Перечислите факторы отягчающие состояние раненого при кровопотере: Факторы отягчающие состояние раненого при кровопотере — Про сосуды

Факторы, определяющие объём кровопотери и исход кровотечений — Студопедия

Причина смерти при кровопотере — утрата функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ, продуктов обмена, детоксикационная функция и др.) и нарушение кровообращения (острая сосудистая недостаточность — геморрагический шок). Исход кровотечения определяется рядом факторов, но решающее значение имеют объём и скорость кровопотери: быстрая кровопотеря около трети ОЦК опасна для жизни, абсолютно смертельна острая кровопотеря, составляющая около половины ОЦК. При других неблагоприятных обстоятельствах смерть больного может наступить и при потере менее трети ОЦК.

Скорость и объём кровопотери зависят от характера и вида повреждённого сосуда.Наиболее быстрая кровопотеря происходит при повреждении артерий, особенно крупных. При ранении артерий более опасны краевые повреждения сосуда, чем его полный поперечный разрыв, так как в последнем случае повреждённый сосуд сокращается, внутренняя оболочка вворачивается внутрь, возможность тромбообразования больше и вероятность самостоятельной остановки кровотечения выше. При краевом повреждении артерия не сокращается — зияет, кровотечение может продолжаться длительное время. Естественно, в последнем случае объём кровопотери может быть выше. Артериальные кровотечения более опасны, чем венозные, капиллярные или паренхиматозные. На объём кровопотери влияют также нарушения в свёртывающей и противо-свёртывающей системе крови.

В исходе кровопотери важное значение имеет общее состояние организма. Здоровые люди легче переносят кровопотерю. Неблагоприятные условия возникают при травматическом шоке, предшествующей (исходной) анемии, истощающих заболеваниях, голодании, травматичных длительных операциях, недостаточности сердечной деятельности, нарушениях в свёртывающей системе крови.

Исход кровопотери зависит от быстрой адаптации организма к кровопотере. Так, при прочих равных условиях кровопотерю легче переносят и быстрее адаптируются к ней женщины и доноры, поскольку потеря крови при менструациях или постоянное донорство создают благоприятные условия для компенсации различных систем, в первую очередь сердечно-сосудистой, к кровопотере.

Реакция организма на кровопотерю зависит от условий внешней среды, в которой находится пострадавший. Переохлаждение, как и перегревание, отрицательно сказывается на приспособляемости организма к кровопотере.

Такие факторы, как возраст и пол пострадавших, также играют роль в исходе кровопотери. Как уже указывалось, женщины легче переносят кровопотерю, чем мужчины. Тяжело переносят кровопотерю дети и престарелые. У детей это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями организма. Так, для новорождённого опасна потеря даже нескольких миллилитров крови. У престарелых вследствие возрастных изменений в сердце, сосудах (атеросклероз) адаптация сердечно-сосудистой системы к кровопотере значительно ниже, чем у молодых.

как передается, отзывы, разновидности болезни, рецепты народной медицины

Как оказать первую помощь при кровотечении

• Виды кровотечений
• Какие признаки следует знать
• Оказание доврачебной помощи
• Способы доврачебной остановки кровотечения
• Внутреннее кровотечение
• Что могут сделать специалисты «Скорой»

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Читать далее »

 

Первая помощь при кровотечениях должна оказываться в любом месте. Знать и уметь выполнить необходимые мероприятия полезно каждому. Представьте, что в положении пострадавшего могут очутиться ваши близкие. От того, насколько быстро прохожие (не медицинские работники) сориентируются в ситуации и правильности оказания ими помощи, будет зависеть жизнь человека.

Чтобы разобраться в показаниях и различных методах, давайте вспомним, какими бывают кровотечения.

Виды кровотечений

При выборе неотложных мер для остановки потери крови нет времени думать и искать информацию о болезнях пациента. Следует четко различать:

• наружное кровотечение;
• внутреннее.

По виду пораженного сосуда:

• капиллярное,
• венозное,
• артериальное,
• смешанное.

Некоторые причисляют «внутритканевое» кровоизлияние (кровоподтек) к кровотечениям. Его проще охарактеризовать как внутреннее, поскольку поврежденный сосуд не виден.

Какие признаки следует знать

Признаки поражения нужны для определения объема и очередности оказания помощи. Если пострадавший не один, приходится решать, кто больше нуждается в участии.

По крикам нельзя строить выводы о тяжести состояния. Часто в чрезвычайных ситуациях люди ведут себя не совсем адекватно. Обмороки случаются просто от вида крови у соседа, а не от плохого самочувствия.

1. Симптомы наружного кровотечения трудно спутать. Это открытая рана (порез, перелом, ранение), из которой идет кровь. Пострадавший может быть в сознании, в обмороке или возбужден. Лицо бледное.
2. Капиллярная сеть состоит из очень тонких и мелких сосудов. Даже при неглубоком ранении видно, как кровь постепенно сочится из раны. С подобными ранениями часто встречаемся в быту (порезы рук, ссадины и царапины на коже).
3. Для повреждения вен характерно следущее: более обильная кровопотеря, кровь темная, может сворачиваться в сгустки, одежда раненого быстро промокает. Опасным для жизни может быть кровотечение из крупных вен в области шеи.
4. Повреждение артерии наиболее тяжело переносится пострадавшим. Кровопотеря быстро нарастает. Из раны идет алая пульсирующая кровь. Общее состояние объективно быстро ухудшается. Обращает на себя внимание бледность лица, синюшность губ, липкий холодный пот на лбу.

Смешанный вид характерен для массивных травм. В таких случаях повреждаются все типы сосудов. Крупные стволы вен проходят рядом с артериями, поэтому и повреждаются вместе.

Оказание доврачебной помощи

Любые сосуды содержат факторы свертывания, которые самостоятельно вырабатывают тромбы для закупорки повреждения. Для этого необходимо время и поддержка. Доврачебная помощь при кровотечениях требует умения работать быстро.

При несильном капиллярном кровотечении

При капиллярных кровотечениях необходимо, по возможности, промыть рану чистой водой, смазать йодом и наложить давящую повязку из марли, бинта или другой чистой материи. Если повреждена нога или рука, нужно придать ей приподнятое положение.

Если кровотечение из вен

Наружные венозные кровотечения чаще наблюдаются при травмах рук, ног, головы и шеи. В случаях кровотечения из расширенных вен пищевода кровь попадает в желудок, затем выделяется с рвотой или испражнениями. Такой вид тоже относится к наружным.

На рану накладывают плотную тугую повязку. Это нужно делать в приподнятом положении руки или ноги.

Артериальное кровотечение

Остановка артериального кровотечения из мелких и средних артерий возможна также, как в случае венозного, — давящей повязкой.

При повреждении крупной артерии применяются различные методы прижатия сосуда к кости. Этими способами достигается прекращение притока крови к поврежденному месту, предпринятые меры действенны только на время сдавления.

Способы доврачебной остановки кровотечения

Кроме давящей повязки, при сильных кровотечениях применимы другие способы.

Наложение жгута

В качестве «жгута» применяют подручные средства (шарф, платок, ремень, пояс, галстук). Жгут накладывается только при ранениях рук и ног. Место наложения всегда должно быть выше раны. Импровизированное средство завязывают крепким узлом, для усиления давления под виток ткани подсовывают кусок ветки, ручку и закручивают. В результате кровотечение останавливается, конечность заметно бледнеет. Такой жгут можно держать на конечности не более двух часов. При передаче пострадавшего врачу «Скорой помощи» сообщите о времени наложения жгута. Еще лучше подсунуть записку в повязку.

Сгибание конечности в суставе

Данная мера позволяет уменьшить приток крови при ранениях в подколенной и локтевой области. Согнутую конечность следует зафиксировать ремнем, галстуком или веревкой. Бедренная артерия пережимается максимальным подтягиванием бедра к животу.

Придавливание сосуда пальцами к костному основанию

Чтобы выиграть время на подготовку другого способа остановки кровотечения и транспортировку, рукой, кулаком или ладонью с силой прижимается сосуд над местом ранения. Таким методом долго пользоваться невозможно, но его приходится применять при ранении бедренной и плечевой артерии. Прижать сонную артерию к остистому отростку позвоночника еще сложнее.

Внутреннее кровотечение

Кровотечение во внутренние замкнутые полости возникает при сильном ударе, падении, сдавливании. При этом отсутствуют видимые повреждения на кожных покровах. Кровь изливается в полость черепа, плевру, брюшину, может сдавливать жизненно важные органы (мозг, сердце, легочную ткань). Рассчитывать на самопроизвольный тромбоз сосудов не приходится. Такие травмы могут быстро привести к смерти.

Для распознавания нужно учитывать признаки:

• значительная бледность кожи;
• посинение губ;
• слабый и частый пульс;
• поверхностное учащенное дыхание;
• заторможенность пострадавшего;
• жалобы на головокружение, потемнение в глазах;
• обморочное состояние.

На доврачебном уровне оказать помощь таким пострадавшим практически невозможно. Следует только обеспечить покой, по возможности, приложить холод к голове или животу, если можно, определить характер травмы.

При любом подозрении на кровотечение необходимо вызвать «Скорую помощь».

Что могут сделать специалисты «Скорой»

Первая медицинская помощь при кровотечениях начинается на этапе «Скорой помощи». Многие подстанции для этого держат травматологические специализированные бригады. Врачу значительно легче, чем непосвященному человеку, провести диагностику.

Алгоритм действий зависит от степени тяжести состояния пострадавшего.

Наложенные первичные средства врач оставляет, если все сделано правильно. Для остановки наружного кровотечения имеются резиновые жгуты, средства фиксации. «Закрутку» на конечности можно снять после более высокого наложения жгута.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

В качестве кровоостанавливающих средств вводятся внутривенно викасол, хлорид кальция, ставится система с аминокапроновой кислотой.

Если кровотечение продолжается, врач пережимает поврежденные сосуды в ране зажимом.

При обширной кровопотере вводится обычный физраствор. Главное – обеспечить восполнение жидкости.

Дальнейшие мероприятия будут проводиться в стационаре.

От своевременной и правильной помощи на догоспитальном этапе зависит жизнь пострадавшего. Часто пациенты, перенесшие травмы с кровотечением, разыскивают своих спасителей специально, чтобы поблагодарить.

Открытый артериальный проток у новорожденных

Как быстро остановить кровь из раны

• Лечение суставов
• Похудение
• Варикоз
• Грибок ногтей
• Борьба с морщинами
• Высокое давление (гипертония)

Факторы, определяющие объем кровопотери и исход кровотечений

1. Объем и скорость кровопотери (!!!).

2. Общее состояние организма.

3. Эффективность механизмов адаптации к кровопотере.

4. Пол и возраст.

5. Роль органа, в который произошло кровоизлияние.

6. Неблагоприятные факторы внешней среды.

Острая кровопотеря

Острая кровопотеря — это быстрая безвозвратная потеря крови организмом в результате кровотечения через стенки поврежденных сосудов.

Классификация тяжести кровопотери по лабораторным показателям.

Степень кровопотери	Кровопотеря (мл)	Потеря ГО в %	Эритроциты х1012/л	Гемоглобин г/л	Гематокрит %
Легкая Компенси-рованная Субкомпен-сированная Декомпен-сированная	До 500,0 До 1000,0 До 1500,0 Более 1500,0	До 10 До 20 До 30 Более 30	4,0-3,8 3,7-3,2 3,1-2,4 2,3 и ниже	108-103 102-83 82-63 62 и ниже	До 39 38-32 31-23 22 и ниже

ПАТОГЕНЕЗ КРОВОПОТЕРИ

Кровотечение → уменьшение ОЦК → несоответствие ОЦК и сосудистой емкости → снижение общего периферического сопротивления → снижаются ударный объем сердца (УОС) и минутный объем кровообращения (МОК) → снижение артериального давления → артериолоспазм (ценрализация кровообращения) → дальнейшее снижение УОС → деценрализация кровообращения → ухудшение кровоснабжения жизненно важных органов

снижение УОС и МОК → снижение артериального давления → артериолоспазм (ценрализация кровообращения) → ухудшение микроциркуляции → метаболический ацидоз → парез капиллярного русла → деценрализация кровообращения → ухудшение кровоснабжения жизненно важных органов

Компенсаторно-приспособительные механизмы при острой кровопотере

1. Веноспазм.

2. Приток тканевой жидклсти (аутогемодилюция)

3. Тахикардия.

4. Олигурия.

5. Гипервентиляция.

6. Артериолоспазм.

Клиническая картина кровотечений

I/ Общие симптомы (клиника кровопотери): слабость, головокружение, шум в голове, звон в ушах, головная боль, боль в области сердца, тошнота, мелькание мушек перед глазами, холодный липкий пот, учащение дыхания, частый и малый пульс, снижение артериального и центрального венозного давления, олигурия и анурия, потеря сознания.

II/ Местные симптомы (клиника кровотечения) .

Повреждения магистральных кровеносных сосудов: рана в проекции кровеносного сосуда; кровотечение из раны; снижение или отсутствие пульсации артерии дистальнее места ранения; наличие пульсирующей гематомы в области раны; бледность кожи и похолодание конечности дистальнее раны; развитие парестезий, парезов, ишемической контрактуры; ишемическая гангрена конечности.

Внутрибрюшное кровотечение: Боли в животе живот незначительно вздут, мягкий, болезненный во всех отделах, слабо выражены положительные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука в боковых. Определяется положительный симптом “ваньки-встаньки” — вынужденное полусидячее положение, пациент не может лечь из-за появления сильных болей в надключичной области, обусловленных раздражением диафрагмального нерва. При влагалищном исследовании у женщин отмечается нависание заднего свода влагалища, при ректальном исследовании — нависание передней стенки прямой кишки.

Скопление крови в плевральной полости: боли в груди, одышка, кашель с кровавой мокротой, ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, притупление перкуторного звука, ослабление голосового дрожания, при аускультации резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне скопления крови..

Cкопление крови в полости перикарда беспокойство пациента, одышка, боль в области сердца, тахикардия, гипотония, исчезает сердечный толчок, при перкуссии определяется расширение границ относительной и абсолютной тупости сердца, при аускультации — глухие сердечные тоны.

Скопление крови в полости сустава увеличение объема сустава, сглаженность его контуров, ограничение подвижности, резкая болезненность при пальпации и движениях, симптом флюктуации. При повреждении коленного сустава определяется симптом баллотирования надколенника.

Патофизиологические изменения в организме при острой кровопотере

Библиографическое описание:

Гакаев, Д. А. Патофизиологические изменения в организме при острой кровопотере / Д. А. Гакаев. — Текст : непосредственный // Медицина и здравоохранение : материалы IV Междунар. науч. конф. (г. Казань, май 2016 г.). — Казань : Бук, 2016. — С. 37-40. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/194/10524/ (дата обращения: 19.08.2020).



Кровотечение является одной из самых драматичных ситуаций в медицине и потому занимает особое место в хирургии. Кровотечение — обязательный признак любой раны, который в той или иной степени выраженности сопутствует любому хирургическому вмешательству и манипуляции. Кровотечение — состояние, сейчас, в данную минуту, угрожающее жизни больного и требующее быстрых действий, направленных на его остановку.

Оценка тяжести кровопотери является крайне важной, так как именно она определяет характер нарушений кровообращения в организме больного и опасность кровотечения для жизни пациента. Смерть при кровотечении наступает вследствие расстройства кровообращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность), а также, что значительно реже, в связи с потерей функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ и продуктов обмена). Решающее значение в развитии исхода кровотечения имеют два фактора: объём и скорость кровопотери. Одномоментную потерю около 40 % объёма циркулирующей крови (ОЦК) считают несовместимой с жизнью. В то же время бывают ситуации, когда на фоне хронического или периодического кровотечения больные теряют значительный объём крови, резко снижены показатели красной крови, а пациент встаёт, ходит, а иногда и работает. Значение имеют также и соматические заболевания, на фоне которых возникает кровотечение, а также пол и возраст [1].

Основой патогенеза острой кровопотери является острая гиповолемия, ведущая к синдрому малого сердечного выброса и гипоперфузии тканей — к острой циркуляторной гипоксии. При массивной кровопотере тяжесть циркуляторной гипоксии усугубляется присоединением анемической, а в последующем и дыхательной гипоксии.

Острая прогрессирующая гиповолемия проявляется нарастающей тахикардией, падением АД и ЦВД, ухудшением микроциркуляции и реологических свойств крови, развитием ДВС-синдрома, внутриклеточного отека и ацидоза, метаболического и дыхательного ацидоза и в конечном счете — к выраженной полиорганной недостаточности.

Защитно-приспособительные реакции организма при острой кровопотере направлены на устранение и компенсацию несоответствия между объемом крови и емкостью сосудистого русла, на повышение гемостатического потенциала и кислородного снабжения тканей жизненно важных органов.

Первичной компенсаторной реакцией на потерю крови является спазм артерий и артериол, возникающий рефлекторно в результате раздражения рецепторных сосудистых зон и повышения тонуса симпатической части вегетативной нервной системы. Благодаря этому даже при большой потере крови, если она протекает медленно, может сохраняться нормальный уровень артериального давления. Уменьшение просвета мелких артерий и артериол ведет к повышению общего периферического сопротивления, нарастающего в соответствии с массой потерянной крови и снижением объема циркулирующей крови, что, в свою очередь, приводит к уменьшению венозного притока к сердцу. Рефлекторное учащение сердечного ритма в начальной стадии кровопотери в ответ на уменьшение артериального давления и изменение химического состава крови какое-то время поддерживает сердечный выброс, но в дальнейшем он неуклонно падает. В стадии компенсации помимо учащения сердечного ритма увеличивается сила сокращения сердца и уменьшается количество остаточной крови в полостях желудочков сердца. В терминальной стадии сила сердечных сокращений уменьшается, остаточная кровь в желудочках полностью не используется. При кровопотере меняется функциональное состояние миокарда, снижается максимально достижимая скорость его сокращения.

У здорового человека этот механизм в состоянии нивелировать острую утрату 10–15 % ОЦК без существенной активации других механизмов компенсации. Ранней реакцией организма также является активация гипофизарно-надпочечниковой системы, что сопровождается резким выбросом в кровь значительного количества катехоламинов, кортикостероидных гормонов, АДГ, альдостерона. Гиперкатехолемия вызывает тахикардию, усиливает сократительную способность миокарда, приводит к повышению венозного тонуса и спазму сосудов периферических органов с централизацией кровообращения. Следует, однако, учитывать, что длительный и выраженный периферический спазм неизбежно сопровождается гипоксией тканей, нарастающим метаболическим ацидозом и другими обменными нарушениями, При тяжелой кровопотере централизация кровообращения является временным, быстро истощающимся механизмом компенсации. Клинически периферический спазм проявляется бледностью и потливостью кожи, похолоданием конечностей, увеличением более чем на 3–4 градуса градиента между центральной и периферической температурами, повышением диастолического АД до 90–100 мм рт. ст. и т. д. [2, 4].

Снижение диуреза (норма 0,7–1,2 мл\кг\час) отражает развитие периферического спазма особенно тонко и быстро. Это связано с тем, что мочевыделительная функция почек находится в большой зависимости от интенсивности кровотока и АД. Почки наиболее остро реагируют снижением диуреза на периферическую вазоконстрикцию при острой гиповолемии. Известно, что при снижении систолического АД ниже 70–60 мм рт. ст. клубочковая фильтрация и мочеотделение прекращаются. Острое снижение АД на 30 % от исходного ведет к падению скорости почечного кровотока в 4,7 раз. При тяжелых кровопотерях выраженное снижение кровотока в почках ведет к их глубокой ишемии с развитием тубулонекроза и в последующем — ОПН. Тяжесть поражения почек усугубляется повышением их чувствительности в условиях ишемии к повреждающему действию экзо- и эндотоксинов. Важнейшим фактором поражения почек при острой кровопотере является развитие ДВС-синдрома с нарушением реологических свойств крови, микрополитромбозом. Таким образом, изменения почек и их функции при острой кровопотере можно характеризовать, как развитие синдрома «шоковой почки» [3, 5].

Кровопотеря, как и любая гиповолемия всегда повреждает легкие, поскольку легочный капиллярный фильтр забивается агрессивными метаболитами, микроэмболами. Развивается отек легочной интерстиции, нарушается синтез сурфактанта с развитием ателектазов, т. е. развивается респираторный дистресс-синдром. Развивается гипоксия легочная.

Важнейшей защитной реакцией организма на кровопотерю является репаративный приток интерстициальной жидкости в сосудистое русло, который развивается незамедлительно вслед за кровопотерей. В первые минуты после развития острой гиповолемии он в состоянии поставить в сосудистое русло интерстициальную жидкость в объеме 10–15 % нормального ОЦК. По экспериментальным данным, аварийный выброс интерстициальной жидкости в кровь способен восстановить исходный ОЦП через 30 минут после потери 25 % ОЦК и через 120 минут после потери 40 % ОЦК. Выраженность нарастающей гидремии пропорциональна объему кровопотери. Она наиболее интенсивна в первые 1–2 часа после кровопотери и может продолжаться до 2–3 суток. Поступление в кровеносное русло интерстициальной жидкости осуществляется в две фазы.

Первая фаза — это незамедлительное и массивное поступление в кровь через стенку капилляров безбелкового изотонического фильтрата интерстициальной жидкости.

Вторая фаза — это длительное усиление поступления в кровеносное русло через лимфатические протоки лимфы, богатой белками и особенно — альбумином. В условиях гиперкатехолемии и централизации кровообращения лимфа выделяется в повышенных количествах и, этот механизм компенсирует не только потерю объема крови, но и потерю белка.

Компенсаторный приток интерстициальной жидкости не только устраняет гиповолемию, но и улучшает реологические свойства крови за счет ее разжижения. Гидремия препятствует патологическому депонированию крови, способствует вымыванию и включению в активную циркуляцию ранее депонированных и секвестрированных эритроцитов.

При массивных кровопотерях компенсаторные возможности репаративного притока интерстициальной жидкости весьма ограничены. Он интенсивен лишь в первые 15–30 минут и быстро истощается. Особенно снижены его возможности при травмах, заболеваниях, связанных с обезвоживанием, у истощенных больных, у стариков [6, 7].

Кровопотеря вызывает гиперкоагуляцию, что способствует тромбированию кровоточащих сосудов и остановке кровотечения. Но первоначально благоприятное, защитно-приспособительное, повышение свертываемости крови при выраженной стимуляции системы гемостаза в случаях массивных кровопотерь быстро приобретает патологический характер, сопровождается возникновением и прогрессирующим развитием ДВС-синдрома, что может вызвать образование тромбов в крупных сосудах с развитием инфарктов в различных органах и тканях. Множественное и повсеместное образование агрегатов форменных элементов крови и микросгустков ухудшает реологические свойства крови, блокирует микроциркуляцию, что сопровождается ишемическим поражением органов и тканей с развитием и прогрессированием полиорганной недостаточности. Развивающийся ДВС-синдром быстро истощает свертывающую и противосвертывающую системы, вызывает коагулопатию потребления, активизирует фибринолиз, что ведет к повышенной коагулопатической кровоточивости вплоть до развития неудержимых кровотечений.

Возникновение при тяжелых кровопотерях тромбинемии с рассеянным внутрисосудистым микросвертыванием крови обосновывает целесообразность применения гепарина и трансфузий больших доз свежезамороженной плазмы. Эксперименты на собаках показали, что гепарин резко повышает устойчивость животных к кровопотере и длительной постгеморрагической гипотензии. Но следует подчеркнуть, что применение гепарина в клинике допустимо лишь при условии окончательного гемостаза; использование гепарина при продолжающемся кровотечении недопустимо.

Таким образом, проблема лечения тяжелой кровопотери — это прежде всего проблема возможно раннего устранения острой гиповолемии на фоне эффективного (временного или окончательного) гемостаза. При массивном кровотечении организм погибает от острой гиповолемии (синдрома малого сердечного выброса) намного раньше, чем одновременно происходящее снижение содержания эритроцитов и гемоглобина в крови упадет до уровня, не совместимого с жизнью. При запаздывании с восполнением объема массивной кровопотери проблема ее эффективного лечения становится и проблемой реологической, микроциркуляторной, проблемой регидратации больного, нормализации транскапиллярного обмена, купирования ДВС-синдрома, коррекции метаболического ацидоза, обеспечения редепонирования и ресеквестрации эритроцитов, устранения анемии, нормализации функции жизненно важных органов и органов, непосредственно регулирующих состояние гомеостаза (почки, легкие) и др. Совершенно очевидно, что эти проблемы не могут быть решены одним лишь переливанием донорской крови; их эффективное решение определяется проведением сложной и многоплановой терапии. Необходимо подчеркнуть, что инфузионно-трансфузионная терапия при лечении кровопотерь большого объема не может быть заменена ничем.

Литература:

1. Братусь В. Д., Шерман Д. М. Геморрагический шок, патофизиология и клинические аспекты. Киев: Наук. Думка. 1989.
2. Гакаев Д. А. Влияние шума и инфразвуков на организм человека. Молодой ученый. 2015. № 15. С. 261–264.
3. Гакаев Д. А. Медико-экологические условия как одни из факторов возникновения туберкулеза населения Чеченской Республики. В сборнике: Медицина: вызовы сегодняшнего дня Материалы III Международной научной конференции. 2016. С. 1–4.
4. Орговский Т., Хагельский С., Бадовский А. Этиологические и патогенетические факторы при геморрагическом и травматическом шоке. – Военно-медицинский журнал. – 1977. – № 8. – с. 85–88.
5. Селезнев С. А., Мазуркевич Г. С. Патогенез травматического шока (критический анализ современных представлений). – В кн.: Травматический шок. Л., 1975.
6. Убаева Р. Ш., Гакаев Р. А., Ирисханов И. В. Основы системной экологии. Назрань, 2015.
7. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. М., 1976.

Основные термины (генерируются автоматически): интерстициальная жидкость, кровопотеря, острая кровопотеря, реологическое свойство крови, сосудистое русло, централизация кровообращения, артериальное давление, кровеносное русло, малый сердечный выброс, массивная кровопотеря.

Похожие статьи

Динамика морфометрических показателей изменения…

сосудистое русло, массивная кровопотеря, малый сердечный выброс, кровеносное русло… Выдающиеся анатомы и их вклад в мировую науку. Важнейшей заслугой Мальпиги является открытие капиллярного кровообращения (объектом.

Как организована трансфузиологическая помощь в арктической…

– первая фаза, — это срочный переход интерстициальной жидкости в сосудистое русло, с развитием дефицита ее в интерстициальном секторе (пространстве) до 1 литра в течение 36–40 часов после начала кровопотери

Роль искусственного кровообращения во время операций на…

Основными причинами, снижающими рО2 во время искусственного кровообращения, являются изменение объемной скорости перфузии, состояние сосудистого русла, централизация кровообращения, степень гипотермии…

Управляемая гемодилюция как кровосберегающий метод…

Для минимизации кровопотери в настоящее время используют инфузию кровезаменителей по методике нормоволемической и

Положительный эффект предоперационной гемодилюции на систему транспорта кислорода проявляется за счет улучшения реологических свойств крови.

Диагностика ДВС-синдрома в хирургической практике

Острая прогрессирующая гиповолемия проявляется нарастающей тахикардией, падением АД и ЦВД, ухудшением микроциркуляции и реологических свойств крови, развитием ДВС-синдрома, внутриклеточного отека и ацидоза…

Эффективность различных методик гемостаза при острых…

Падение артериального давления указывает на наличие значительной кровопотери и требует немедленного восполнения объема циркулирующей крови.

По экспериментальным данным, аварийный выброс интерстициальной жидкости…

Внутрибрюшные кровотечения после различных вариантов…

В ответ на острую кровопотерю в организме больного вследствие уменьшения объема крови формируется компенсаторная симпатическая катехоламиновая реакция, сопровождающаяся с резким выбросом в ток крови большого количества вазопрессоров.

Тромбоэмболия легочной артерии в акушерской практике

[10]. В результате чего развиваются спазм ветвей легочной артерии, острое легочное сердце, уменьшение сердечного выброса, снижение

Острая тромбоэмболия проявляется яркой симптоматикой только при окклюзия более 30–50 % легочного артериального русла.

Распространенность кровотечений из варикозно расширенных вен…

Падение артериального давления указывает на наличие значительной кровопотери и требует немедленного восполнения объема циркулирующей крови. Практическая часть.

Компенсаторные механизмы организма при кровотечениях

Главная/Статьи/Компенсаторные механизмы организма при кровотечениях

29/01/2016

При возникновении кровотечения организм немедленно начинает задействовать компенсаторные механизмы, направленные на поддержание нормально АД и на максимально быстрое восполнение потерянных элементов крови.

Причинами, вызывающими кровотечения являются: травмы, оперативные вмешательства, онкологические и гинекологические заболевания, септические поражения организма, роды и т.д.
Состояние, сопровождающееся кровопотерей, называют массивным кровотечением, при котором пострадавшему требуется срочная медицинская помощь. Признаки кровопотери, возникающие при уменьшении первичного объёма крови:

• уменьшение (спадение) вен
• снижение артериального давления
• бледность и влажность (появление испарины) кожи и слизистых оболочек
• затемнение роговицы глаз
• наличие тахикардии
• спутанность сознания

Чем больше и массивней кровотечение, тем быстрее нарастают признаки, и наступает геморрагический шок.

Определение степени тяжести кровотечения

В современной медицине кровотечения, в зависимости от объёма потерянной крови за определённый промежуток времени. При этом одним из главных показателей, которые помогают оценить степень кровопотери, является артериальное давление (АД):

• малая кровопотеря (менее 200 мл), АД не снижено
• средняя (до 500 мл), АД снижено на 10-15%
• большая (до 2000 мл), АД снижено до 90-80 мм. рт. столба
• массивная (до 3500 мл), АД снижено до 50-60 мм. рт. столба
• смертельная (более 3500 мл), АД ниже 60

Для оценки состояния и оказания адекватной медпомощи необходим постоянный мониторинг АД и пульса. Каким тонометром лучше пользоваться для определения АД? Более удобным считается автоматический тонометр, но его не всегда можно использовать в критических ситуациях. В любом случае для контроля за уровнем АД необходим исправный и поверенный механический или автоматический тонометр, также обязательно нужно следить за динамикой внешних признаков кровопотери, описанных выше.

Компенсаторные механизмы при кровопотере

При возникновении кровотечения организм немедленно начинает задействовать компенсаторные механизмы, направленные на поддержание нормально АД и на максимально быстрое восполнение потерянных элементов крови. Так если кровотечение не является артериальным, а потеря крови происходит медленно, то нарушения в организме наступают не скоро и бывают не очень серьёзными. К компенсаторным механизмам можно отнести:

• возбуждение симпатической нервной системы, в результате чего усиливается функциональность надпочечников и в кровоток выбрасывается адреналин и норадреналин в 5-100 раз выше нормы
• спазм (сужение) вен, вызванный раздражением особых рецепторов
• транспортирование кислорода полностью переключается на жизненно важные органы — сердце, печень, головной мозг и почки
• увеличение сократительной деятельности миокарда, раскрытие артериовенозных шунтов, направленное на централизацию кровообращения
• ускорение процесса свёртываемости крови под воздействием высокой концентрации тромбина
• развитие метаболического смещения кислотно-щелочного баланса (pH)
• поступление межтканевой жидкости в кровяное русло для нормализации уровня плазмы

Эти компенсаторные механизмы позволяют некоторое время (в зависимости от интенсивности и вида кровотечения) поддерживать необходимое АД, уровень гемоглобина на достаточном для жизнеобеспечения уровне.Запущенный компенсаторный механизм не останавливается даже после остановки кровотечения: АД остаётся пониженным на 10-20% в течение 6 часов, кровоток в почках восстанавливается в течение 5-10 часов, в лёгких — 0,5-2 часа, а в мелких сосудах и капиллярах — через 3-7 дней. Полное восстановление организма после кровопотери происходит через 2-12 недель.
Стоит отметить, что компенсаторные механизмы запускаются не всегда в полном объёме. Это происходит, когда кровотечение происходит слишком быстро. Также компенсаторные механизмы слабо развиты у маленьких детей (особенно до 3-х месяцев жизни), пожилых людей, людей имеющие онкологические, сердечно-сосудистые и некоторые инфекционные заболевания.
В любом случае, пострадавший при наличии кровотечения должен получить необходимую медицинскую помощь, направленную на остановку кровотечения и нормализацию жизненных показателей.

При каком кровотечении скорость кровопотери будет наибольшей

КРОВОТЕЧЕНИЕ, КРОВОПОТЕРЯ

Наиболее частым осложнением механических травм являются: кровотечение и острая массивная кровопотеря.

Кровотечение может быть первичным — повреждение кровеносного сосуда в момент травмы, и вторичным, которое возникает спустя некоторое время, напри­мер, вследствие дефекта сосудистой стенки при давлении на нее инородным телом (отломки костей) или некроза сосудистой стенки, возникшего на месте ушиба сосуда.

Интенсивность кровотечения зависит от вида сосуда и характера его поврежде­ния. Наибольшее практическое значение имеют кровотечения из сосудов крупного и среднего калибра. Кровотечения из сосудов малого калибра представляют опас­ность лишь при пониженной свертываемости крови, возникающей, например, в разгар острой лучевой болезни.

Различают артериальные, венозные, капиллярные и смешанные кровотечения.

Артериальное кровотечение. Кровь ярко-красного цвета, бьет пульсирующей струёй. При повреждении крупных сосудов (аорта, подключичная, бедренная арте­рия и др.) в течение нескольких минут может произойти кровопотеря, несовмести­мая с жизнью. Однако при ранении даже крупного артериального ствола смертель­ного кровотечения может не наступить в результате того, что поврежденный сосуд сдавливается гематомой, в его просвет ввертывается внутренняя оболочка и обра­зуется тромб.

Венозное кровотечение. Давление в венах значительно ниже, чем в артериях, поэтому кровь вытекает медленно, равномерной и непрерывной струёй. Цвет крови темно-вишневый. Такое кровотечение реже приводит к массивной кровопо-тере. Однако при ранении вен шеи, груди в их просвет в момент вдоха может поступить воздух, что вызывает грозное осложнение — воздушную эмболию.

Капиллярное кровотечение возникает при повреждении мельчайших крове­носных сосудов (неглубокие порезы кожи, ссадины). Кровь из раны вытекает медленно, по каплям. При нормальной свертываемости крови прекращается са­мостоятельно.

Смешанное кровотечение наблюдается при одновременном ранении артерий и вен. Этот вид кровотечения характерен при повреждениях печени, селезенки, почек (паренхиматозное кровотечение). Сосуды паренхиматозных органов не спа­даются, поэтому самостоятельной остановки такого кровотечения почти никогда не происходит.

В зависимости от того, куда изливается кровь из поврежденного сосуда, разли­чают кровотечения наружные и внутренние.

Наружное кровотечение — кровь вытекает из раны или естественных отверстий человека.

Внутреннее кровотечение — кровь скапливается в тканях и замкнутых полос­тях тела.

Распознавание наружных кровотечений обычно не вызывает затруднений. Ди­агностика внутренних кровотечений в ряде случаев представляет определенную сложность.

При внутритканевьк кровотечениях больной жалуется на сильные боли в ране­ной конечности. Вследствие формирующей гематомы объем поврежденного сег­мента конечности увеличивается, мягкие ткани становятся напряженными. Ниже уровня повреждения магистральной артерии отмечается бледность кожи, похолода­ние конечности. При этом пульс на периферических сосудах может отсутствовать.

Диагностика кровотечений в полости тела основывается на общих признаках массивной кровопотери, локальной симптоматики, появляения крови в той или иной полости (см. Черепно-мозговая травма, Травма груди, Травма живота).

При любых травмах, сопровождающихся повреждением крупных кровеносных сосудов, следует хотя бы предположительно определить степень кровопотери. О вероятной степени кровопотери можно судить на основании характера и локализа­ции травмы.

Условно принято считать, что при переломах бедренной кости кровопотеря достигнет 1000—1500 мл; костей голени — 600—700 мл; плечевой кости — 300— 400 мл; костей предплечья — 100—200 мл; таза — 1500—2000 мл. Внутрибрюшные и внутриплевральные кровотечения могут сопровождаться кровопотерей до двух и более литров.

О величине кровопотери можно судить также по индексу Алговера: отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления (табл. 14).

Таблица 14 Определение величины кровопотери с помощью индекса Алговера

При острой массивной кровопотере больной предъявляет жалобы на голово­кружение, потемнение в глазах и мелькание «мушек», зевоту, жажду, тошноту. У него отмечаются: бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот, учащенное дыхание, частый и слабый пульс; по мере утяжеления состояния падает артериальное давление, наступает помрачение созна­ния, зрачки расширяются, дыхание приобретает патологический характер — типа Чейна-Стокса.

Борьба с острой кровопотерей реализуется путем остановки кровотечения и восполнения кровопотери.

При оказании первой медицинской и доврачебной помощи осуществляют вре­менную остановку наружного кровотечения прижатием поврежденного сосуда на протяжении, резким сгибанием и фиксацией в этом положении конечности, нало­жением давящей повязки, кровоостанавливающего жгута или закрутки.

Прижатие поврежденного сосуда на протяжении — сдавливание артерии выше места ее ранения и вены — ниже места ее ранения.

Пальцевое прижатие сосуда к подлежащим костным образованиям обеспечива­ет немедленную остановку кровотечения, что позволяет выиграть время для оста­новки кровотечения другими способами.

Для каждого крупного артериального ствола имеются типичные места, где производят его пальцевое прижатие (рис. 15).

Сгибание конечности с последующей фиксацией ее в этом положении. Способ применим при кровотечении из ран, расположенных у основания конечностей. При ранении предплечья и голени конечность фиксируют в локтевом и коленном суставах; плеча — руку заводят до отказа за спину и фиксируют, бедра — ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах и фиксируют в положении, приве­денном к животу (рис. 16).

Давящая повязка. Показана при венозном кровотечении и ранениях небольших артерий. На рану накладывают несколько слоев марли, а сверху плотный ком ваты и туго бинтуют (рис. 17).

Конечность следует уложить в приподнятом положении, а поверх повязки положить пузырь со льдом (холодной водой) и умеренный груз — мешочки с песком. Сдавленные повязкой поврежденные сосуды могут затромбироваться, и поэтому данный способ временной остановки кровотечения может стать оконча­тельным.

Кровоостанавливающий жгут. Жгут должен применяться по строгим показаниям. Абсолютными показаниями следует считать ранения с повреждением магистраль­ных сосудов, локализующиеся выше коленного и локтевого суставов. Относитель-

Рис. 15. Места пальце-Рис. 16. Остановка кровотечения путем максимального вого прижатия артерии сгибания конечности при ранении

ными показаниями являются: отрывы, длительное сдавление дистальных отделов конечности, когда жгут применяется с целью профилактики вторичного кровотече­ния и уменьшения последующей токсимии. Его накладывают выше места крово­течения и по возможности ближе к ране (рис. 18). Последовательность и правила наложения жгута:

— место предполагаемого наложения жгута обертывают несколькими слоями бинта;

— жгут растягивают и делают 2—3 оборота вокруг конечности по подложенно­му бинту;

— концы жгута закрепляют с помощью цепочки и крючка;

— конечность должна быть перетянута до полной остановки кровотечения и исчезновения пульса на дистальных артериях;

— поверх жгута повязку накладывать запрещается;

— после наложения жгута следует ввести обезболивающий препарат;

— время наложения жгута указывается в записке, которую прикрепляют к одежде пострадавшего.

Вместо жгута может быть применена закрутка. При ее наложении используются подручные средства (ремень, полотенце, толстая веревка). Подручный материал свободно завязывают вокруг конечности и образуют петлю. В петлю вводят палку, отвертку, т. п. и вращательным движением петлю закручивают, пока кровотечение не остановится. После чего указанную палку (отвертку) надежно фиксируют. Для предупреждения ущемления кожи при закручивании под образующийся узел под­кладывают какую-либо плотную прокладку. Все правила наложения закрутки ана­логичны правилам наложения жгута.

Жгут (закрутку) можно держать на нижней конечности не более 2 ч, а на верхней — 1,5 ч. Пребывание жгута (закрутки) на конечности сверх указанных сроков приведет к необратимым изменениям, омертвению конечности. Если эва­куация задерживается, то по истечении критического времени для частичного восстановления кровообращения в конечности жгут (закрутку) необходимо снять или ослабить на 10—15 минут, а затем наложить вновь несколько выше или ниже того места, где он находился. На этот период артериальное кровотечение преду­преждают пальцевым прижатием артерии на протяжении.

Рис. 17. Остановка кровотечения с помощью давящей повязки

Рис. 18. Техника наложения кровоостанав­ливающего жгута а) — растягивание жгута; б) — фиксация жгута с помощью цепочки и крючка

В ряде случаев, например, при функционировании в очаге поражения бригад экстренной доврачебной помощи, представляется возможным при массивных кро-вопотерях начать внутривенное введение инфузионных растворов перед тем, как направить пострадавших на первый этап медицинской эвакуации.

Всех пострадавших с кровопотерей, а равно и с наложенными жгутами (закрут­ками) следует немедленно эвакуировать для оказания врачебной помощи. При массивной кровопотере, в целях предупреждения анемизации головного мозга, больному придают положение, при котором голова находится ниже туловища.

При первой врачебной помощи предусматриваются окончательная или времен­ная остановка наружного кровотечения и поддерживание жизненных функций организма при большой кровопотере.

Прежде всего обращают внимание на раненых с наложенными жгутами. Если жгут находится на конечности более чем 2 ч., то снятие его должно осуществляться только после блокады поперечного сечения растворами местных анестетиков с последующей оценкой жизнеспособности конечности.

Окончательную остановку наружного кровотечения, при имеющихся возмож­ностях, лучше всего сделать в процессе первичной хирургической обработки раны. При отсутствии таких возможностей показаны прошивание сосуда в ране, наложе­ние на него кровоостанавливающего зажима, тугая тампонада раны. Однако про­шивание сосуда и тем более наложение на него зажима не всегда осуществимы, т. к. поврежденный (разорванный) сосуд «уходит» вглубь тканей. Кроме того, в настоящее время пересматриваются рекомендации об использовании кровооста­навливающего зажима в целях временной остановки кровотечения в виду того, что при этом повреждаются оболочки сосуда, подчас на значительном протяжении, что в последующем затруднит проведение восстановительной операции на артериях.

Таким образом, если прошить кровоточащий сосуд в ране не удалось и рана глубокая и широкозияющая, ее туго тампонируют и поверх накладывают давящую повязку. Тугая тампонада может быть средством не только временной, но и окончательной остановки кровотечения. Следует помнить, что тугая тампонада противопоказана при локализации ран в области подколенной ямки, т. к. она часто приводит к омертвению конечности.

О методе остановки кровотечения и состоянии конечности после снятия жгута необходимо сделать запись в медицинской карточке.

Не менее важной задачей при оказании первой врачебной помощи является восполнение массивной кровопотери — внутривенное переливание кровозамеща-ющих жидкостей. Для этих целей используют коллоидные среды — полиглюкин, реополиглюкин и др. и кристаллоидные растворы — Рингера, лактасол и др. в соотношении 1:1. Из существующих кровезаменителей наиболее эффективным при кровопотере является полиглюкин, обладающий выраженным коллоидно-осмоти­ческим действием и длительностью циркуляции в сосудистом русле, благодаря чему жидкость из тканей быстро поступает в кровеносное русло и удерживается в нем. Инфузия полиглюкина нормализует объем циркулирующей крови, артериаль­ное давление, коронарный кровоток, газообмен.

Количество и скорость вливания кровезаменителей устанавливается на основа­нии ориентировочной оценки кровопотери: тип травмы, клинические признаки острой кровопотери, индекс Алговера.

Пример: У раненого открытый перелом бедра, наружное кровотечение останов­лено. Жалобы на головокружение, жажду, тошноту. Кожный покров и видимые слизистые оболочки — бледные, пульс 110 слабого наполнения и напряжения, систолическое артериальное давление 85 мм рт. ст. (индекс Алговера — 1,3). Указанные признаки свидетельствуют, что пострадавший потеря;-, по меньшей мере около 1500 мл крови. Поэтому ему необходимо струйно-капельным методом ввести такое же количество кровезаменяющих жидкостей. Переливание кровезаменителей в такой дозе не грозит перегрузкой сердечно-сосудистой системы, т. к. адекватное восполнение кровопотери достигается при превышении объема влитой жидкости над объемом потерянной крови в 1,5—2 раза. Вместе с тем такое возмещение кровопотери обеспечит поддержание жизненных функций организма на период доставки раненого на следующий этап медицинской эвакуации.

Показателями улучшения гемодинамики являются: порозовение кожного пок­рова и видимых слизистых оболочек, нормализация пульса, систолического арте­риального давления и других признаков, свидетельствующих об остром обескров­ливании организма.

Остановка наружного кровотечения и указанное восполнение острой массивной кровопотери являются непременным условием транспортабельности раненых. Ис­черпывающая помощь им может быть оказана только в соответствующих лечебных учреждениях.

»

Отличная статья 0

Помогла статья? Оцените её

Факторы, определяющие объём кровопотери и исход кровотечений

Причина смерти при кровопотере — утрата функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ, продуктов обмена, детоксикационная функция и др.) и нарушение кровообращения (острая сосудистая недостаточность — геморрагический шок). Исход кровотечения определяется рядом факторов, но решающее значение имеют объём и скорость кровопотери: быстрая кровопотеря около трети ОЦК опасна для жизни, абсолютно смертельна острая кровопотеря, составляющая около половины ОЦК. При других неблагоприятных обстоятельствах смерть больного может наступить и при потере менее трети ОЦК.

Скорость и объём кровопотери зависят от характера и вида повреждённого сосуда. Наиболее быстрая кровопотеря происходит при повреждении артерий, особенно крупных. При ранении артерий более опасны краевые повреждения сосуда, чем его полный поперечный разрыв, так как в последнем случае повреждённый сосуд сокращается, внутренняя оболочка вворачивается внутрь, возможность тромбообразования больше и вероятность самостоятельной остановки кровотечения выше. При краевом повреждении артерия не сокращается — зияет, кровотечение может продолжаться длительное время. Естественно, в последнем случае объём кровопотери может быть выше. Артериальные кровотечения более опасны, чем венозные, капиллярные или паренхиматозные. На объём кровопотери влияют также нарушения в свёртывающей и противо-свёртывающей системе крови.

В исходе кровопотери важное значение имеет общее состояние организма. Здоровые люди легче переносят кровопотерю. Неблагоприятные условия возникают при травматическом шоке, предшествующей (исходной) анемии, истощающих заболеваниях, голодании, травматичных длительных операциях, недостаточности сердечной деятельности, нарушениях в свёртывающей системе крови.

Исход кровопотери зависит от быстрой адаптации организма к кровопотере. Так, при прочих равных условиях кровопотерю легче переносят и быстрее адаптируются к ней женщины и доноры, поскольку потеря крови при менструациях или постоянное донорство создают благоприятные условия для компенсации различных систем, в первую очередь сердечно-сосудистой, к кровопотере.

Реакция организма на кровопотерю зависит от условий внешней среды, в которой находится пострадавший. Переохлаждение, как и перегревание, отрицательно сказывается на приспособляемости организма к кровопотере.

Такие факторы, как возраст и пол пострадавших, также играют роль в исходе кровопотери. Как уже указывалось, женщины легче переносят кровопотерю, чем мужчины. Тяжело переносят кровопотерю дети и престарелые. У детей это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями организма. Так, для новорождённого опасна потеря даже нескольких миллилитров крови. У престарелых вследствие возрастных изменений в сердце, сосудах (атеросклероз) адаптация сердечно-сосудистой системы к кровопотере значительно ниже, чем у молодых.

Локализация кровотечения

Даже при небольших кровотечениях может возникнуть опасность для жизни пострадавшего, что определяется ролью органа, в который произошло кровоизлияние. Так, незначительное кровоизлияние в вещество головного мозга может быть крайне опасным вследствие поражения жизненно важных центров. Кровоизлияния в субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное пространства черепа, даже небольшие по объёму, могут привести к сдавлению мозга и нарушению его функций, хотя объём кровопотери не сказывается на состоянии кровообращения. Кровоизлияния в сердечную сумку, которые сами по себе, учитывая небольшой объём кровопотери, неопасны, могут привести к смерти пострадавшего из-за сдавления и остановки сердца вследствие его тампонады.

Отягчающие и смягчающие обстоятельства при назначении уголовного наказания

Обзор отягчающих и смягчающих факторов

Если судья или присяжные признают обвиняемого виновным в конце уголовного процесса, суд должен определить наказание подсудимого. Уголовные законы штата и федеральные законы часто устанавливают максимальные наказания на основе классификации правонарушений, при этом за тяжкие преступления предусмотрены самые серьезные наказания.Судьи имеют некоторую свободу действий в отношении вынесения приговора, и слушание по делу дает возможность прокурорам и обвиняемым представить доказательства для рассмотрения судом.

Отягчающие факторы

Прокуратура может предоставить доказательства отягчающих обстоятельств, которые заслуживают сурового приговора в ходе судебного разбирательства. В уголовных законах часто указываются конкретные факторы, которые должны привести к более суровому наказанию. Распространенным отягчающим обстоятельством является наличие аналогичных обвинительных приговоров. Другие отягчающие факторы обычно связаны с обстоятельствами самого правонарушения, такими как использование оружия или тяжесть травм, полученных потерпевшим.За исключением ранее вынесенных обвинительных приговоров, суд не может использовать отягчающие обстоятельства для вынесения более сурового приговора, чем обычно, если присяжные не сочтут эти факторы верными без разумных сомнений. Каннингем против Калифорнии , 549 U.S. 270 (2007).

Повторные правонарушения: Суд может наложить более суровое наказание на обвиняемого, неоднократно судимого ранее. В штатах, в которых действует закон о «трех ударах», например в Калифорнии, относительно незначительное правонарушение может привести к длительному тюремному заключению или тюремному заключению, если обвиняемый ранее имел два или более судимости.

Уязвимость потерпевшего: В некоторых юрисдикциях суд может назначить более суровый приговор, если жертва окажется уязвимой либо в соответствии с объективными стандартами, либо по отношению к обвиняемому. Уязвимость, основанная на возрасте, такая как преступление с применением насилия в отношении ребенка или мошенническая схема, направленная на пожилых людей, может быть отягчающим фактором. Другие факторы могут включать физическую или умственную инвалидность, болезнь или травму, а также инвалидность.

Роль руководителя: Если обвиняемый играл заметную роль в преступной схеме, например, руководящую или управленческую роль, некоторые юрисдикции позволяют судам рассматривать это как отягчающий фактор.Это особенно верно, если обвиняемый влиял или контролировал других лиц, причастных к преступлению.

Преступления на почве ненависти: В некоторых штатах были приняты законы, разрешающие ужесточение приговора, если штат докажет, что обвиняемый был мотивирован предубеждением или враждебностью на основе групповых характеристик. Большинство законов о преступлениях на почве ненависти включают такие категории, как раса, религия и национальное происхождение. В некоторых штатах есть такие категории, как сексуальная ориентация и гендерная идентичность.

Минимальный обязательный приговор: В отношении определенных правонарушений обстоятельства дела могут привести к принятию законов, лишающих суд дискреционного права корректировать приговор в сторону уменьшения.Законы об обязательном минимальном наказании по-прежнему распространены за многие преступления, связанные с наркотиками. Например, наказания за правонарушения, связанные с крэк-кокаином, широко варьировались от наказаний за правонарушения, связанные с кокаином в порошковой форме, из-за обязательных минимальных законов, направленных на борьбу с крэком. Закон о справедливом приговоре от 2010 г. стремился устранить несоответствие, но другие законы по-прежнему имеют аналогичный эффект.

Факторы, снижающие опасность

Защита может представить доказательства смягчающих факторов, которые способствовали бы смягчению приговора.В уголовных законах гораздо меньше внимания уделяется факторам, которые могут смягчить наказание обвиняемого, но суды постановили, что доказательства, касающиеся характера обвиняемого, могут быть представлены при условии, что они имеют отношение к процессу вынесения приговора. См. Локетт против Огайо , 438 U.S. 586 (1978). Общие смягчающие факторы включают:

• Отсутствие судимости
• Незначительная роль в преступлении;
• Виновность потерпевшего;
• Прошлые обстоятельства, такие как злоупотребления, повлекшие за собой преступную деятельность;
• Обстоятельства во время совершения преступления, такие как провокация, стресс или эмоциональные проблемы, которые могут не служить оправданием преступления, но могут дать объяснение;
• Психическое или физическое заболевание; и
• Подлинное раскаяние.

Последнее обновление: апрель 2018 г.

,

Факторы, влияющие на заживление хронических ран

Редакция WoundSource

Будь то травма или операция, заживление ран обычно неуклонно проходит через упорядоченный набор этапов. Раны, не заживающие в течение 30 дней, считаются хроническими. Раны, которые становятся хроническими, обычно останавливаются на одной или нескольких фазах заживления ран. Вот 10 наиболее распространенных факторов, влияющих на заживление хронических ран:

1. Возраст пациента

Есть много общих изменений в способности к исцелению, связанных с возрастом.Исследования показали, что люди старше 60 лет могут задерживать заживление ран из-за факторов, связанных с физическими изменениями, которые происходят в пожилом возрасте. В дополнение к множеству существующих сопутствующих заболеваний наблюдается снижение воспалительной реакции организма, задержка ангиогенеза и более медленный процесс эпителизации. Некоторые видимые изменения на коже связаны с изменением меланоцитов, например, возрастные пятна, а также более сухая кожа из-за снижения функции сальных желез.Снижение синтеза коллагена также связано с более медленным образованием рубцов в процессе заживления ран.

2. Тип раны

Характеристики раны могут влиять на скорость заживления раны. Очевидно, что большие раны заживают дольше, но форма раны также может играть роль во времени заживления. Линейные раны обычно заживают быстрее, чем прямоугольные, а круглые раны заживают медленнее всего. Кроме того, заживление ран происходит медленнее, если в ранах есть некротическая ткань, высыхание и инородные тела.

3. Инфекция

Любые разрывы кожи могут позволить бактериям, вирусам или грибкам проникнуть в рану. Обычно эти патогены догоняются и устраняются лейкоцитами и другими компонентами иммунной системы. Когда присутствует инфекция, она поднимается по поверхности и создает язвы или поражения, которые требуют лечения с помощью тщательного ухода за раной и, возможно, введения антибиотиков.

4. Хронические болезни

Пациенты, страдающие диабетом или заболеваниями системы кровообращения, могут замедлить заживление ран.Для эффективного заживления ран требуется хороший кровоток, а хронические состояния, которые нарушают кровоток к месту раны, могут потребовать терапевтического вмешательства. Людям с хроническими ранами рекомендуется проконсультироваться с медицинским специалистом для всесторонней оценки и определения подходящих лечебных вмешательств.

5. Плохое питание

У хронического больного или гериатрического пациента плохое питание может привести к тому, что у организма будет недостаточно ресурсов для заживления раны. Неадекватное питание может произойти из-за того, что инфекции увеличивают потребность человека в белке и калориях.Кроме того, раны могут ежедневно выделять большое количество белка, особенно в случае крупных пролежней (травм) или язв на ногах. Когда калорий неэффективно, организм может расщеплять белок для получения энергии, что еще больше снижает способность организма к исцелению.

6. Недостаток гидратации

Недостаток влаги на поверхности раны может остановить миграцию клеток, снизить оксигенацию крови и серьезно замедлить заживление раны. Обезвоживание, вызванное недостатком натрия или воды, может задержать все аспекты процесса заживления.В то время как большинству людей требуется 64 унции жидкости в день, человеку, пытающемуся оправиться от раны, нужно будет пить больше, чтобы помочь процессу перемещения лейкоцитов к месту травмы для обеспечения необходимого кислорода и питательных веществ. У правильно гидратированного пациента моча будет прозрачной и обычно без запаха.

7. Плохое кровообращение

Поскольку кровь доставляет в ткани необходимые компоненты для процесса заживления ран, люди с низким кровяным давлением или сосудистыми заболеваниями могут иметь проблемы с замедленным заживлением.Заблокированные или суженные кровеносные сосуды или заболевания сердца, почек и легких также могут вызывать проблемы в организме с доставкой жизненно важных компонентов для заживления ран, включая лейкоциты и достаточное количество кислорода, к раненым тканям.

8. Отеки

Хотя большинство травм вызывают некоторый отек тканей, чрезмерный отек может увеличить давление на кровеносные сосуды, что приведет к ухудшению кровообращения в области раны. Набухание тканей может быть вызвано сердечными заболеваниями или проблемами с кровеносными сосудами.Компрессионная терапия часто эффективна при транспортировке жидкости обратно в систему кровообращения, чтобы уменьшить отек и обеспечить надлежащее заживление.

9. Повторная травма

Процесс заживления ран, которые продолжают восстанавливаться из-за силы сдвига или давления на поверхность, может быть отложен или даже остановлен. Повторяющиеся травмы часто возникают у пациентов, прикованных к постели, и их можно лечить путем осторожного изменения положения в обычном графике или использования разгрузочных или защитных устройств под наблюдением специалиста в области здравоохранения.

10. Поведение пациентов

К сожалению, некоторые пациенты способствуют замедленному заживлению ран из-за образа жизни, такого как курение или чрезмерное употребление алкоголя. Другие виды поведения пациента, которые могут повлиять на заживление ран, — это недостаток сна, неспособность приподнять пораженный участок, неправильная очистка раны, использование неадекватных процедур перевязки ран, недостаточное увлажнение раны и недостаточное движение. Выслушивание пациентов и тщательное обучение могут помочь лучше соблюдать правила заживления ран.

Что необходимо знать практикующим врачам

В идеале, сложные процессы заживления ран успешно зажили бы каждую рану. К счастью, существует ряд вариантов лечения, которые способствуют заживлению хронических ран, таких как регулярное очищение, хирургическая обработка раны, специальные повязки на раны, терапия ран отрицательным давлением (NPWT) или гипербарическая кислородная терапия (HBO). Для достижения наилучших результатов для пациентов медицинские работники должны знать, как распознать факторы, препятствующие заживлению ран, чтобы они могли надлежащим образом использовать эти альтернативные методы лечения.

,

Процесс заживления ран | WoundSource

Редакторы WoundSource

Содействие процессу заживления ран является основной обязанностью большинства практикующих врачей. На закрытие раны может уйти 1-3 дня. Согласно рекомендациям CDC по предотвращению хирургических инфекций, инфекции обычно возникают через 3-6 дней, но могут не проявляться в течение 30 дней. Процесс заживления ран можно рассматривать как перекрывающийся континуум заживления, который можно разделить на четыре основных этапа:

Фаза гемостаза

Фаза гемостаза в процессе заживления раны начинается в момент первоначальной травмы и занимает примерно 15 минут.Будь то хирургический разрез или случайное повреждение кожи, из раны начинается отток крови и лимфатической жидкости. Это запускает фазу гемостаза процесса заживления раны, цель которой — остановить кровотечение. Во время этого процесса тромбоциты прикрепляются к поврежденному эндотелию и выделяют АДФ (аденозиндифосфат), создавая сгустки в тромбоцитах, которые закупоривают рану. Фермент тромбин инициирует создание фибриновой сетки, которая стабилизирует тромбоциты в стабильный сгусток.После прекращения сужения сосудов кровеносные сосуды расширяются, обеспечивая приток других клеток крови и тромбоцитов.

Воспалительная фаза

Воспалительная реакция — это защитная фаза процесса заживления раны, которая длится 4-6 дней и часто связана с отеком тканей, покраснением кожи вокруг раны, жаром и болью. На этом этапе процесса заживления раны основное внимание уделяется удалению мусора и уничтожению бактерий. В течение 24-48 часов после первоначального повреждения белые кровяные тельца, называемые нейтрофилами, достигают своего пика популяции и выполняют свою работу по уничтожению бактерий и удалению мусора.Когда нейтрофилы уходят примерно через три дня, специализированные макрофаги попадают в место раны и продолжают очистку от мусора. Макрофаги секретируют белки, которые организуют:

• Размножение эндотелиальных клеток
• Прорастание новых кровеносных сосудов
• Дублирование гладкомышечных клеток

Макрофаги также секретируют факторы роста, такие как TGF, цитокины, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли и PDGF, которые привлекают клетки иммунной системы и начинают восстановление тканей.

Пролиферативная фаза

Теперь, когда рана чистая, начинается фаза пролиферации (которая длится 4-24 дня) — процесс заполнения и покрытия раны новой кожей. Эта фаза процесса заживления раны состоит из 3 этапов, которые работают в общем и непрерывном процессе:
1. Заполнение раны
2. Сжатие края раны
3. Выращивание новой кожи над раной или реэпителизация

Во-первых, красные грануляционные ткани заполняют раневое ложе соединительными тканями и новыми кровеносными сосудами.Затем, сокращаясь, края раны начинают подтягиваться к центру раны, чтобы закрыть ее. Наконец, эпителиальные клетки выходят из ложа и краев раны и мигрируют, пока вся рана не покроется новой кожей или эпителием.

Фаза модернизации

Фаза ремоделирования (или созревания) процесса заживления раны — это когда ложе раны медленно укрепляется и приобретает гибкость. Волокна коллагена реорганизуются, модифицируются, созревают и восстанавливают прочность на разрыв до 80% до травмы.Коллагеновые отложения при нормальном заживлении ран достигают пика на 3-й неделе, а максимальная прочность на разрыв обычно достигается к 12-й неделе. В зависимости от степени тяжести и типа раны этап ремоделирования может длиться от 21 дня до 2 лет.

Процесс первичного заживления ран

Первичное заживление ран происходит, когда поверхности тканей закрываются швами, скобами, кожным клеем или стерильными полосками. Хирургический разрез, закрытый швами, является хорошим примером. Такое закрытие раневых поверхностей приводит к очень незначительной потере тканей и делает процесс заживления раны максимально быстрым и легким.

Процесс заживления вторичной раны

Вторичное натяжение возникает, когда рана имеет много потерянной ткани или является обширной и края не могут быть сведены вместе. Примером может служить пролежня. Процесс заживления ран при вторичном натяжении отличается от первичного по трем параметрам:

• Более длительное время ремонта и заживления
• Больше шансов на образование рубцов
• Повышенная вероятность заражения

Третичное намерение заживления ран

Третичное намерение, также называемое отсроченным или вторичным закрытием, возникает, когда есть необходимость отсрочить закрытие раны, например, при плохом кровообращении в области раны или инфекции.Примером может служить рана живота, которую оставляют открытой для дренажа, а затем закрывают. Этот тип процесса заживления ран создает больше соединительной рубцовой ткани, чем при других намерениях.

Практикующие врачи должны помнить о четырех стадиях процесса заживления раны и помнить, что тип намерения раны влияет на время, которое занимает процесс.

Взгляды и мнения, выраженные в этом блоге, принадлежат исключительно автору и не отражают точку зрения WoundSource, Kestrel Health Information, Inc., его аффилированные или дочерние компании.

,

Нарушения свертывания крови (состояния гиперкоагуляции)

Доктор Джон Бартоломью обсуждает фактор V Лейдена, нарушение свертывания крови.

Образование сгустка крови

Когда вы порезаетесь или получаете травму, ваше тело останавливает кровотечение, образуя сгусток крови. Белки и частицы в вашей крови, называемые тромбоцитами, слипаются, образуя тромб. Процесс образования сгустка называется коагуляцией.Нормальная коагуляция важна во время травмы, так как она помогает остановить кровотечение из пореза и запустить процесс заживления.

Однако кровь не должна свертываться, когда она просто движется по телу. Если кровь имеет тенденцию к слишком сильному свертыванию, это называется состоянием гиперкоагуляции или тромбофилией.

Опасны ли состояния гиперкоагуляции?

Состояния гиперкоагуляции могут быть опасными, особенно когда эти состояния не идентифицированы и не лечатся должным образом. Люди с гиперкоагуляцией подвержены повышенному риску образования тромбов в артериях (кровеносных сосудах, несущих кровь от сердца) и венах (кровеносных сосудах, несущих кровь к сердцу).Сгусток внутри кровеносного сосуда также называется тромбом или эмболом.

Сгустки крови в венах или венозной системе могут перемещаться по кровотоку и вызывать тромбоз глубоких вен (сгусток крови в венах таза, ног, рук, печени, кишечника или почках) или легочную эмболию (сгусток крови в легких). ).

Сгустки крови в артериях могут увеличить риск инсульта, сердечного приступа, сильной боли в ногах, затруднений при ходьбе или даже потери конечности.

Что вызывает состояния гиперкоагуляции?

Состояния гиперкоагуляции обычно являются генетическими (наследственными) или приобретенными состояниями.Генетическая форма этого расстройства означает, что человек рождается со склонностью к образованию тромбов. Приобретенные состояния обычно возникают в результате хирургического вмешательства, травмы, приема лекарств или состояния здоровья, которое увеличивает риск состояний гиперкоагуляции.

Унаследованные Условия гиперкоагуляции включают:

• Factor V Leiden (самый распространенный)
• Мутация гена протромбина
• Дефицит природных белков, препятствующих свертыванию (таких как антитромбин, протеин C и протеин S)
• Повышенный уровень гомоцистеина
• Повышенный уровень фибриногена или дисфункционального фибриногена (дисфибриногенемия)
• Повышенный уровень фактора VIII (который все еще исследуется как наследственное заболевание) и других факторов, включая фактор IX и XI
• Аномальная фибринолитическая система, включая гипоплазминогенемию, дисплазминогенемию и повышение уровней ингибитора активатора плазминогена (PAI-1)

Приобретенные Условия гиперкоагуляции включают:

• Рак
• Некоторые лекарства, используемые для лечения рака, такие как тамоксифен, бевацизумаб, талидомид и леналидомид
• Недавняя травма или операция
• Установка центрального венозного катетера
• Ожирение
• Беременность
• Дополнительное употребление эстрогенов, включая оральные контрацептивы (противозачаточные таблетки)
• Заместительная гормональная терапия
• Длительный постельный режим или неподвижность
• Сердечный приступ, застойная сердечная недостаточность, инсульт и другие заболевания, приводящие к снижению активности
• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов в крови из-за гепарина или препаратов низкомолекулярного гепарина)
• Продолжительное путешествие на самолете, также известное как «синдром эконом-класса».
• Синдром антифосфолипидных антител
• Предыдущий анамнез тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии
• Миелопролиферативные заболевания, такие как истинная полицитемия или эссенциальный тромбоцитоз
• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
• Синдром воспалительного кишечника
• ВИЧ / СПИД
• Нефротический синдром (слишком много белка в моче)

Далее: Диагностика и тесты

Последний раз проверял медицинский работник Cleveland Clinic 25.04.2019.

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и благополучии

новости

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. политика

,