Женский узел: Петли, применяемые в хирургии

Содержание

Клиническая характеристика применяемых в хирургии узлов

Главными параметрами клинической характеристики применяемых в хирургии узлов являются надежность, прочность, объем узла (количество шовного материала) и сложность формирования.

Способность узла выполнять свои функции (поддержания соприкосновения тканей) в течение всего времени, требующегося для образования прочного рубца, называется в хирургии надежностью узла. Кроме этого, одним из наиболее существенных параметров характеристики узла является его прочность - максимально возможный предел воздействия силы, действующей на узел со стороны соединяемых тканей, не приводящей к его разрушению. В свою очередь, разрыв нити в узле происходит под действием силы большей, чем сила, необходимая для разрыва нити без узла.

Объем узла - характеристика, определяющая возможность возникновения осложнений в послеоперационном периоде из-за наличия инородного материала в ране. Чем меньше объем узла, тем ниже риск реакции тканей на наличие шовного материала.

Сложность формирования узла—производное от мануальных навыков хирурга. Длительные тренировки помогут пренебрегать этим препятствием к применению данного узла.

Приведем краткие клинические характеристики наиболее часто применяемых в хирургии узлов.

Узлы из двух петель

Простой (женский) узел. Характеристика узла: простой перекрещенный узел из двух петель (рис. 8.1). Строение женского узла
Рис. 8.1 Строение женского узла

Узел состоит из двух одинаковых перекрещенных петель. Он образуется при завязывании петель, сделанных однотипно одной рукой. Это самый простой из всех хирургических узлов. Достоинством женского узла является возможность дотянуть узел после завершения формирования второй петли. Однако, надежность женского узла очень невелика - он скользит по нити даже при сопоставлении тканей с незначительным натяжением. Поэтому за ним закрепилось название «узел-убийца». Хирург должен помнить об этом и не пользоваться им в практической деятельности.
Морской узел. Характеристика узла: простой параллельный узел из двух петель (рис. 8.2). Строение морского узла

Рис. 8.2 Строение морского узла

Морской узел образуется из двух разнонаправленных  (встречных) взаимозатягивающихся петель - правой и левой.

Это идеальный узел для шелковых нитей. Использование синтетических монофиламентных шовных материалов с пониженным коэффициентом трения обнаружило недостатки этого узла - скольжение по нити, склонность к развязыванию. Особенно это проявляется при использовании смоченых кровью нитей или при значительном натяжении сшиваемых тканей. Поэтому, хирурги начали относиться к морскому узлу более взвешенно. Хотя морской узел более надежен, чем женский, однако лучше воздерживаться от его применения во время операций, так как нет достаточной гарантии надежности его существования.

Хирургический узел. Характеристика узла: сложный параллельный узел, состоящий из двух петель с двойным переплетением нитей первой петли (рис. 8.3). При его формировании возможны два исхода: образование как женского, так и морского узлов, с присущими им преимуществами и недостатками.

Строение хирургического узла

Рис. 8.3 Строение хирургического узла

Хирургический узел - один из самых распространенных узлов.

Несомненным преимуществом хирургического узла есть его высокая степень надежности. Он очень удобен при завязывании, поскольку первая петля, благодаря двойному переплетению нитей, не дает разойтись сближаемым тканям во время манипуляции. В то же время, использование первой сложной петли, кроме преимуществ, определяет и недостатки хирургического узла. При затягивании первой петли не исключается возможность перетирания нити. Кроме того, использование синтетических монофиламентных нитей с гладкой поверхностью повышают риск развязывания хирургического узла. Особенно если его формируют довольно толстой жесткой нитью.

В этом случае длина двойного переплетения первой петли больше длины одинарного переплетения второй петли, что определяет недостаточные ее скрепляющие свойства. При затягивании узла двойное переплетение деформируется, и на узел действует сила упругости не только тканей, но и сила упругости нити в переплетении первой петли. Несовпадение прочностных характеристик первой (сложной) и второй (простой) петель приводит к дестабилизации узла.

Чаще всего хирургический узел развязывается при использовании монофиламентных нитей, а также нитей с покрытием, увеличивающим их скользящие свойства. В связи с этим, для формирования данного вида узла предпочтительнее пользоваться нитями с повышенным коэффициентом трения.

Предотвратить развязывание узла можно путем добавления третьей простой страховочной («стопорящей») петли.


Хирургический узел, как и другие сложные узлы, к которым он относится, лучше не применять для наложения лигатур на мелкие сосуды. При лигировании сосуда с использованием хирургического узла следует оценить соотношение длины переплетения и диаметра сосуда. Лигатура из толстой нити, наложенная на мелкий сосуд, почти наверняка будет несостоятельной и соскользнет с его культи в послеоперационном периоде. Следует руководствоваться принципом - чем толще сосуд, тем толщей нитью необходимо его лигировать.

Академический узел. Характеристика узла: сложный параллельный узел из двух петель с двумя переплетениями в обеих петлях (рис. 8.4). Этот узел также может быть в простом (женском) и морском вариантах.

Строение академического узла
Рис. 8.4 Строение академического узла

Одинаковая длина переплетения обеих петель в академическом узле лишает основы «внутреннего конфликта», описанного для неравномерных узлов. Достоинствами узла, оцененными хирургами, являются прочность, максимальная надежность, удобство завязывания. При этом во время формирования второй петли первая петля не распускается, а потому узел обычно можно использовать без третьей страховочной петли. Кроме этого, ему присуща стабильность перечисленных свойств независимо от природы шовного материала. Прочность академического узла оказалась сопоставимой с прочностью узлов, состоящих из трех петель, при несомненно меньшем расходе шовного материала на формирование академического узла.

Ограничения на использование академического узла связаны с относительной трудностью его завязывания, большим объемом узла. Узел не следует применять при остановке кровотечения из сосудов небольшого диаметра из-за большого просвета первой петли.

Описанные преимущества академического узла мотивируют постепенную замену широко применяющегося в настоящее время хирургического узла.

Узел Баркова. Характеристика узла: простой параллельный двухкольцевой узел, состоящий из двух петель. Первая (внутренняя) из них состоит из двойной, а наружная - из одинарной нити (рис. 8.5).

Строение узла Баркова
Рис. 8.5 Строение узла Баркова

Главное предназначение узла - это лигирование глубоко расположенных крупных сосудов, а также перевязка сосудов en massae. Он бывает очень полезным для сопоставления малоэластичных тканей значительной толщины, например, при наложении шва на кости или на мягкие ткани в лобно-теменно-затылочной области.

При сопоставлении тканей с натяжением первая петля с двумя кольцами более надежна, чем обычная однокольцевая петля. Она создает возможность очень плотного сопоставления тканей. К тому же, при завязывании второй петли узла первая петля остается стабильной. Такой узел самостоятельно практически не развязывается.

Недостатками узла Баркова являются большой расход шовного материала и значительные затраты времени на формирование узла.

Скользящий узел из двух петель. Характеристика узла: простой скользящий узел из двух петель (рис. 8.6). Затягивая концы нитей двухпетельного узла в неправильном направлении можно получить асимметричные обе петли, то есть, формируется скользящий узел. В таком узле петли оказываются нанизанными на основную нить. Скользящий узел из двух петель очень ненадежен, поэтому он очень опасен.

Строение скользящего узла из двух нетель
Рис. 8.6 Строение скользящего узла из двух нетель

Повернутый узел из двух петель. Затягивая первую петлю правильно, а вторую - с перекрутом (асимметрично), можно получить повернутый узел (рис. 8.7). Учитывая его ненадежность, необходимо полностью исключить его из арсенала хирурга. Смещенный узел из двух петель. Если первая петля в узле асимметричная (затянута в неправильном направлении), а вторая - симметричная, то формируется смещенный узел (рис. 8). Строение повернутого узла из двух петель

Рис. 8.7 Строение повернутого узла из двух петель

Строение, смещенного узла из двух петель
Рис. 8.8 Строение, смещенного узла из двух петель

Под действием силы натяжения тканей в послеоперационном периоде смещенный узел ротируется, что приводит к ухудшению фиксации тканей. Смещенный узел может также трансформироваться в скользящий, что в последствии может привести к быстрому его развязыванию.

Нычик А.3.

Опубликовал Константин Моканов

Петли, применяемые в хирургии

Узлы женский, тёщин и воровской приведены только для сранения как примеры неправильного завязывания узлов, которые отличаются от морского.

Одним из условий, обеспечивающих прочность шва, является завязыва­ние узлов, закрепляющих нити. Завязывание узлов является важным эле­ментом любой хирургической операции. Хирургический узел — это ре­зультат последовательного выполнения двух действий:

— образования петли за счет взаимного обвивания концов нити;

— тугого затягивания петли для сближения и прочного удержания соединяемых краев раны (собственно образование узла).

Правильное выполнение всех деталей этих действий обеспечивает дос­тижение высокого качества хирургических узлов, к которым предъявляют­ся многочисленные требования.

Требования к узлам, применяемым в хирургии

1. Простота выполнения.

2. Максимальная прочность при минимальном количестве петель.

3. Минимальный объем узла.

При образовании петель и затягивании узла необходимо использовать приемы, позволяющие избежать:

1) перетирания нити и повреждения тканей при затягивании узла;

2) ослабления предыдущего узла при выполнении каждого последую­щего.

На практике приходится использовать разные способы образования петель и затягивания узлов.

Способы образования петель

Способы образования петель (узлов), применяемых в хирургии, под­разделяются на две группы:

— ручные;

— инструментальные (аподактильные).

Основным способом образования петель и узлов является ручной. Аподактильные способы используют в следующих случаях:

— для затягивания узла в глубине раны сложной формы;

— в микрохирургии;

— в эндовидеохирургии.

В последнем случае петли могут формироваться как экстракорпораль­но, так и интракорпорально.

Инструментальный способ образования и затягивания узлов по срав­нению с ручным способом позволяет существенно сократить расход шовно­го материала.

Петли, применяемые в хирургии, подразделя­ют на однообвивные (простые) и многообвивные (сложные) (рис. 65).

Рис. 65. Простая петля, образованная однократным об-виванием нити (левая часть нити — темная, правая часть — светлая) (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]).

Повышение механической прочности узла за счет увеличения поверх­ности соприкосновения нити достигается увеличением количества обвиваний, число которых варьирует от 2 до 4 (рис. 66).

Рис. 66. Сложная петля, образованная многократ­ным обвиванием нити (левая часть нити темная, правая часть — светлая) (по: Семенов Г. М., Пет­ришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]).

Узел при затягивании петли с двукратным обвиванием нити называет­ся хирургическим (рис. 67).

Рис. 67. Двухоборотная петля хирургического узла (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ков­шова М. В., 2001[53]).

Существенное повышение прочности за счет увеличения поверхности соприкосновения нити может способствовать проявлению «пилящего» эф­фекта и ее перетиранию.

В зависимости от количества петель, используемых для скрепления концов нити, узлы подразделяют на три группы:

— однопетлевые;

— двухпетлевые;

— многопетлевые.

Однопетлевые узлы обычно используют для временной фиксации нити (например, при наложении так называемых швов-держалок) (рис. 68). Пос­ле выполнения соответствующего этапа операции нить, закрепленная одно-петлевым узлом, может быть легко удалена.

Рис. 68. Использование однопетлевых швов-держалок для операции на кишке (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]).

Двухпетлевой узел применяют наиболее часто. Вторая петля, как пра­вило, надежно закрепляет нить, не позволяя узлу развязываться или со­скальзывать.

В хирургической практике используют двойные петли для образова­ния простого (женского), морского и комплексного узлов.

виды, размеры, лечение и удаление

Женщины из-за постоянных гормональных сбоев подвержены многим заболеваниям репродуктивных органов. Узелковая миома матки считается крайне частой патологией женщин старше 35 лет. Отмечается, что заболевание в последние годы всё чаще проявляется у женщин детородного возраста. Миоматозный узел – это опухоль доброкачественного характера, находящиеся в гладких слоях мышц репродуктивного органа – матки. Особенность заключается в бессимптомном течении, что осложняет лечение заболевания на поздних сроках обнаружения. Женщина должна проходить медицинское обследование не реже раза в год для определения патологий на ранних стадиях и предотвращения нежелательных последствий.

Узловая миома образуется в миометрии – сильной, большой мышце стенок репродуктивного органа. Внешний вид опухоли состоит из узла, изначально небольших размеров, практически невозможного к определению. Происходит разрастание новообразования или увеличение количества очагов с характерными признаками заболевания. Частое явление – многоузловая миома.

Почему возникает

Отмечаются следующие причины появления миоматоза:

  • выкидыши, аборты;
  • сбои в гормональном фоне;
  • проблемы с эндокринной системой организма;
  • хирургическое выскабливание маточных стенок органа;
  • проблемы с сердцем;
  • инфекции и заболевания органов половой системы;
  • генетическая или наследственная предрасположенность;
  • воспалительные процессы органов малого таза;
  • незащищённый секс;
  • патологические и проблемные роды;
  • нагрузки физического и морального плана;
  • сидячий образ жизни;
  • влияние экологически загрязнённой окружающей среды.

Загрязнённая экологияЗагрязнённая экология

Фактор риска патологии заключается в миоме больших размеров, способной активно расти до 10 сантиметров, находясь в полости органа или в перешейке матки. Если новообразование обнаружено во время беременности, состояние женщины находится под постоянным контролем врача в связи с возможностью преждевременного родоразрешения.

Классификация и симптомы новообразования

При постановке диагноза с видом миоматозного узла первоначально врачи определяют размер при помощи приёма размера матки по неделям беременности, при этом внешних симптомов увеличения практически нет, только если узелок находится по передней стенке органа.

Размеры образований:

  • малые и небольшие, соответствуют увеличению на не более 10 недель беременности – размер очага 20 мм.
  • средние, около 15 недель – узелок имеет размер 40-60 мм.
  • крупные, позже 16 недель – размер уплотнения более 60 мм.

Отмечают узлы с комбинированным строем миомы – наблюдаются разные типы и форма образований.

Рождающийся вид миомы

Рождающийся миоматозный тип может развиваться и расти в виде полипа шейки матки. Локализация этого типа встречается у большинства пациенток. При большом росте образования может рождаться узел, имеется в виду приближение опухоли к выходу – половым органам. Рождающийся вид миомы требует срочного лечения при обнаружении.

Симптоматика этого заболевания:

  • Схваткообразные болевые ощущения.
  • Обильные кровянистые выделения.
  • Упадок сил.
  • Беловатый цвет кожи лица.
  • Холодный пот.
  • Частое биение сердца.

Часто бьётся сердцеЧасто бьётся сердце

Рождающийся миоматозный тип лечится при помощи гормональной терапии, но оперативное вмешательство даёт стопроцентную гарантию избавления от патологии.

Субсерозный вид опухоли

Большая часть диагнозов при миоме матки определяет субсерозный вид опухоли. Локализация новообразования происходит изначально во внешних стенках (миометрий и серозная стенка), впоследствии разрастание соединяется с тканями на ножке и переходит в брюшную полость, сдавливая близлежащие органы. Часто определяется множественная симптоматика проявления узлов.

При перекручивании узла у женщин появляются сильные боли в области живота и при прекращении поступления веществ для роста новообразования, происходит некроз субсерозного типа миомы матки. Омертвение опухоли приводит к воспалительным процессам и возникновению инфекции, впоследствии образуется кистозная патология в полости или полная дегенерация органа. Диагностику производят при помощи УЗИ и лапароскопии.

Эту патологию подразделяют на:

  • интралигаментарный вид, определяется локализацией в связках органа;
  • паразитирующий, мышечный тип миомы – опухоль получает питательные вещества от близлежащих органов.

Симптомы:

  • В связи с большим ростом и сдавливания близлежащих органов, образуются проблемы с кишечником, запоры и болевые ощущения при мочеиспускании.
  • Гигантские размеры миомы приводят к увеличению живота.

Интерстициальный вид образования

Расположение узла – по задней стенке, затрагивая мышечный слой ткани матки. Иногда происходит разрастание образования за пределы полости мышечной ткани. Этот вид миоматоза образуется без питательных веществ и без ножки, соответственно некроз не происходит.

Главный симптом – нарушение обильности и длительности менструальных дней. При сильном кровоотделении появляется анемия и сильные головокружения. Нарушения менструации зависит от объёмов разрастания новообразования. Помимо увеличения одного из узлов патологии, происходит также увеличение количества образований, что приводит к острым болям в животе.

Интрамуральный узел

Локализация интрамурального типа миомы происходит на передней стенке мышечной ткани репродуктивного органа. Определяют множественные и одиночные очаги новообразования, отмечая сочетание с другими видами миоматозных узлов. При подобном диагнозе отсутствует возможность некроза узла.

Интрамуральный и интерстициальный типы имеют одинаковую симптоматику и диагностику, так как место локализации происходит с центрипетальным направлением мышечных слоев тела матки, на задней или передней стенке.

Субмукозный вид новообразований

Вид субмукозного узла диагностируется в редких случаях, имеет также название подслизистые миоматозные узлы. Местонахождение – глубокие ткани матки. Симптомы сильно выражены и приводят к бесплодию, поэтому действенным лечением определяют оперативное вмешательство.

Симптоматика:

  • болевые ощущения в нижней части живота, при предменструальном синдроме и вовремя;
  • обильные и продолжительные менструальные дни;
  • кровотечения помимо менструального периода;
  • предрасположение к бесплодию;
  • патология беременности – самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды.

Диагностика заболевания

Основным диагностическим способом определения лейомиомы является ультразвуковое исследование. Применяют трансвагинальный и трансабдоминальный способ исследования. Некоторые типы миомы возможно определить при пальпации и при гинекологическом осмотре.

Сканирование УЗИСканирование УЗИ

Внутренним и внешним датчиком УЗИ проводится обследование на первых днях менструации. Определяется размер, структура, вид, местонахождение и количество очагов. Внутривагинальное УЗИ обычно назначается для полного обследования малого таза. Совместно с УЗИ производится допплерометрия новообразований. Она показывает скорость передачи питательных веществ в гладкомышечный центрипетальный узел. Метод позволяет определить степень разрастания и формирования сосудов миомы.

При помощи гистероскопии проводится осмотр полости матки с помощью устройства и выведение информации на монитор, где происходит анализ осмотра врачами.

Обследование КТ и МРТ производится при атипичном факторе локализации миоматозных новообразований.

Если женщине поставлен диагноз – лейомиома, контроль УЗИ проводится не реже двух раз в год для определения размеров опухоли в динамике.

Опасна патология репродуктивного органа тем, что перерастает опухоль в злокачественную форму, симптом зарождения рака проявляется активным ростом узла.

Лечение миоматозного новообразования

Для назначения конкретного вида лечения новообразования собирают полный анамнез женщины, где выделяют главные факторы системы избавления от опухоли, имеющей доброкачественный характер:

  • возраст женщины и желание деторождения;
  • количество и размер очагов;
  • локализация опухоли.

Консервативная терапия

Лечить возможно медикаментозным способом в следующих случаях:

Женщина принимает таблеткуЖенщина принимает таблетку

  • размер узла не более 10 сантиметров;
  • нет сбоев менструации;
  • противопоказания к хирургическому вмешательству.

При помощи лекарственных средств осуществляется устранение симптомов:

  • гормональные препараты, которые помогают приостановить рост и предотвратить появление новых образований;
  • уменьшение уже появившегося очага;
  • облегчить симптоматику и возможные осложнения.

Для операции также используются методы медикаментозного лечения.

Операционные способы лечения

Существуют следующие виды хирургического лечения миомы матки:

  1. Лапаротомия. Полостная операция по удалению новообразований. Используется только в случаях острых болей, кровотечений и при бесплодии.
  2. Лапароскопия. Метод считается безопаснее лапаротомии. Используется эндоскопическое оборудование. При помощи проколов через брюшную стенку к матке производится удаление очага.
  3. Гистероскопия. Через цервикальный канал вводят эндоскопические инструменты в полость матки и производят удаление опухоли.
  4. Гистерэктомия. Полное удаление репродуктивного органа. Используется в случаях острых симптомов, осложнений и патологических изменений. Врачи крайне редко обращаются к данному методу оперативного вмешательства, в основном применяется в менопаузе.

Реабилитационный период после хирургического вмешательства длится год и больше, но метод при этом полностью гарантирует избавление от опухоли. Осложнения после операции наблюдаются не часто, но существует вероятность преждевременных родов, проблем с зачатием и возникновением патологий беременности, образование спаечного процесса.

Хирурги за работойХирурги за работой

Альтернативные способы лечения

К альтернативным методам терапии относят эмболизацию маточных артерий, ультразвуковой метод и народные способы лечения.

Эмболизация предполагает приостановление поступления кровообращения в узле, что приводит к отмиранию клеток опухоли. К ультразвуковому методу предъявляется масса претензий, так как происходит большое повышение температуры матки (разогревание) для создания неблагоприятной среды опухолевидным узлам.

К народным методам терапии врачи относятся скептически. Могут использоваться настои трав внутрь, но ни в коем случае нельзя применять технику спринцевания, при этом есть вероятность проявления больших осложнений – вплоть до патологических процессов.

Беременность при миоме

Локализация лейомиомы у женщин происходит в репродуктивном органе, что неблагоприятно влияет на планирование и вынашивание ребёнка. Чтобы обезопасить будущую беременность, стоит пройти полный комплекс обследований, при помощи чего при выявлении патологии определить вид опухоли и произвести обязательное лечение.

Если произошло обнаружение одного из образований малых размеров, влияния на возможность забеременеть и выносить ребёнка практически не обнаруживается. Крупные миомы, выявленные при беременности, предполагает обязательный аборт, так как риск патологий очень высок. Беременность – гормональный скачок в организме женщины, что оставляет возможность самостоятельного исчезновения или уменьшения новообразования. Постменопауза является главным фактором изменения гормонального фона, что увеличивает вероятность появления миомы.

Любые незначительные симптомы – болевые ощущения при менструации, головокружения от кровотечений и другие – требуют обязательной консультации врача.

При ранней диагностике вероятность радикального хирургического вмешательства очень мала, чаще используются малоинвазивные методы удаления новообразований. Берегите здоровье, замечая любые незначительные изменения в репродуктивных органах организма!

Узлы в хирургии. Слепцов И.В

ГЛАВА 4. Виды узлов

51

Рис, 4.5. Повернутые узлы.

а— повернутый женский узел;

б— повернутый морской узел;

в — повернутый хирургический узел.

Рис. 4.6. Смещенный узел.

а — смещенный женский узел; б — смещенный морской узел.

самых необычных видов узлов в хирургии. Несмотря на то, что в этих узлах все петли асимметричные, узел все же достаточно прочен и надежен. Основным отличием этих узлов от асимметричных узлов с низкой надежностью является то, что петли в этих узлах «скользят» по разным нитям (рис. 4.7). Подобная особенность позволяет скользящим блокированным узлам выдерживать значительные нагрузки.

Таким образом, все применяемые в хирургии узлы можно охарактеризовать по следующим критериям.

A.По количеству петель в узле (2, 3, 4 или больше).

Б.По количеству переплетений в петлях узла.

I. Простые узлы.

 

II. Сложные узлы.

 

1. Равномерные.

 

2. Неравномерные.

 

B. По количеству нитей в кольце стежка.

 

I. Однокольцевые узлы.

 

II. Двухкольцевые узлы,

Рис. 4.7. Скользя-

III. Трехкольцевые узлы.

Г. По пространственному строению петель в узле.

щий блокированный

I. Параллельные узлы.

узел.

52

УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

II.Перекрещенные узлы.

III.Смешанные узлы.

Д.По направлению затягивания петель.

I.Симметричные узлы.

П.Асимметричные узлы.

1.Скользящие:

а) простые скользящие; б) скользящие блокированные.

2.Повернутые.

3.Смещенные.

Факторы, которые легли в основу данного подразделения, очень важны, а их сочетания бесконечны, соответственно, многообразны и используемые в хирургии обозначения видов узлов. X. Тера и К. Аберг (Н. Тега, С. Aberg) в 1976 г. предложили ч и с л о в о й к о д для описания узлов101. В нем указываются количество переплетений в каждой петле, количество петель в узле, характер чередования петель и направление их затягивания. Чередование петель обозначается знаками «=» (параллельный узел) или «х» (перекрещенный узел). Для выделения асимметричных петель используется подстрочная или надстрочная горизонтальная линия. Например, скользящий параллельный узел из трех простых петель обозначается как 1=1 = 1. Принцип построения кода показан в приложении (табл. 3).

Числовой код имеет определенные преимущества и недостатки. Главное его преимущество — «интернациональность», т. е. возможность понимания обозначений узла хирургами из разных стран. Важное преимущество также — краткость записи этих обозначений. Что касается недостатков, то прежде всего — это невозможность словесного воспроизведения кода (для этого требуется использование терминов классификации узлов). Кроме того, в числовом коде не указывается пространственное строение петель (правые или левые), что снижает точность описания.

В 1983 г. Л. Мейсс (L. Meiss, 1983)88 предложил новый код для описания узлов — п е т л е в о й . В системе Л. Мейсса в основу описания узла положен вид составляющих егопетель, остальные обозначения заимствованы из кода X. Тера и К. Аберга. Не разделяя правую и левую петли, Л. Мейсс показывает противоположность их направленности знаками «плюс» и «минус» (либо одинаковыми знаками — однонаправленные петли), установленными перед цифрами, показывающими количество переплетений в петле. Таким образом, обозначение +1-1 в петлевом коде Л. Мейсса кодирует смещенный морской узел.

Петлевой код Л. Мейсса позволяет точнее отобразить структуру узла, однако в нем нет символов для обозначения узлов с одним или несколькими кольцами стежка. Для выделения этого признака мы предлагаем ввести в петлевой код специальную цифру, которую записывают перед петлевым кодом, отделяют от него двоеточием и которая указывает на количество нитей в петле стежка. Для большинства узлов это цифра 1 (при записи ее можно пропустить), для узла Баркова — 2, для многокольцевых узлов — 3 и более.

ГЛАВА 4. Виды узлов

53

Код Л. Мейсса не содержит также и четкого разделения правой и левой петель, составляющих узел. Мы предлагаем обозначать правую петлю знаком «плюс», установленным перед цифрой, показывающей количество переплетений в петле, а левую — знаком «минус». Таким образом, обозначение узла Баркова, согласно предлагаемому нами уточненному коду, выглядит как 2:+1—1 или 2:—1+1.

Для обозначения в коде скользящих блокированных узлов важно определить, по какой из нитей (дальней или ближней) «скользят» петли. Мы предлагаем обозначать подстрочной горизонтальной чертой формирование асимметричных петель на ближней нити (в том случае, если полукольцо из дальней нити скользит по ближней нити, которая является основной), а надстрочной — на дальней (если полукольцо из ближней нити скользит по основной нити — дальней). При этом, код +1 + 1 —1—1 обозначает скользящий блокирующий узел, в котором первая и вторая петли скользят по ближней нити, а третья и четвертая — по дальней.

В современной хирургии применяются не более 20 видов надежных узлов, правила формирования которых определяются видом используемого шовного материала, характером сшиваемых тканей и степенью их натяжения. Далее будет приведено описание каждого из наиболее часто применяемых в хирургии узлов с уточнением показаний к их применению. При описании узлов, кроме устоявшихся традиционных названий, будет приведено обозначение узлов соответственно их характеристикам, а также предложенный нами уточненный петлевой код (см. табл. 3).

УЗЛЫ ИЗ ДВУХ ПЕТЕЛЬ

Женский узел (рис. 4.8). Синонимы: «бабий», «бабушкин», «дурацкий», «телячий», ложный, «салаговый», косой.

Характеристика узла: простой перекрещенный узел из двух петель. Код +1 + 1 или -1-1.

Узел состоит из двух одинаковых петель — правых или левых. Как видно из рисунка, дальняя нить входит в узел и выходит из него по разные стороны полукольца, образованного ближней нитью. Именно этот общий признак отличает перекрещенные узлы от параллельных, у которых конец нити входит в узел и выходит из него с одной стороны полукольца.

Это самый простой из всех хирургических узлов, чем и объясняется частое его использование хирургами, однако, как показали сначала тысячелетний опыт моряков, а затем и научные исследования, надежность женского узла очень невелика — он скользит по нити даже при сопоставлении тканей с незначительным натяжением, поэтому еще с древних времен его называли «узлом-убийцей», «узлом-предателем». При экспериментальных испытаниях свойств женского узла практически

54

Рис. 4.8. Женский узел.

1 — дальняя нить: а — входящая в узел, б — выходящая из узла; 2 — ближняя нить.

УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

на всех видах нитей выявлена очень низкая его надежность. Сейчас многим известно, что завязывать такой узел во время операции опасно, ибо он может развязаться, а это повлечет за собой соответствующие осложнения. К недостаткам женского узла следует отнести и сложность его формирования — узел является перекрещенным, а значит во время его формирования приходится перехватывать нити или перекрещивать руки при затягивании второй петли.

Что же касается достоинств женского узла, то можно отметить лишь одно — это возможность «дотянуть» уже полностью сформированный узел, если при завязывании второй петли натяжение нитей ослабло. Необходимость в этом может возникнуть в ситуации, когда ткани сопоставляют с применени-

ем значительных усилий, и завязать вторую петлю без «распускания» первой и частичного расхождения тканей невозможно. Подобное преимущество данного узла является относительным, поскольку в условиях значительного натяжения тканей узел в послеоперационном периоде все равно скользит по нити в обратную сторону, что часто приводит к полному его распусканию.

Некоторые хирурги все же используют женский узел из двух петель при наложении швов на подкожную жировую клетчатку, мотивируя это желанием оставлять в тканях минимальное количество шовного материала, а также тем, что поскольку основная нагрузка падает на мышечно-апоневро- тические швы, то подкожную клетчатку можно ушивать и не особенно надежными узлами. С такой точкой зрения нельзя согласиться, учитывая исключительную ненадёжность женского узла, причем в любых условиях.

По нашему мнению, в хирургии не следует применять женский узел в качестве самостоятельного узла, его можно использовать только в качестве составной части для смешанных узлов.

Морской узел (рис. 4.9). Синонимы: прямой узел, узел Геракла, рифовый узел, матросский, правильный, крепкий, обычный.

Характеристика узла: простой параллельный узел из двух петель.

Рис. 4.9. Морской узел.

1 — дальняя нить: а — входящая в узел, б — выходящая из узла; 2 — ближняя нить.

Код +1-1 или —1 + 1.

Морской узел состоит из двух разнонаправленных петель — правой и левой, или наоборот. Как видно из рисунка, конец дальней нити у морского узла входит в узел и выходит из него по одну сторону от полукольца, образованного ближней нитью. Морской узел фактически состоит из двух петель, «заходящих» одна в другую.

ГЛАВА 4. Виды узлов

55

Еще в середине XX в. морской узел из двух петель активно использовали в хирургии, однако сейчас его применяют очень редко. «Охлаждение» хирургов к этому узлу связано с революционным прорывом в разработке шовных материалов, который произошел в 60—70-е годы XX в. Раньше хирурги завязывали морской узел на шелковой нити и были вполне довольны результатами, однако при использовании современных шовных материалов с пониженным коэффициентом трения стали проявляться недостатки этого узла.

Морской узел может скользить по нити. Это опасное свойство выражено у него в меньшей степени, чем у женского узла, но тем не менее оно играет существенную роль, особенно если нить смочена кровью или имеется значительное натяжение сшиваемых тканей. Первыми «опасность» морского узла заметили моряки. Так, в руководстве «Книга узлов Ашлея» (1975)70 говорится: «Этим узлом нельзя пользоваться для соединения двух тросов, которые будут подвержены сильной тяге. Этот узел ползёт и опасен, когда намокнет».

Экспериментальные исследования показали, что морской узел часто развязывается на подавляющем большинстве шовных материалов (кроме плетеных). Прочность узла очень невысока по сравнению с другими видами узлов.

Таким образом, хотя морской узел более надежен, чем женский, однако лучше воздерживаться от его применения во время операций, так как нет

достаточной гарантии надежного удержания его на нити.

Хирургический узел (см. рис. 4.1).

Характеристика узла: сложный параллельный узел из двух петель с двойным переплетением нитей первой петли.

Код +2-1 или -2+1.

Хирургический узел — один из самых распространенных узлов. До недавнего времени он к тому же считался и наиболее надежным, но сейчас отношение к нему несколько изменилось. Исследования показали, что он может разрываться при воздействии такой же силы, как на морской узел, а иногда разрыв хирургического узла происходит от приложения даже меньшей силы88> 100'101.

С другой стороны, при завязывании хирургический узел обычно не распускается, поскольку первая петля, благодаря двойному переплетению нитей, не дает разойтись сближаемым тканям во время завязывания.

Применение первой сложной петли, кроме преимуществ, определяет и недостатки хирургического узла. Иногда его формируют на довольно жесткой нити, имеющей гладкую поверхность. В подобной ситуации вторая петля нередко развязывается без, казалось бы, видимых причин. На самом деле, причина обычно есть и кроется она, как правило, в строении хирургического узла. Длина одинарного переплетения второй петли меньше длины двойного переплетения первой петли, поэтому при затягивании узла двойное переплетение деформируется, и на узел действует сила упругости не только тканей, но и сила упругости нити в переплетении первой петли (см. гл. 3). Такое дополнительное воздействие дестабилизирует

56 УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

узел. Избежать деформации переплетения первой петли позволяет только один способ — неполное затягивание второй петли, однако этот способ приводит к еще более быстрому развязыванию хирургического узла, поэтому применять его нельзя.

Чаще всего хирургический узел развязывается при использовании мононитей и кетгута, а также нитей с покрытием, увеличивающим их скользящие свойства. Парадоксально, но хорошо противодействуя силе натяжения сшиваемых тканей в течение всего периода формирования, хирургический узел может развязаться под воздействием «внутренних» сил. Предотвратить развязывание узла можно путем формирования третьей простой страховочной петли, что значительно повышает надежность узла.

Хирургический узел, как и другие сложные узлы, к которым он относится, лучше не применять для наложения лигатур на мелкие сосуды (по причинам, описанным на стр. 23—24). При лигировании сосуда с использованием хирургического узла следует оценить соотношение диаметров нити и сосуда. Лигатура из толстой нити, наложенная на мелкий сосуд, почти наверняка соскользнёт с его культи в послеоперационном периоде. Тонкая же нить на крупном сосуде легко рвётся, возникает кровотечение. Следовательно, при использовании хирургического узла для перевязки крупных сосудов необходимо применять толстые нити, а мелких — тонкие, и все же для лигирования мелких сосудов лучше выбрать другой узел.

Важным недостатком хирургического узла, по мнению некоторых хирургов, является и длительность его формирования. Действительно, если оба переплетения нитей в первой петле выполнять по отдельности, то на завязывание узла уходит много времени. Уменьшить затраты времени можно, используя один из способов ускоренного формирования первой петли, к которым относятся способы Парина, Булынина, Григорьева, Киршнера (см. гл. 5). Желательно, чтобы каждый хирург владел хотя бы одной из этих методик.

Таким образом, хирургический узел целесообразно применять только при использовании плетеных или крученых непокрытых нитей (лавсан, капрон, лен), обладающих значительным коэффициентом поверхностного трения. При использовании мононитей или нитей с полимерным покрытием применять такой узел не следует. Не стоит также использовать перекрещенный хирургический узел (код +2+1 или —2—1) из-за более низкой его надежности на разрыв и длительности формирования (необходимость перехватывания нитей после формирования первой петли).

Академический узел (рис. 4.10).

Характеристика узла: сложный параллельный узел из двух петель с двумя переплетениями в обеих петлях.

Код +2-2, -2+2.

В академическом узле переплетения обеих петель имеют одинаковую длину, поэтому «внутреннего конфликта», описанного для неравномерных узлов, не возникает. Узел стабилен, удобно завязывается, при этом

Рис. 4.11. Узел Баркова.

Рис. 4.10. Академический узел.

ГЛАВА 4. Виды узлов

57

во время формирования второй петли первая петля не распускается, а потому узел обычно можно использовать без третьей страховочной петли. При испытаниях на прочность с использованием любых видов шовных материалов, кроме мононитей, этот узел ни разу не развязался. Среди академических узлов, сформированных на мононитях, небольшая часть все же развязывались. Прочность академического узла оказалась сопоставимой с прочностью узлов, состоящих из трех петель, при меньшем расходе шовного материала на формирование академического узла.

Ограничения на использование академического узла связаны с двойным переплетением нитей пер-

вой петли. Узел не следует применять при лигировании мелких сосудов. Мы не рекомендуем применять во время операций перекрещенный академический узел (код +2+2 или —2—2) из-за более длительного его формирования, при котором требуется перехватывать нити перед формированием второй петли.

С нашей точки зрения, академический узел целесообразно использовать вместо применяющего в настоящее время хирургического узла.

Узел Баркова (рис. 4.11).

Характеристика узла: простой параллельный двухкольцевой узел из двух петель.

Код 2:+1-1 или 2:-1+1.

Узел предназначен для лигирования глубоко расположенных сосудов, а также для перевязки сосудов en massae. При сопоставлении тканей с натяжением первая петля с двумя кольцами более надежна, чем обычная однокольцевая петля, причем при завязывании второй петли узла первая петля не развязывается. Такой узел позволяет плотно сопоставить ткани, что может быть необходимо в некоторых ситуациях.

Недостатками узла Баркова являются большой расход шовного материала и значительные затраты времени на формирование узла. В настоящее время этот узел используется очень ограниченно.

Скользящий узел из двух петель (см. рис. 4.4). Характеристика узла: простой скользящий узел из

двух петель.

Код +1 + 1, -1-1, +1-1. -1 + 1, +2-1, -2+1 или ТТЛ, =ТЧ и т. д. Если в двухпетельном узле обе петли асимметричны (затянуты в неправильном направлении), то формируется скользящий узел. В таком узле нити перекручиваются, и в итоге петли оказываются нанизанными на основную нить. Надежность скользящего узла из двух пе-

тель крайне низка, что делает его очень опасным 1Ш.

Рис. 4.12. Двойной женский узел.

58

УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

Скользящий узел — самый ненадёжный из всех узлов, применяемых хирургами, поэтому его нельзя использовать во время операции ни при каких условиях.

Повёрнутый узел из двух петель (см. рис14.5).

Код+1^1, -1 + 1, -1Н1; +1+1 или +1-1, -1 + 1, -IHf; +1TT.

Если первая петля затянута правильно, а вторая — с перекрутом (асимметрично), то формируется повёрнутый узел. Он не столь ненадежен, как скользящий, однако всё равно опасен, и в хирургии применяться не должен из-за возможности самопроизвольного развязывания.

Смещённый узел из двух петель (см._рис. 4.6).

Код +1-1, ^1+1, Н.-1; +1+1 или +1-1, -1+1, =Т-1; ТТ+1.

Этот узел образуется в том случае, когда первая петля в узле асимметричная (затянута в неправильном направлении), а вторая — симметричная. В послеоперационном периоде под действием силы натяжения тканей смещенный узел самопроизвольно ротируется, что приводит к некоторому распусканию петли шва и, следовательно, к ухудшению фиксации тканей. Смещенный узел может также трансформироваться в скользящий с последующим быстрым развязыванием.

УЗЛЫ ИЗ ТРЕХ ПЕТЕЛЬ

Двойной женский узел (рис. 4.12).

Характеристика узла: простой перекрещенный узел из трех петель. Код-1-1-1 или +1+1+1.

Двойной женский узел применяется очень часто, он более надежен, чем обычный женский узел. Однако при завязывании двойного женского узла необходимо дважды заново перехватывать нити, что существенно замедляет работу хирурга.

Кожные швы (стежки), завязанные двойным женским узлом, со временем слегка распускаются при возникновении отека сшитых тканей. В связи с этим, существует мнение, что поскольку в послеоперационном периоде всегда возникает отёк тканей вокруг раны, подобное «распускание» стежков двойного женского узла предотвращает их «врезание» в кожу, что в итоге якобы обеспечивает лучший косметический эффект. Однако, с нашей точки зрения, косметический результат операции зависит в большей мере не от вида узла, а от степени затягивания стежков при сшивании кожи. И уповать на возможность «подраспускания» стежка при слишком сильном его затягивании неразумно — всё равно перезатянутые швы способствуют образова-

ГЛАВА 4. Виды узлов

нию пролежня на коже под нитью, и в результате оставляют на коже грубые поперечные полосы.

В экспериментальных исследованиях выявлена достаточно высокая надежность двойного женского узла при формировании его на плетеных и крученых нитях. Двойной женский узел, сформирован4- ный на капроновой мононити, развязывался при сравнительно .небольших нагрузках, поэтому применять его для закрепления швов из мононитей нельзя. Не стоит применять этот узел и при использовании нитей с покрытием из-за опасности его развязывания.

На наш взгляд, хирургам следует отказаться от использования двойного женского узла, заменив его двойным морским, который, во-первых, быстрее формируется, а во вторых, имеет более высокую прочность и надежность.

Двойной морской узел (рис. 4.13). Характеристика узла: простой параллельный узел

из трех петель.

Код +1-1+1 или -1+1-1.

Надежный, легко формируемый узел. Хорошо удерживается на плетеных и крученых нитях, однако недостаточно надежен при использовании нитей с покрытием и мононитей, на которых требуется формировать одну-две дополнительные петли для увеличения надежности узла.

В настоящее время этот узел является основным и наиболее часто используемым в хирургии узлом т-1Ш. В нем сочетаются быстрота выполнения с надежностью удержания узла на нити.

Простой смешанный узел из трех петель (рис. 4.14). Код 1:-1-1+1, 1:+1+1-1, 1:-1+1+1, 1Н-1-1-1. Возможны два варианта строения смешанного узла из трех петель: сначала завязывают морской узел, а затем добавляют третью петлю без чередования со второй, или вначале завязывают женский узел, а в последующем «добавляют» третью петлю, завязывая

ее с чередованием правой и левой петель.

По надежности и удобству выполнения этот узел занимает промежуточное положение между двойным женским и двойным морским узлами. Для него, так же как и для всех смешанных узлов, справедливо правило — чем больше петель в узле завязано с чередованием правой и левой петель, тем удобнее и надежнее получается узел, и наоборот.

59

Рис. 4.13. Двойной морской узел.

Рис. 4.14. Простой смешанный узел из трех петель.

а — женский узел + морской узел; б — морской узел + женский узел.

Рис. 4.15. Хирургический узел с третьей страховочной петлей.

а — хирургический узел + морской узел; б — хирургический узел + женский узел.

60

УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

Применение смешанного узла особенно оправданно при перевязке, мелкого сосуда в глубине раны, когда необходимо и очень важно избежать распускания первой петли при формировании второй. Создание для этого петли с двойным переплетением нерационально — сосуд будет передавлен не полностью. Придержать первую петлю зажимом тоже нельзя — она находится глубоко в ране, и сделать это просто неудобно, натягивать нити опасно — можно повредить сосуд. В такой ситуации целесообразно применение смешанного узла, в котором первые две петли за'вязаны без чередования (образуют женский узел), а третья — с чередованием (по отношению к предыдущей петле).

Хотя первые две петли в женском узле способны перемещаться (скользить) по нити, однако после завершения формирования второй петли хирург может дотянуть узел (и в этом — достоинство женского узла), что позволяет полностью перекрыть просвет сосуда, а затем закрепить получившуюся «конструкцию» третьей петлей. Сформированный таким образом узел фактически состоит из двух узлов, причём вторая петля первого (женского) узла является одновременно первой петлей второго (морского) узла. При формировании смешанного узла хирургу приходится один раз перехватывать нити, что несколько замедляет работу. Учитывая, что надежность смешанного узла меньше, чем параллельного, применять смешанный узел можно только в описанной выше ситуации, когда на узел не действует значительная сила. В остальных случаях лучше применять другие, более надежные узлы.

Хирургический узел с третьей страховочной петлей (рис. 4.15). Характеристика узла: сложный параллельный неравномерный узел из

трех петель с двойным переплетением нитей первой петли. Код +2-1+1 или-2+1-1.

Очень удобный и надежный узел. Хорошо удерживается на всех видах шовных материалов, легко формируется, не требует большого расхода шовного материала. Является прекрасной альтернативой хирургическому узлу. При формировании этого узла необходимо следить за тем, чтобы третью петлю завязывать с соблюдением чередования правой и левой петель. Если же третья петля сформирована без чередования петель, то приходится либо перехватывать нити перед ее формированием, либо перекрещивать руки при ее затягивании, в противном случае будет сформирована асимметричная («скользящая») петля, которая не повысит надежности хирургического узла.

Узлы в хирургии - Стр 6

ГЛАВА 4. Виды узлов

55

Еще в середине XX в. морской узел из двух петель активно использовали в хирургии, однако сейчас его применяют очень редко. «Охлаждение» хирургов к этому узлу связано с революционным прорывом в разработке шовных материалов, который произошел в 60—70-е годы XX в. Раньше хирурги завязывали морской узел на шелковой нити и были вполне довольны результатами, однако при использовании современных шовных материалов с пониженным коэффициентом трения стали проявляться недостатки этого узла.

Морской узел может скользить по нити. Это опасное свойство выражено у него в меньшей степени, чем у женского узла, но тем не менее оно играет существенную роль, особенно если нить смочена кровью или имеется значительное натяжение сшиваемых тканей. Первыми «опасность» морского узла заметили моряки. Так, в руководстве «Книга узлов Ашлея» (1975)70 говорится: «Этим узлом нельзя пользоваться для соединения двух тросов, которые будут подвержены сильной тяге. Этот узел ползёт и опасен, когда намокнет».

Экспериментальные исследования показали, что морской узел часто развязывается на подавляющем большинстве шовных материалов (кроме плетеных). Прочность узла очень невысока по сравнению с другими видами узлов.

Таким образом, хотя морской узел более надежен, чем женский, однако лучше воздерживаться от его применения во время операций, так как нет

достаточной гарантии надежного удержания его на нити.

Хирургический узел (см. рис. 4.1).

Характеристика узла: сложный параллельный узел из двух петель с двойным переплетением нитей первой петли.

Код +2-1 или -2+1.

Хирургический узел — один из самых распространенных узлов. До недавнего времени он к тому же считался и наиболее надежным, но сейчас отношение к нему несколько изменилось. Исследования показали, что он может разрываться при воздействии такой же силы, как на морской узел, а иногда разрыв хирургического узла происходит от приложения даже меньшей силы88> 100'101.

С другой стороны, при завязывании хирургический узел обычно не распускается, поскольку первая петля, благодаря двойному переплетению нитей, не дает разойтись сближаемым тканям во время завязывания.

Применение первой сложной петли, кроме преимуществ, определяет и недостатки хирургического узла. Иногда его формируют на довольно жесткой нити, имеющей гладкую поверхность. В подобной ситуации вторая петля нередко развязывается без, казалось бы, видимых причин. На самом деле, причина обычно есть и кроется она, как правило, в строении хирургического узла. Длина одинарного переплетения второй петли меньше длины двойного переплетения первой петли, поэтому при затягивании узла двойное переплетение деформируется, и на узел действует сила упругости не только тканей, но и сила упругости нити в переплетении первой петли (см. гл. 3). Такое дополнительное воздействие дестабилизирует

Узлы в хирургии. Слепцов И.В

ГЛАВА 4. Виды узлов

51

Рис, 4.5. Повернутые узлы.

а— повернутый женский узел;

б— повернутый морской узел;

в — повернутый хирургический узел.

Рис. 4.6. Смещенный узел.

а — смещенный женский узел; б — смещенный морской узел.

самых необычных видов узлов в хирургии. Несмотря на то, что в этих узлах все петли асимметричные, узел все же достаточно прочен и надежен. Основным отличием этих узлов от асимметричных узлов с низкой надежностью является то, что петли в этих узлах «скользят» по разным нитям (рис. 4.7). Подобная особенность позволяет скользящим блокированным узлам выдерживать значительные нагрузки.

Таким образом, все применяемые в хирургии узлы можно охарактеризовать по следующим критериям.

A.По количеству петель в узле (2, 3, 4 или больше).

Б.По количеству переплетений в петлях узла.

I. Простые узлы.

 

II. Сложные узлы.

 

1. Равномерные.

 

2. Неравномерные.

 

B. По количеству нитей в кольце стежка.

 

I. Однокольцевые узлы.

 

II. Двухкольцевые узлы,

Рис. 4.7. Скользя-

III. Трехкольцевые узлы.

Г. По пространственному строению петель в узле.

щий блокированный

I. Параллельные узлы.

узел.

52

УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

II.Перекрещенные узлы.

III.Смешанные узлы.

Д.По направлению затягивания петель.

I.Симметричные узлы.

П.Асимметричные узлы.

1.Скользящие:

а) простые скользящие; б) скользящие блокированные.

2.Повернутые.

3.Смещенные.

Факторы, которые легли в основу данного подразделения, очень важны, а их сочетания бесконечны, соответственно, многообразны и используемые в хирургии обозначения видов узлов. X. Тера и К. Аберг (Н. Тега, С. Aberg) в 1976 г. предложили ч и с л о в о й к о д для описания узлов101. В нем указываются количество переплетений в каждой петле, количество петель в узле, характер чередования петель и направление их затягивания. Чередование петель обозначается знаками «=» (параллельный узел) или «х» (перекрещенный узел). Для выделения асимметричных петель используется подстрочная или надстрочная горизонтальная линия. Например, скользящий параллельный узел из трех простых петель обозначается как 1=1 = 1. Принцип построения кода показан в приложении (табл. 3).

Числовой код имеет определенные преимущества и недостатки. Главное его преимущество — «интернациональность», т. е. возможность понимания обозначений узла хирургами из разных стран. Важное преимущество также — краткость записи этих обозначений. Что касается недостатков, то прежде всего — это невозможность словесного воспроизведения кода (для этого требуется использование терминов классификации узлов). Кроме того, в числовом коде не указывается пространственное строение петель (правые или левые), что снижает точность описания.

В 1983 г. Л. Мейсс (L. Meiss, 1983)88 предложил новый код для описания узлов — п е т л е в о й . В системе Л. Мейсса в основу описания узла положен вид составляющих егопетель, остальные обозначения заимствованы из кода X. Тера и К. Аберга. Не разделяя правую и левую петли, Л. Мейсс показывает противоположность их направленности знаками «плюс» и «минус» (либо одинаковыми знаками — однонаправленные петли), установленными перед цифрами, показывающими количество переплетений в петле. Таким образом, обозначение +1-1 в петлевом коде Л. Мейсса кодирует смещенный морской узел.

Петлевой код Л. Мейсса позволяет точнее отобразить структуру узла, однако в нем нет символов для обозначения узлов с одним или несколькими кольцами стежка. Для выделения этого признака мы предлагаем ввести в петлевой код специальную цифру, которую записывают перед петлевым кодом, отделяют от него двоеточием и которая указывает на количество нитей в петле стежка. Для большинства узлов это цифра 1 (при записи ее можно пропустить), для узла Баркова — 2, для многокольцевых узлов — 3 и более.

ГЛАВА 4. Виды узлов

53

Код Л. Мейсса не содержит также и четкого разделения правой и левой петель, составляющих узел. Мы предлагаем обозначать правую петлю знаком «плюс», установленным перед цифрой, показывающей количество переплетений в петле, а левую — знаком «минус». Таким образом, обозначение узла Баркова, согласно предлагаемому нами уточненному коду, выглядит как 2:+1—1 или 2:—1+1.

Для обозначения в коде скользящих блокированных узлов важно определить, по какой из нитей (дальней или ближней) «скользят» петли. Мы предлагаем обозначать подстрочной горизонтальной чертой формирование асимметричных петель на ближней нити (в том случае, если полукольцо из дальней нити скользит по ближней нити, которая является основной), а надстрочной — на дальней (если полукольцо из ближней нити скользит по основной нити — дальней). При этом, код +1 + 1 —1—1 обозначает скользящий блокирующий узел, в котором первая и вторая петли скользят по ближней нити, а третья и четвертая — по дальней.

В современной хирургии применяются не более 20 видов надежных узлов, правила формирования которых определяются видом используемого шовного материала, характером сшиваемых тканей и степенью их натяжения. Далее будет приведено описание каждого из наиболее часто применяемых в хирургии узлов с уточнением показаний к их применению. При описании узлов, кроме устоявшихся традиционных названий, будет приведено обозначение узлов соответственно их характеристикам, а также предложенный нами уточненный петлевой код (см. табл. 3).

УЗЛЫ ИЗ ДВУХ ПЕТЕЛЬ

Женский узел (рис. 4.8). Синонимы: «бабий», «бабушкин», «дурацкий», «телячий», ложный, «салаговый», косой.

Характеристика узла: простой перекрещенный узел из двух петель. Код +1 + 1 или -1-1.

Узел состоит из двух одинаковых петель — правых или левых. Как видно из рисунка, дальняя нить входит в узел и выходит из него по разные стороны полукольца, образованного ближней нитью. Именно этот общий признак отличает перекрещенные узлы от параллельных, у которых конец нити входит в узел и выходит из него с одной стороны полукольца.

Это самый простой из всех хирургических узлов, чем и объясняется частое его использование хирургами, однако, как показали сначала тысячелетний опыт моряков, а затем и научные исследования, надежность женского узла очень невелика — он скользит по нити даже при сопоставлении тканей с незначительным натяжением, поэтому еще с древних времен его называли «узлом-убийцей», «узлом-предателем». При экспериментальных испытаниях свойств женского узла практически

54

Рис. 4.8. Женский узел.

1 — дальняя нить: а — входящая в узел, б — выходящая из узла; 2 — ближняя нить.

УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

на всех видах нитей выявлена очень низкая его надежность. Сейчас многим известно, что завязывать такой узел во время операции опасно, ибо он может развязаться, а это повлечет за собой соответствующие осложнения. К недостаткам женского узла следует отнести и сложность его формирования — узел является перекрещенным, а значит во время его формирования приходится перехватывать нити или перекрещивать руки при затягивании второй петли.

Что же касается достоинств женского узла, то можно отметить лишь одно — это возможность «дотянуть» уже полностью сформированный узел, если при завязывании второй петли натяжение нитей ослабло. Необходимость в этом может возникнуть в ситуации, когда ткани сопоставляют с применени-

ем значительных усилий, и завязать вторую петлю без «распускания» первой и частичного расхождения тканей невозможно. Подобное преимущество данного узла является относительным, поскольку в условиях значительного натяжения тканей узел в послеоперационном периоде все равно скользит по нити в обратную сторону, что часто приводит к полному его распусканию.

Некоторые хирурги все же используют женский узел из двух петель при наложении швов на подкожную жировую клетчатку, мотивируя это желанием оставлять в тканях минимальное количество шовного материала, а также тем, что поскольку основная нагрузка падает на мышечно-апоневро- тические швы, то подкожную клетчатку можно ушивать и не особенно надежными узлами. С такой точкой зрения нельзя согласиться, учитывая исключительную ненадёжность женского узла, причем в любых условиях.

По нашему мнению, в хирургии не следует применять женский узел в качестве самостоятельного узла, его можно использовать только в качестве составной части для смешанных узлов.

Морской узел (рис. 4.9). Синонимы: прямой узел, узел Геракла, рифовый узел, матросский, правильный, крепкий, обычный.

Характеристика узла: простой параллельный узел из двух петель.

Рис. 4.9. Морской узел.

1 — дальняя нить: а — входящая в узел, б — выходящая из узла; 2 — ближняя нить.

Код +1-1 или —1 + 1.

Морской узел состоит из двух разнонаправленных петель — правой и левой, или наоборот. Как видно из рисунка, конец дальней нити у морского узла входит в узел и выходит из него по одну сторону от полукольца, образованного ближней нитью. Морской узел фактически состоит из двух петель, «заходящих» одна в другую.

ГЛАВА 4. Виды узлов

55

Еще в середине XX в. морской узел из двух петель активно использовали в хирургии, однако сейчас его применяют очень редко. «Охлаждение» хирургов к этому узлу связано с революционным прорывом в разработке шовных материалов, который произошел в 60—70-е годы XX в. Раньше хирурги завязывали морской узел на шелковой нити и были вполне довольны результатами, однако при использовании современных шовных материалов с пониженным коэффициентом трения стали проявляться недостатки этого узла.

Морской узел может скользить по нити. Это опасное свойство выражено у него в меньшей степени, чем у женского узла, но тем не менее оно играет существенную роль, особенно если нить смочена кровью или имеется значительное натяжение сшиваемых тканей. Первыми «опасность» морского узла заметили моряки. Так, в руководстве «Книга узлов Ашлея» (1975)70 говорится: «Этим узлом нельзя пользоваться для соединения двух тросов, которые будут подвержены сильной тяге. Этот узел ползёт и опасен, когда намокнет».

Экспериментальные исследования показали, что морской узел часто развязывается на подавляющем большинстве шовных материалов (кроме плетеных). Прочность узла очень невысока по сравнению с другими видами узлов.

Таким образом, хотя морской узел более надежен, чем женский, однако лучше воздерживаться от его применения во время операций, так как нет

достаточной гарантии надежного удержания его на нити.

Хирургический узел (см. рис. 4.1).

Характеристика узла: сложный параллельный узел из двух петель с двойным переплетением нитей первой петли.

Код +2-1 или -2+1.

Хирургический узел — один из самых распространенных узлов. До недавнего времени он к тому же считался и наиболее надежным, но сейчас отношение к нему несколько изменилось. Исследования показали, что он может разрываться при воздействии такой же силы, как на морской узел, а иногда разрыв хирургического узла происходит от приложения даже меньшей силы88> 100'101.

С другой стороны, при завязывании хирургический узел обычно не распускается, поскольку первая петля, благодаря двойному переплетению нитей, не дает разойтись сближаемым тканям во время завязывания.

Применение первой сложной петли, кроме преимуществ, определяет и недостатки хирургического узла. Иногда его формируют на довольно жесткой нити, имеющей гладкую поверхность. В подобной ситуации вторая петля нередко развязывается без, казалось бы, видимых причин. На самом деле, причина обычно есть и кроется она, как правило, в строении хирургического узла. Длина одинарного переплетения второй петли меньше длины двойного переплетения первой петли, поэтому при затягивании узла двойное переплетение деформируется, и на узел действует сила упругости не только тканей, но и сила упругости нити в переплетении первой петли (см. гл. 3). Такое дополнительное воздействие дестабилизирует

56 УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

узел. Избежать деформации переплетения первой петли позволяет только один способ — неполное затягивание второй петли, однако этот способ приводит к еще более быстрому развязыванию хирургического узла, поэтому применять его нельзя.

Чаще всего хирургический узел развязывается при использовании мононитей и кетгута, а также нитей с покрытием, увеличивающим их скользящие свойства. Парадоксально, но хорошо противодействуя силе натяжения сшиваемых тканей в течение всего периода формирования, хирургический узел может развязаться под воздействием «внутренних» сил. Предотвратить развязывание узла можно путем формирования третьей простой страховочной петли, что значительно повышает надежность узла.

Хирургический узел, как и другие сложные узлы, к которым он относится, лучше не применять для наложения лигатур на мелкие сосуды (по причинам, описанным на стр. 23—24). При лигировании сосуда с использованием хирургического узла следует оценить соотношение диаметров нити и сосуда. Лигатура из толстой нити, наложенная на мелкий сосуд, почти наверняка соскользнёт с его культи в послеоперационном периоде. Тонкая же нить на крупном сосуде легко рвётся, возникает кровотечение. Следовательно, при использовании хирургического узла для перевязки крупных сосудов необходимо применять толстые нити, а мелких — тонкие, и все же для лигирования мелких сосудов лучше выбрать другой узел.

Важным недостатком хирургического узла, по мнению некоторых хирургов, является и длительность его формирования. Действительно, если оба переплетения нитей в первой петле выполнять по отдельности, то на завязывание узла уходит много времени. Уменьшить затраты времени можно, используя один из способов ускоренного формирования первой петли, к которым относятся способы Парина, Булынина, Григорьева, Киршнера (см. гл. 5). Желательно, чтобы каждый хирург владел хотя бы одной из этих методик.

Таким образом, хирургический узел целесообразно применять только при использовании плетеных или крученых непокрытых нитей (лавсан, капрон, лен), обладающих значительным коэффициентом поверхностного трения. При использовании мононитей или нитей с полимерным покрытием применять такой узел не следует. Не стоит также использовать перекрещенный хирургический узел (код +2+1 или —2—1) из-за более низкой его надежности на разрыв и длительности формирования (необходимость перехватывания нитей после формирования первой петли).

Академический узел (рис. 4.10).

Характеристика узла: сложный параллельный узел из двух петель с двумя переплетениями в обеих петлях.

Код +2-2, -2+2.

В академическом узле переплетения обеих петель имеют одинаковую длину, поэтому «внутреннего конфликта», описанного для неравномерных узлов, не возникает. Узел стабилен, удобно завязывается, при этом

Рис. 4.11. Узел Баркова.

Рис. 4.10. Академический узел.

ГЛАВА 4. Виды узлов

57

во время формирования второй петли первая петля не распускается, а потому узел обычно можно использовать без третьей страховочной петли. При испытаниях на прочность с использованием любых видов шовных материалов, кроме мононитей, этот узел ни разу не развязался. Среди академических узлов, сформированных на мононитях, небольшая часть все же развязывались. Прочность академического узла оказалась сопоставимой с прочностью узлов, состоящих из трех петель, при меньшем расходе шовного материала на формирование академического узла.

Ограничения на использование академического узла связаны с двойным переплетением нитей пер-

вой петли. Узел не следует применять при лигировании мелких сосудов. Мы не рекомендуем применять во время операций перекрещенный академический узел (код +2+2 или —2—2) из-за более длительного его формирования, при котором требуется перехватывать нити перед формированием второй петли.

С нашей точки зрения, академический узел целесообразно использовать вместо применяющего в настоящее время хирургического узла.

Узел Баркова (рис. 4.11).

Характеристика узла: простой параллельный двухкольцевой узел из двух петель.

Код 2:+1-1 или 2:-1+1.

Узел предназначен для лигирования глубоко расположенных сосудов, а также для перевязки сосудов en massae. При сопоставлении тканей с натяжением первая петля с двумя кольцами более надежна, чем обычная однокольцевая петля, причем при завязывании второй петли узла первая петля не развязывается. Такой узел позволяет плотно сопоставить ткани, что может быть необходимо в некоторых ситуациях.

Недостатками узла Баркова являются большой расход шовного материала и значительные затраты времени на формирование узла. В настоящее время этот узел используется очень ограниченно.

Скользящий узел из двух петель (см. рис. 4.4). Характеристика узла: простой скользящий узел из

двух петель.

Код +1 + 1, -1-1, +1-1. -1 + 1, +2-1, -2+1 или ТТЛ, =ТЧ и т. д. Если в двухпетельном узле обе петли асимметричны (затянуты в неправильном направлении), то формируется скользящий узел. В таком узле нити перекручиваются, и в итоге петли оказываются нанизанными на основную нить. Надежность скользящего узла из двух пе-

тель крайне низка, что делает его очень опасным 1Ш.

Рис. 4.12. Двойной женский узел.

58

УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

Скользящий узел — самый ненадёжный из всех узлов, применяемых хирургами, поэтому его нельзя использовать во время операции ни при каких условиях.

Повёрнутый узел из двух петель (см. рис14.5).

Код+1^1, -1 + 1, -1Н1; +1+1 или +1-1, -1 + 1, -IHf; +1TT.

Если первая петля затянута правильно, а вторая — с перекрутом (асимметрично), то формируется повёрнутый узел. Он не столь ненадежен, как скользящий, однако всё равно опасен, и в хирургии применяться не должен из-за возможности самопроизвольного развязывания.

Смещённый узел из двух петель (см._рис. 4.6).

Код +1-1, ^1+1, Н.-1; +1+1 или +1-1, -1+1, =Т-1; ТТ+1.

Этот узел образуется в том случае, когда первая петля в узле асимметричная (затянута в неправильном направлении), а вторая — симметричная. В послеоперационном периоде под действием силы натяжения тканей смещенный узел самопроизвольно ротируется, что приводит к некоторому распусканию петли шва и, следовательно, к ухудшению фиксации тканей. Смещенный узел может также трансформироваться в скользящий с последующим быстрым развязыванием.

УЗЛЫ ИЗ ТРЕХ ПЕТЕЛЬ

Двойной женский узел (рис. 4.12).

Характеристика узла: простой перекрещенный узел из трех петель. Код-1-1-1 или +1+1+1.

Двойной женский узел применяется очень часто, он более надежен, чем обычный женский узел. Однако при завязывании двойного женского узла необходимо дважды заново перехватывать нити, что существенно замедляет работу хирурга.

Кожные швы (стежки), завязанные двойным женским узлом, со временем слегка распускаются при возникновении отека сшитых тканей. В связи с этим, существует мнение, что поскольку в послеоперационном периоде всегда возникает отёк тканей вокруг раны, подобное «распускание» стежков двойного женского узла предотвращает их «врезание» в кожу, что в итоге якобы обеспечивает лучший косметический эффект. Однако, с нашей точки зрения, косметический результат операции зависит в большей мере не от вида узла, а от степени затягивания стежков при сшивании кожи. И уповать на возможность «подраспускания» стежка при слишком сильном его затягивании неразумно — всё равно перезатянутые швы способствуют образова-

ГЛАВА 4. Виды узлов

нию пролежня на коже под нитью, и в результате оставляют на коже грубые поперечные полосы.

В экспериментальных исследованиях выявлена достаточно высокая надежность двойного женского узла при формировании его на плетеных и крученых нитях. Двойной женский узел, сформирован4- ный на капроновой мононити, развязывался при сравнительно .небольших нагрузках, поэтому применять его для закрепления швов из мононитей нельзя. Не стоит применять этот узел и при использовании нитей с покрытием из-за опасности его развязывания.

На наш взгляд, хирургам следует отказаться от использования двойного женского узла, заменив его двойным морским, который, во-первых, быстрее формируется, а во вторых, имеет более высокую прочность и надежность.

Двойной морской узел (рис. 4.13). Характеристика узла: простой параллельный узел

из трех петель.

Код +1-1+1 или -1+1-1.

Надежный, легко формируемый узел. Хорошо удерживается на плетеных и крученых нитях, однако недостаточно надежен при использовании нитей с покрытием и мононитей, на которых требуется формировать одну-две дополнительные петли для увеличения надежности узла.

В настоящее время этот узел является основным и наиболее часто используемым в хирургии узлом т-1Ш. В нем сочетаются быстрота выполнения с надежностью удержания узла на нити.

Простой смешанный узел из трех петель (рис. 4.14). Код 1:-1-1+1, 1:+1+1-1, 1:-1+1+1, 1Н-1-1-1. Возможны два варианта строения смешанного узла из трех петель: сначала завязывают морской узел, а затем добавляют третью петлю без чередования со второй, или вначале завязывают женский узел, а в последующем «добавляют» третью петлю, завязывая

ее с чередованием правой и левой петель.

По надежности и удобству выполнения этот узел занимает промежуточное положение между двойным женским и двойным морским узлами. Для него, так же как и для всех смешанных узлов, справедливо правило — чем больше петель в узле завязано с чередованием правой и левой петель, тем удобнее и надежнее получается узел, и наоборот.

59

Рис. 4.13. Двойной морской узел.

Рис. 4.14. Простой смешанный узел из трех петель.

а — женский узел + морской узел; б — морской узел + женский узел.

Рис. 4.15. Хирургический узел с третьей страховочной петлей.

а — хирургический узел + морской узел; б — хирургический узел + женский узел.

60

УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

Применение смешанного узла особенно оправданно при перевязке, мелкого сосуда в глубине раны, когда необходимо и очень важно избежать распускания первой петли при формировании второй. Создание для этого петли с двойным переплетением нерационально — сосуд будет передавлен не полностью. Придержать первую петлю зажимом тоже нельзя — она находится глубоко в ране, и сделать это просто неудобно, натягивать нити опасно — можно повредить сосуд. В такой ситуации целесообразно применение смешанного узла, в котором первые две петли за'вязаны без чередования (образуют женский узел), а третья — с чередованием (по отношению к предыдущей петле).

Хотя первые две петли в женском узле способны перемещаться (скользить) по нити, однако после завершения формирования второй петли хирург может дотянуть узел (и в этом — достоинство женского узла), что позволяет полностью перекрыть просвет сосуда, а затем закрепить получившуюся «конструкцию» третьей петлей. Сформированный таким образом узел фактически состоит из двух узлов, причём вторая петля первого (женского) узла является одновременно первой петлей второго (морского) узла. При формировании смешанного узла хирургу приходится один раз перехватывать нити, что несколько замедляет работу. Учитывая, что надежность смешанного узла меньше, чем параллельного, применять смешанный узел можно только в описанной выше ситуации, когда на узел не действует значительная сила. В остальных случаях лучше применять другие, более надежные узлы.

Хирургический узел с третьей страховочной петлей (рис. 4.15). Характеристика узла: сложный параллельный неравномерный узел из

трех петель с двойным переплетением нитей первой петли. Код +2-1+1 или-2+1-1.

Очень удобный и надежный узел. Хорошо удерживается на всех видах шовных материалов, легко формируется, не требует большого расхода шовного материала. Является прекрасной альтернативой хирургическому узлу. При формировании этого узла необходимо следить за тем, чтобы третью петлю завязывать с соблюдением чередования правой и левой петель. Если же третья петля сформирована без чередования петель, то приходится либо перехватывать нити перед ее формированием, либо перекрещивать руки при ее затягивании, в противном случае будет сформирована асимметричная («скользящая») петля, которая не повысит надежности хирургического узла.

Узел - sandra17 — ЖЖ

Я это сделала, теперь , как сказал железный дровосек, я настоящая сука. теперь только не хватет чтоб на мою течку сбегались кобели . Я приняла его узел и кончила от секса с ним .по порядку. я сперва не поняла после первых двух раз отчего тут можно кончить, да он трахает но тока минуту не больше, потом он кончает и на этом все заканчиваеться. Если честно, то я разочаровалась , потому что не хочу кончать от того что сама себя там глажу и все такое, я затеяла все это чтоб кончить от секса , а получилось что фигня все. а на форуме сказали что кончают от узла, но я боялась , а тут сегодня решилась, как раз мы не учились и дома никого не было. я как обычно разделась легла и раслабилась, а он сразу  начал лизать , он уже знает , у него рефлекс наверно что когда я лежу просто раздвинув ноги то надо лизать , а когда я их поднимаю то надо трахать .он и залез и я сразу направила его в киску , а то он может прмахнуться тогда больно от ударов. ну все было как тогда, тока я не отодвигала его а наоборот руками придвигала ну как бы вместе с ним двигала ими так чтоб чуствовать что он прижимается ко мне весь и тогда я начала чуствовать как надувается узел. я сперва не поняла тока почуствовала что там становится тесно что ли и начинает давить снутри , а потом он остановился и стоит прямо вплотную ко мне , а там внутри как пробка надулась , было даже больно немного и непрятно как он давит на все я даже на живот надавила чтоб ее сдуть , дура такая, а потом я почуствовал как он пульсирует и в меня идет сперма ,а я его за попу прижимаю к себе как говорили а он там как толкает снутри и тут пошло тепло от головы в живот , стало скулы сводить и даже слюна выделяттся вроде а потом как волны , и судороги и потом как порвалось что то и я кончила. это было совсем не так как я кончала раньше, там я руками себя ласкала а тут руки были свободны, я его отпустила и просто раскинулась и отдалась вся.  по моему я даже отключилась не помню как у него узел спал. а потом я почуствовал как там щиплет и жжет немного. он потом вынул член а с киски потекло а идти мыться не было сил. а он когда вынул стал там лизать а мне уже было непрятно и я его оттолкнула и легла на бок, ноги поджала. и почему то кушать захотелось . Вот так

Robin Knotted (Female) от 2GoodSharks на DeviantArt

---> Мужской вариант <---

Думаю, мы все знали, что одно из них было неизбежным, когда я начал анимировать. Но только потому, что мне нравится делать все возможное, я сделаю доступными оба пола этого персонажа, только на этот раз. Скорее всего, я больше не буду это делать в одной анимации, так как это было чрезвычайно утомительно, но поскольку не так много аватаров дуэльного пола и одинаковой одежды, из которых можно было бы выбирать, я сомневаюсь, что когда-нибудь у меня появится к.

Этот проект в основном вернул мне живую уверенность после того, как тот ужасный проект Lucina разрушил его. Я действительно доволен тем, как получилась эта пара анимаций, и я также нарисовал их за очень короткое время, а это значит, что я могу правильно делать их на работе, если начну в выходные. Конечно, мне приходилось затенять каждую анимацию независимо (за вычетом фона), поэтому между обоими полами будут некоторые несоответствия в затенении, но, учитывая, что большинству моих посетителей понравится только один пол, я не думаю, что это проблема .

Самой большой проблемой, с которой я столкнулся при закрашивании, были волосы у Робина-мужчины. Он был повторно использован из предыдущей модели, и хотя я удалил большинство линий деталей, мне все же следовало упростить волосы, чтобы их было легче затенять, чтобы они выглядели немного менее нервными. У девушки Робин, с другой стороны, была новая модель лица и волос, разработанная для этого проекта, поскольку я посчитал старую устаревшей и выбросил ее. Поэтому, естественно, я воспользовалась возможностью, чтобы ее волосы были очень простыми и легко растушевывались.Мне просто нужно будет помнить об этом в следующий раз, когда я буду создавать прически любого анимированного персонажа. Еще одна проблема, с которой я часто сталкиваюсь с этой позой, заключается в том, что вы не можете увидеть связки на их лодыжках и запястьях под этим углом, за исключением небольшой части правой лодыжки Робина, поскольку его волосы не слишком сильно блокируют их. Так что я нарисовал сдержанность, которую они носили бы, вешая на крючке на заднем плане, просто чтобы подтвердить, что оба Робина действительно связаны и не могут раскрыться, когда захотят.

В целом, я надеюсь, что превращение одной из моих фирменных позиций бондажа в анимацию, надеюсь, заставит больше людей согреться к этому, хотя уже есть значительный рост интереса, который я все равно заметил, и это не было абсолютно необходимо . Но я очень рад, что сделал это, и я очень рад, что сделал оба пола одновременно, потому что это не та поза, которую я хочу очень часто анимировать из-за сложности затенения ног и попытки понять, как кто-то исказил как это может все еще двигаться.Но мой интерес и уверенность в анимации вернулись впервые с тех пор, как я начал свою новую работу, и, возможно, на это еще есть надежда.

.

Peachtan Комплект бикини с цветочным принтом 2020 Купальник с оборками женский Узел купальники женщины Кольцо купальщицы купальный костюм Экстремальное бикини новинка | |

13973507195_1677619889 13973486968_1677619889 13888629305_1677619889 13973480757_1677619889 13973522046_1677619889 13973513357_1677619889 13973483818_1677619889 13973513927_1677619889 13973570046_1677619889 13925260503_1677619889 13925251948_1677619889 9701318023_939812669

¡1 Los vestidos están hechos de rayón con buen estiramiento y calidad!


2) Nuestros productos son iguales a las fotos, but un poco differentes de color en Diferentes monitores de ordenador es normal

¿3 Los rangos de medición en la tabla de sizes hijo para el cuerpo? ¿Debido a que los productos se estiran bien por Favor mida su cuerpo primero? ¿Mira las medidas más grandes de tu cuerpo para elegir el tamaño righto en la tabla de sizes del cuerpo?

¿4, Ofrecemos servicio de envío directo? ¿Нет hay ninguna información de nuestra tienda en los paquetes? ¡Aunque el método de envío se llama "envío Estándar Aliexpress" al que le gusta un agent de envío! ¿No hay ninguna información de "Aliexpress" en los paquetes más pequeños? ¿Por Favor no se preocupe por eso?

5, Si desea un envío rápido de DHL или EMS.Por Favor contáctenos para ajustar el Precio Para que pague lapensación de losgastos de envío adicionales

HTB1tlLuR9zqK1RjSZPcq6zTepXae HTB1dHlqXfc3T1VjSZPfq6AWHXXaK HTB1P0T6R3HqK1RjSZFgq6y7JXXaa HTB16yZsR4naK1RjSZFBq6AW7VXaJ

.

Осенний Свитер Свободный Пуловер Женский Верх Женский Узел Веревки Твердые Повседневные Свитера Для Женщин Осень Зима Пуловер Свитер Femme | |

Размер RU Плечо Бюст Талия Рукав Длина
См / см 42 23,5 106 100 39 60
л / см 46 25.5 111 106 41 62
XL / см 48 26 114 108 42 63

ПРИМЕЧАНИЕ:
1. Пожалуйста, строго следуйте таблице размеров, чтобы выбрать размер. Не выбирайте напрямую в соответствии со своими привычками.
2. Размер может отличаться на 2-3 см из-за ручного измерения. Обратите внимание, когда вы измеряете.
3. Пожалуйста, поймите, что разные компьютеры отображают разницу в цветах.



ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ:
1.Если вы удовлетворены нашими продуктами и услугами, пожалуйста, оставьте положительный отзыв и 5 звезд.
2. Если вы не удовлетворены нашей продукцией, пожалуйста, свяжитесь с нами, прежде чем оставить отрицательный отзыв.
Мы гарантируем, что на 100% решим любую проблему для вас и сделаем вас удовлетворенным.
СЛУЖБА:
1. Мы заботимся о наших уважаемых клиентах и ​​всегда будем стараться помочь вам, надеемся наладить с вами долгий бизнес.
2. Пожалуйста, свяжитесь с нами по TRADEMANGGER перед тем, как оставить отрицательный отзыв или открыть спор на сайте.
Пожалуйста, дайте нам возможность разрешить любую проблему.

VODIU возник в США в 1989 году.
Это набор моды, элегантности, качества в одном из брендов.
Мы делаем ставку на стиль и качество продукции,
так же, как наша декларация бренда - Fashion по лучшей цене .

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *