), по длине ствола (длинноствольное, среднествольное и короткоствольное), по нарезке ствола (нарезное, гладкоствольное). Малокалиберным называют оружие с внутренним диаметром канала ствола 5–6 мм, среднекалиберным – 7–9 мм, крупнокалиберным – 10 мм и более.

Патрон к боевому оружию состоит из огнестрельного снаряда (пули), гильзы, заряда пороха и капсюля. Патрон к охотничьему оружию состоит из латунной, пластмассовой или картонной гильзы, снаряда, прикрытого пыжом, пороха, прикрытого картонной прокладкой и пыжом, капсюля. Снарядом в охотничьем патроне могут быть дробь, картечь, специальные пули. Охотничьи патроны снаряжаются дымным порохом. Пыжи изготавливают из войлока, картона, пластмассы и др. Капсюли в охотничьих патронах сходны с боевыми.

1. Повреждающие факторы выстрела

Повреждающие факторы выстрела делятся на основные (пуля, дробь, картечь, пыж, фрагменты разорвавшегося снаряда) и дополнительные (предпулевой воздух, пороховые газы, копоть, частицы пороха, микрочастицы со ствола, капсюля, ружейной смазки).

При воздействии пули на какой-либо предмет могут образовываться вторичные снаряды: осколки преграды, фрагменты одежды, осколки костей. В ряде случаев могут воздействовать дульный конец и подвижные части оружия, приклад, осколки разорвавшегося оружия.

Ввиду высокой скорости и, следовательно, большой кинетической энергии огнестрельный снаряд способен причинить повреждение на любом участке внешней баллистической траектории. Дополнительные факторы способны вызвать повреждения только на определенном расстоянии при вылете из ствола оружия. Если повреждение причиняется в пределах досягаемости дополнительных факторов выстрела, говорят о близкой дистанции выстрела, а за пределами их действия, когда повреждение причиняется только пулей, – о неблизкой.

2. Характеристика огнестрельной раны

При огнестрельном поражении могут образовываться сквозные, слепые и касательные пулевые ранения.

Сквозным пулевым называют ранение, имеющее входную и выходную огнестрельные раны, соединенные раневым каналом. Сквозные ранения возникают от действия пули, обладающей большой кинетической энергией, либо при ранении тонких частей тела или только мягких тканей.

Типичная входная огнестрельная рана – небольших размеров, круглой формы, в центре ее – дефект кожи (минус-ткань), который имеет вид конуса, вершиной обращенного внутрь, края неровные, с короткими радиальными разрывами поверхностных слоев кожи, не выходящими за пределы пояска осаднения, окружающего дефект. Если пуля внедряется в тело под углом, близким к прямому, то ширина пояска осаднения по всему его периметру одинакова и составляет 1–3 мм. Если пуля внедряется в тело под острым углом, то поясок будет шире со стороны полета пули, так как в этом месте площадь контакта кожи и пули наибольшая. Поясок осаднения имеет вид темной узкой полосы по краю кожной раны. Наружный диаметр пояска осаднения примерно равен калибру огнестрельного снаряда. Поверхность пояска осаднения загрязнена металлом поверхности пули. Отсюда и другие названия: поясок загрязнения, поясок металлизации, поясок обтирания.

Выходные огнестрельные раны более вариабельной формы, размеров и характера краев. Им обычно не свойственны поясок осаднения и поясок металлизации. Дефект в области выходной раны либо отсутствует, либо имеет форму конуса, вершиной обращенного наружу.

Основным отличительным признаком входного огнестрельного повреждения на плоских костях черепа является скол внутренней костной пластинки, образующий воронкообразный дефект, раскрытый в направлении полета пули. Выходное огнестрельное повреждение характеризуется сколом наружной костной пластинки.

При образовании сквозной раны необходимо дифференцировать входное отверстие от выходного. Дифференциальная диагностика должна основываться на сравнительной оценке всей совокупности морфологических признаков.

Признаки входного отверстия:

1) форма отверстия – круглая или овальная благодаря наличию дефекта, изредка полулунная или неправильная;

2) форма дефекта – конусовидная с вершиной, обращенной внутрь, иногда неправильно-цилиндрическая или похожая на песочные часы;

3) размеры – дефект в дерме всегда меньше диаметра пули; дефект в эпидермисе приблизительно равен диаметру пули;

4) края раны – края дефекта в дерме часто мелкофестончатые, иногда ровные и покатые;

5) поясок осаднения обычно хорошо выражен, шириной 1–3 мм, наружный диаметр его приблизительно равен поперечнику пули;

6) поясок обтирания имеется либо на коже, либо на одежде; при ранении через одежду края могут быть загрязнены нитями одежды;

7) металлизация краев обычно имеется соответственно пояску обтирания; иногда может отсутствовать при ранениях через толстую одежду;

8) отпечаток ткани одежды в виде мелких ссадин не встречается.

Признаки выходного отверстия:

1) форма отверстия – неправильно-звездчатая, щелевидная, дугообразная, часто без дефектов ткани, иногда круглая или овальная с небольшим дефектом ткани;

2) форма дефекта (если он есть) – конусовидная с вершиной, обращенной кнаружи;

3) размер – часто больше размера входного отверстия, иногда равен ему или меньше его;

4) края – обычно неровные, часто вывернуты наружу;

5) поясок осаднения часто отсутствует, иногда хорошо выражен вследствие удара краев об одежду;

6) поясок обтирания, как правило, отсутствует, края могут быть загрязнены нитями одежды;

7) металлизация краев – часто отсутствует;

8) отпечаток ткани одежды в виде мелких ссадин иногда имеется вокруг отверстия или около одного края его.

Раневой канал может быть:

1) прямолинейным;

2) ломаным – при внутреннем рикошете от кости или фасции пуля резко меняет направление, в результате образуются костные осколки, вторичные снаряды;

3) опоясывающим – встречая плотные ткани по касательной траектории, пуля описывает дугообразную траекторию;

4) прерывистым – во время полета пуля последовательно повреждает разные части тела (бедро – бедро, рука – туловище и т. п.) и образует два раневых канала;

5) ступенеобразным – из-за смещения органов (например, петель кишечника) после пулевого поражения.

Слепым называют такое пулевое ранение, при котором огнестрельный снаряд остался в теле. Слепые ранения обычно причиняются пулями с небольшой кинетической энергией ввиду малой начальной ее скорости, неустойчивого полета, конструктивных особенностей, приводящих к быстрому разрушению ее в тканях, большого расстояния до поражаемого объекта, предварительного взаимодействия пули с преградой, поражения в теле большого массива плотных и мягких тканей, внутреннего рикошета, например в полости черепа.

Касательные пулевые ранения возникают в случае, если пуля не проникает в тело и образует открытый раневой канал в виде удлиненной раны или ссадины. Входной конец раны закруглен, с дефектом кожи и мелкими радиальными разрывами кожи, не выходящими за пределы полукольцевидного осаднения. Наибольшая глубина раны у ее входного конца. Общая форма раны в виде желоба, истончающегося к выходному концу.

Повреждение тканей сопровождается передачей им пулей части своей энергии. Возникающее в результате резкое колебание тканей усиливает повреждение по ходу раневого канала и вызывает новые в удаленных от него местах. Этот эффект более выражен при прохождении пули через наполненный желудок, головной мозг (гидродинамический эффект).

Проходя через одежду, кожу и другие образования, пуля перемещает выбитую ткань по ходу раневого канала. Происходит «занос» ткани в места, несвойственные расположению.

Повреждения, причиненные пулями, выстрелянными из современных образцов ручного малокалиберного боевого огнестрельного оружия, имеют определенные морфологические особенности: чаще, чем при выстрелах из среднекалиберного оружия, образуются слепые ранения, в огнестрельной ране может быть множество металлических осколков разрушенной фрагментированной пули, выходные огнестрельные раны бывают весьма обширными, а нередко представлены одним или несколькими небольшими повреждениями. Эти особенности повреждений зависят от способности пуль, выстрелянных из данных образцов оружия, отдавать поражаемым тканям всю или почти всю свою кинетическую энергию. Это происходит из-за высокой начальной скорости пули в сочетании с ее низкой устойчивостью в полете, так как центр тяжести пули смещен к ее хвостовой части. В результате головная часть пули в полете совершает вращательные движения большой амплитуды.

[GSW] Мод GunShot Wound для Grand Theft Auto V

Я счастлив представить вам свой первый мод GunShot Wound или просто GSW !
Полностью переработана внутриигровая система здоровья и повреждений.

Этот мод основан на идее SOB и вдохновлен его модом Extreme Difficulty Health Realism .
Но это полностью мой мод, из мода SOB я использовал только идею и некоторые текстовые строки.
Также я использовал механику (не код) от Paramedics Heal Player от ianw240 .

Описание
В моем скрипте есть система ранения и кровотечения, которая полностью меняет игровой процесс, делая его более реалистичным и хардкорным.
Мой мод полностью переделывает систему здоровья и брони, другие моды, которые меняют это, несовместимы с моим модом.
После того, как игрок был поврежден, скрипт определяет, какая часть тела была повреждена и из-за какого оружия это произошло. После этого случайным образом выберите тип повреждений.
Разные повреждения приводят к разным кровотечениям и ранениям. Например, пуля может пролететь сквозь вас и оставить поверхностные повреждения и небольшое кровотечение, но также пуля может пробить легкое, и это будет смертельная рана.
Поврежденные ноги замедляют, а поврежденные руки затрудняют прицеливание, поврежденные нервы замедляют и то и другое.

В моем скрипте 5 состояний ран и кровотечения:
— Нет
— Легкое
— Среднее
— Тяжелое
— Смертельное

Легкие и средние раны почти не влияют на игровой процесс.
С тяжелыми ранами у вас есть переменные эффекты и медленная анимация, а также вы больше не можете бегать.
Смертельные раны запускают таймер смерти, вы двигаетесь очень медленно, и если вы не получите аптечку, вы умрете.В конфиге вы можете включить / выключить замедленное движение на смертельных ранах.

Кровотечения разной степени тяжести различаются только тем, сколько здоровья вы теряете. Это не меняет анимацию или что-то еще.
Раны и кровотечения могут быть исцелены через некоторое время самостоятельно, за исключением смертельных ран и смертельного кровотечения.
Скрипт работает при любых повреждениях. Так что просто автомобильная авария может убить тебя, как в IRL.

Дополнительные функции
Система на основе попаданий
Повреждения зависят от того, какая часть тела была повреждена.Выстрелы в голову почти всегда смертельны, броня может спасти ваше тело, но не конечности.

Скорая помощь
Если вы ранены, вы можете попробовать позвонить в службу 911 или найти медиков, которые подлечут вас. Вы должны оставаться рядом с медиком для исцеления. Когда медики приближаются к вам на 2 метра, вы увеличите свое здоровье и ускорите заживление ран и травм, но смертельные раны или поврежденные нервы / ноги / руки вы можете вылечить только с помощью аптечек или смерти.

Мотоциклетные шлемы
Шлемы могут спасти вашу голову от ударов или мелкокалиберного оружия с вероятностью 50%.
Вы можете получить шлем за 30 долларов с помощью горячей клавиши, по умолчанию J.

Wounded Peds
В конфиге вы можете найти параметр, позволяющий скрипту влиять на окруженных пешеходов. С этой опцией вам больше не нужен реалистичный урон оружия, но если вы хотите получить больше урона своему оружию, вы можете найти множитель урона в конфигурации.
Пешеходы теперь могут кровоточить, и они уменьшают скорость передвижения, анимацию и точность после ран.
Но используйте влияние на окруженных педов осторожно, это может сказаться на вашей производительности и, возможно, создать проблемы в миссии, когда у вас есть дружелюбный пед !.
Если у вас падение FPS, попробуйте уменьшить рабочий диапазон. Вы можете включить эту функцию в WoundedPedsEnabled-option,

Для других моддеров
Вы можете найти источники здесь: Github.com

Горячие клавиши по умолчанию
K — Исцелить себя
J — Получить / удалить шлем
Умножить (*) на NumPad — Вкл / Выкл статус субтитров (как на 2 скриншоте)
Разделить (/) на NumPad — Проверьте себя. Создавать уведомления о состоянии ран.

Как установить
1) Установите ScriptHookVDotNet и ScriptHookV
2) Загрузите и распакуйте архив
3) Установите xml-config как хотите
4) Поместите «GunshotWound.dll »и« GunshotWoundConfig.xml »внутри папки с именем« scripts »в вашем основном каталоге GTA V
5) Запустите GTAV и постарайтесь не умереть быстро

.

Огнестрельное ранение живота

Огнестрельное ранение в результате огнестрельного оружия способствует ряду смертей в городских городах, связанных с травмами, и становится все более серьезной проблемой для общественного здравоохранения. Эти раны возникают из-за выпущенной пули, которая передает энергию и причиняет повреждения различной степени.

Огнестрельные ранения в брюшную полость — обычное явление, которые обычно затрагивают такие структуры брюшной полости, как тонкий кишечник, толстая кишка, печень и другие кровеносные сосуды брюшной полости. Огнестрельные ранения являются наиболее частой причиной проникающих ранений живота, при которых брюшная полость повреждается в результате проникновения оружия, вызывающего ранение.Это может вызвать кровотечение и повреждение внутренних органов.

Проникающая огнестрельная рана брюшной полости и ее воздействие

Проникающие огнестрельные ранения брюшной полости, как правило, представляют собой скоростные ранения средней и высокой плотности и могут вызвать серьезные повреждения. Тяжесть этих травм зависит от различных факторов, таких как характеристики оружия, особенности и местоположение пули, а также зависит от расстояния, с которого пуля была выпущена.

Некоторые пули имеют защитную оболочку, которая может вызвать более глубокое проникновение.Таким образом, тип и интенсивность травмы зависят от нескольких факторов, и характеристики травмы необходимо тщательно изучить. Огнестрельные ранения могут проявляться как входные раны, когда пуля остается внутри, или как входные, так и выходные раны, когда пуля проходит через тело.

Повреждения живота, вызванные огнестрельными ранениями, в основном возникают в результате раздавливания тканей и проникновения в жизненно важные органы с последующим кровотечением. В целом установлено, что повреждение центра таких крупных органов, как печень, может вызвать большее кровотечение, а повреждение правой стороны может быть более серьезным.Кишечник и желудок могут быть повреждены, что приведет к разрыву и разливу их содержимого, что увеличивает риск заражения. Раны в боковой области чаще поражают такие органы, как почки, мочевой пузырь, мочеточники, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, толстую и прямую кишку, а также основные кровеносные сосуды брюшной полости.

Оценка и оценка огнестрельного ранения живота

Бригада скорой медицинской помощи должна тщательно обследовать случаи огнестрельных ранений живота, которые начинаются непосредственно на месте происшествия.Оценка и информация о местонахождении огнестрельного ранения, количестве выстрелов, услышанных окружающими, и положении жертвы в момент выстрела из пистолета, помогают определить путь пули и возможные травмы живота.

Количество потерянной крови на месте происшествия может дать представление о степени полученных травм, но требует надлежащей оценки. Характер кровотечения может помочь определить какое-либо поражение крупных кровеносных сосудов. Важно оценить исходный уровень сознания пациента и отметить признаки жизни, в том числе реакцию зрачка, частоту сердечных сокращений, пульс и дыхание.При первичной оценке отмечают эти параметры вместе с признаками наружного кровотечения.

У пациента, который не спит, физически исследуются такие признаки, как боль в животе, боль в плечах или других областях, болезненность отскока и другие характеристики. У пациента, который не реагирует, могут появиться синяки и вздутие живота из-за внутреннего кровотечения.

Другие признаки, которые оценивают для определения степени тяжести раны и принятия решения о хирургическом вмешательстве, включают низкое кровяное давление, повышенную или пониженную частоту дыхания и узкое пульсовое давление.Другие признаки недостаточной перфузии органов-мишеней могут указывать на существенное внутрибрюшное повреждение и могут потребовать хирургического вмешательства.

Исследования, включая полный лабораторный профиль, такой как анализ крови, электролиты, креатинин, уровни кальция и глюкозы, а также анализ газов артериальной крови. Визуализирующие исследования, такие как рентген грудной клетки и живота, ультразвук, могут быть очень полезны для определения степени повреждений и поражения органов. КТ брюшной полости имеет большое значение при лечении внутрибрюшных травм, а также при поражении боковой области, печени и селезенки.Другие исследования, такие как диагностический перитонеальный лаваж, лапароскопия, лапаротомия и другие, могут использоваться в зависимости от травмы и состояния пациента.

Обработка огнестрельного ранения живота

Поскольку многие огнестрельные ранения живота приводят к сильному кровотечению, смерть может наступить до госпитализации пациента. Неотложная помощь, оказываемая на месте происшествия, первичная оценка пациента и быстрая транспортировка в пункт неотложной медицинской помощи или травматологический центр играют важную роль.

Внутривенное введение жидкости рассматривается в зависимости от состояния пациента и продолжительности поездки; может быть дана немедленная добавка кислорода. Лечение может включать прямое давление на травмированную часть, перевязку или перевязку. У гемодинамически стабильного пациента подход к лечению зависит от пораженной области живота.

В случае серии огнестрельных ранений есть вероятность ранения нескольких органов и сосудистых структур; следовательно, контроль кровотечения имеет первостепенное значение.Принято решение об оперативных процедурах, которые при необходимости выполняются. Особая осторожность и осторожность могут потребоваться в случае, если женщины и беременные женщины получают огнестрельные ранения в живот.

Прогноз огнестрельного ранения живота

Огнестрельные ранения с внутрибрюшными повреждениями вызывают большее беспокойство. На плохой прогноз указывают низкое артериальное давление при поступлении в больницу, множественные травмы органов и большие объемы кровопотери, требующие чрезмерного замещения крови.Многие смертельные случаи от огнестрельных ранений в живот также происходят из-за вторичного шока.

.

Огнестрельное ранение — определение огнестрельного ранения по The Free Dictionary

Я был измучен двумя днями и ночами тяжелого железнодорожного путешествия и еще не полностью оправился от огнестрельного ранения в голову, полученного в перестрелке. «Он был солдатом, и он умер от огнестрельного ранения в госпитале внизу. Юг ». С другой стороны, он показал следы ран, которые, хотя их нельзя было различить, он сказал, что это огнестрельные ранения, полученные в различных столкновениях и действиях (Бедный Виски Боб! — без злобы, добродушный, щедрый Он родился слабым, плохо воспитывался, с непреодолимой химической потребностью в алкоголе, все еще преследуя свое призвание заливного пирата, вскоре после этого его тело было поднято у пристани, где оно было полно огнестрельных ранений.) В течение часа после того, как я отклонил предложение капитана Спинка, я увидел, как он плыл по устью на борту «Северного оленя» с Нельсоном. «Я впервые слышу, чтобы кто-то пытался вылечить огнестрельные ранения кошачьим девятихвостым. ; но вы были больны, и болезнь делает голову слабой, поэтому вас можно извинить ».« Сегизбаев [Абдил Сегизбаев, экс-председатель Комитета национальной безопасности] играл при смерти и сказал, что у него было огнестрельное ранение в ногу, но в него никто не стрелял. Один спецназовец погиб в ходе операции в результате огнестрельного ранения груди боевой пулей.Алан получил огнестрельное ранение в голову, в результате чего он скончался, а Сальве, получившая огнестрельные ранения на теле, была доставлена ​​в провинциальную больницу Северного Самара для оказания медицинской помощи. Кандидат в министр транспорта Хома-Бэй Дони Опар скончался от единственного огнестрельного ранения в грудь. Государственный патологоанатом доктор Диксон Мчана сказал, что пуля повредила середину груди и вышла через левую сторону спины. Пострадавший получил огнестрельное ранение в задней части тела, что указывает на то, что он был застрелен из позади.Служба скорой помощи Лондона, которая также приехала, нашла 15-летнего мальчика с огнестрельным ранением. Представитель полицейского управления Юджина Мелинда Маклафлин сообщила, что мужчина с огнестрельным ранением зашел в магазин Albertsons на 4740 Royal Ave. .